《妊娠生物化学》PPT课件.ppt

第十七章妊娠的生物化学检验,KEYPOINTS,Changesofbiochemistryongravidasduringgestationalperiod.Earlylaboratoryinvestigationofnormalandabnormalgestations.Healthyevaluationofgravidasandfetus.Laboratoryassessmentinbiochemistryofthespecialandcomplicateddiseasesofgestations.Correlatedmarkersofneonataldiseases.,MajorObjectives,了解妊娠期母体的代谢改变和内分泌改变；妊娠与相关疾病的生物化学检验。熟悉正常妊娠和异常妊娠；孕妇的健康评价；新生儿代谢特点。掌握正常和异常妊娠的生物化学检验；胎儿的健康评价；新生儿疾病筛查。重点母体血清及尿液hCG的检测；母体血清hPL的检测；羊水的检测。难点胎儿肺成熟度评价实验；新生儿筛查。,BriefContents,第一节妊娠的生物化学特征第二节正常及异常妊娠的生物化学检验第三节孕妇与胎儿的健康评价第四节妊娠与相关疾病的生物化学检验第五节新生儿代谢特点与新生儿筛查,第一节妊娠及其生物化学特征,妊娠属于正常生理现象。妊娠期间由于胎盘生长发育的需要，母体各系统发生了一系列适应性变化，妊娠期母体生殖系统尤其是子宫变化最大；其它如卵巢、输卵管、阴道、会阴也会不同程度的变化；乳房虽非生殖系统，妊娠期也有明显变化。母体各系统相应功能及代谢。,一、妊娠,了解胚胎和胎儿的生长发育、胎盘在妊娠中的作用、羊水的组成，有助于理解实验室检查在妊娠监护上的应用。,卵子从卵巢排出输卵管伞部的检拾作用输卵管收缩迅速送至壶腹部受精卵(孕卵)进入宫腔约34天的细胞反复分裂(卵裂)输卵管子宫端(桑椹胚)宫腔(继续分裂),体积增大(称为囊胚),（一）胚胎和胎儿的发育,（二）胎盘（placenta）,是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛与底蜕膜构成。具有多种功能。,1.胎盘的功能：胎盘具有物质交换、代谢、分泌激素、防御以及合成功能，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。,2.胎盘激素:蛋白类激素：hCG、胎盘催乳素（placentallactogen,PL）等。甾体类激素（steroidshormone）：孕酮、雌酮（E1）、雌二醇（E2）和雌三醇（E3）等。,（1）蛋白类激素绒毛膜促性腺激素（hCG）：糖蛋白:、亚基以1112个S-S-互联而成。亚基92个氨基酸残基,亚基145个氨基酸残基，糖为半乳糖、甘露糖及岩藻糖。产生部位：合体滋养层细胞,分泌动态：自末次月经第一天算起约40天hCG迅速增加，孕810周达高峰，12周后迅速下降，直至分娩末期一直保持低水平；约产后56天转阴性。生物活性：维持黄体继续发育，黄体肿大，甾体激素分泌增加，有利于妊娠的继续。,人类胎盘催乳素（HPL）：多肽类激素，含190个氨基酸残基产生部位：合体滋养层细胞分泌动态：受孕后3周即可在绒毛内测出，孕58周用放免法在母血内测出hPL，随妊娠进展hPL持续增加至妊娠末期母血中hPL浓度与胎盘大小成正比。,生物活性:促进乳腺发育，为产后泌乳作准备；参与脂肪代谢：通过脂解作用使游离脂肪酸增加，同时抑制糖的利用和糖异生从而节约了葡萄糖hPL促进胰岛素生成使母血胰岛素增加而有利于蛋白质合成，保证了葡萄糖、游离脂肪酸、氨基酸源源不断地输送给胎儿，有利于胎儿生长。,PL测定的临床意义：诊断滋养层细胞疾病，葡萄胎患者血中PL值较正常妊娠低，但hCG值反而增高，所以hCG/PL比值比正常妊娠高100倍。早孕时如连续测定PL，可预测先兆流产，此时PL值偏低或呈下降趋势。妊娠35周后孕妇血浆中PL低于4.0g/ml提示有先兆子痫、胎盘功能不良或胎儿宫内窒息。,（2）胎盘分泌的甾体激素:主要有雌激素及孕激素,雌激素:雌酮（E1）、雌二醇（E2）、雌三醇（E3）孕妇尿中雌激素总量中约有90是E3。产生部位：与非孕期不同，妊娠期雌激素是由母、儿双方即胎儿胎盘复合体所产生。,胎儿肾上腺分泌大量脱氢表雄酮硫酸酯(DHEAS)胎儿肝脏内经16-羟化酶A作用16-羟脱氢表雄酮硫酸酯至胎盘合体细胞内经硫酸酯酶作用去硫酸根16-羟雄烯二酮芳香化酶芳香化E3从母体尿中排出。,E3是由胎儿肾上腺、肝脏、胎盘相互作用合成的。从母体血、尿、羊水测定E3含量可了解胎儿在宫内情况。E3在胎儿肝内经15-羟化酶作用最终生成雌四醇。生物活性：在妊娠期包括生殖系统在内的各个系统变化都与雌激素的作用有关。,孕激素：主要有孕酮及其代谢产物孕烷二醇产生部位：产生孕酮的主要前身物质约有90来源于母体血浆中的胆固醇，也可从母体供应的孕烯醇酮产生。孕酮在胎盘的转换部位是绒毛的合体细胞，从妊娠8周以后孕酮的产生主要来自胎盘。生物活性：与雌激素共同参与妊娠期母体各系统的变化。,羊水的来源：早期：由母体血清通过胎膜进入羊膜腔的透析液中期：胎儿尿可能为羊水重要来源羊水量:随妊娠时间而不同妊娠12周50ml20周400ml3638周10001500ml足月800ml,（三）羊水（amnioticfluid）：充满于羊膜内的液体。,羊水功能：保护胎儿、保护母体羊水检查：了解胎儿性别、胎儿成熟度、诊断某些遗传性疾病羊水检查在临床应用越来越多,二、妊娠期的母体代谢改变,妊娠期母体主要代谢改变是血容量、血液成分及生物化学改变，肾脏功能也发生相应改变。,(一)母体血液学的变化,1.血容量血容量增加,血液稀释2.血液成分红细胞生成增加,血红蛋白、红细胞计数和血细胞比积降低3.血沉加快（纤维蛋白原、球蛋白增加)4.血栓栓塞危险增加,（二）母体生物化学变化,蛋白质、脂肪、葡萄糖、电解质、维生素等需要量增加（VitA、VitD、VitC增加）,1.碳水化合物妊娠期胰岛功能旺盛孕妇对胰岛素的需要量增加与人类胎盘生乳素及皮质醇等激素作用有关。胎盘产生的蛋白溶解酶胰岛素酶，具有降解胰岛素使它失去活性的作用。因此妊娠期需要胰岛产生更多的胰岛素来保持母体血糖的恒定。,妊娠期孕妇血糖变化特点孕妇空腹血糖浓度的基线值降低孕妇餐后血糖呈持续性增高,妊娠期血脂全部增加，血脂随孕期逐渐升高，分娩前达到10g/L。-LP较-LP增加的多，使两者比例由非孕的2：1增高至5：1。在30周前，孕妇还有脂肪蓄积为妊娠晚期，分娩及产褥期供应必要的能量作贮备。脂解作用增加，游离脂肪酸增加保证胎儿能量需要。,2.脂类代谢,3.蛋白质代谢,蛋白质合成分解氮正平衡血浆球蛋白浓度轻度增加CBG、TBG和SHBG明显增加IgG轻度下降、IgD增高、IgA、IgM水平基本不变。,4.水和矿物质代谢,妊娠期机体水分增加；需要大量钙、磷、铁；妊娠晚期应补充维生素D、钙及铁剂。,（三）母体肾功能的变化,肾小球滤过率（GFR）增加；尿素及肌酐浓度将轻度增加；血清尿酸浓度水平高于非妊娠期；孕妇肾糖阈降低可导致糖尿。,三、妊娠期的母体内分泌改变,妊娠期肾上腺肥大，束状带增宽，肾上腺皮质的两个主要激素：皮质醇，醛固酮均增加。,（一）孕酮,（二）肾上腺皮质激素,妊娠早期，人类绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）刺激黄体产生孕酮，中晚期，主要由胎盘产生足够孕酮。,（三）甲状旁腺素（PTH）,妊娠早期孕妇血浆PTH水平降低，妊娠中晚期逐渐升高。,（四）甲状腺激素（thyroidhormone）,妊娠期TT4和TT3浓度升高，而妊娠中、晚期FT4浓度轻微降低。,第二节正常及异常妊娠的生物化学检验,一、妊娠的早期生物化学检验妊娠早期，通过测定孕妇血液、尿液中的hCG，可作出妊娠的诊断。,血清、尿液绒毛膜促性腺激素(hCG)的测定早孕诊断,确定妊娠最重要的标志是定量血液或尿hCG。当尿hCG含量超过停经后第一周的含量时，即可诊断妊娠。而且血清妊娠定量实验可更早地预测早期妊娠。目前已有多种hCG测定方法：HAI、LAI、RIA、ELISA、GICA、CIA、FIA等。GICA由于具有快速、敏感和操作简便的特点成为目前应用最广泛的方法。,二、异常妊娠怀孕期间有许多异常现象可能发生，导致异常妊娠。在此主要介绍异位妊娠（ectopicpregnancy）和妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease,GTD）。,（一）异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠（tubalpregnancy）卵巢妊娠（ovarianpregnancy）腹腔妊娠（abdominalpregnancy）阔韧带妊娠（broadligamentpregnancy）宫颈妊娠（cervicalpregnancy）,(二)妊娠滋养细胞疾病,GTD是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，一般分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）等。,1、葡萄胎：由于滋养层细胞增生和绒毛间质水肿，使绒毛变成大小不等的小泡，相互间有细带相连，如成串的葡萄状。病变的绒毛失去吸收营养的功能，致使胚胎早期死亡，经自溶而被吸收。临床表现：停经及阴道出血，子宫异常增大，妊娠中毒症的症状等。尿妊娠试验：12周，尿稀释试验1：512阳性以上12周后在1：256阳性以上诊断价值,2、恶性葡萄胎：葡萄胎的小泡样组织已超过子宫腔范围，侵入子宫肌层深部或在其它部位发生转移者称之。5%20%由葡萄胎恶变成诊断：葡萄胎排空后2个月尿妊娠试验仍持续阳性或一度阴性后有转阳性者，诊断性刮宫。,3、绒癌：绝大多数绒癌的发生与妊娠有关，40%50%继发于葡萄胎后，30%继发于流产后，20%30%继发于足月产之后。,三、异常妊娠的生物化学检验胎盘分泌和产生的激素在数量和活性等方面发生较大改变时，可使孕妇体内各系统发生一系列病理变化。通过这些激素的测定，可以了解妊娠期母体变化，有助于作好孕期疾病的早期诊断和治疗。,（一）母体血清及尿液hCG检测,（二）母体血清hPL检测,第三节孕妇与胎儿的健康评价,一、孕妇的健康评价,相关的实验室检测：红细胞比积、ABO血型、Rh血型、红细胞抗体筛查、尿液分析、风疹病毒效价、脱落细胞涂片、快速血浆反应素实验、淋球菌培养以及乙肝表面抗原检查等。对高危人群应作肝炎病毒、HIV及禁忌药物的筛查。,二、胎儿的健康评价,临床上常常通过检测胎儿肺成熟度来了解胎儿成熟情况。胎儿先天性缺陷常用筛查指标：母体血清AFP、hCG、游离E3检测及羊水中AFP测定，卵磷脂鞘磷脂比值测定，睾酮测定等。,（一）胎儿肺成熟度评价试验,检测胎儿肺表面活性物质的方法主要有六种：1.卵磷脂鞘磷脂比值（LS）2.羊水双饱和磷脂酰胆碱（DSPC）测定3.磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol，PG)测定4.泡沫稳定性实验（foamstabilityindex，FSI）5.荧光偏振(fluorescencepolarizationassay，FPA)6.薄层小体计数（lamellarbodiescounts）,（二）胎儿先天性缺陷常用筛查指标,1、常见胎儿先天性缺陷,（1）神经管缺陷神经管缺陷发生于胚胎发生期。测定母体AFP水平，可检出约90%的开放性神经管缺陷。,（2）Down综合征这种综合征是最常见的染色体的严重病变，是由于21号染色体长臂1区到3区（q22.1q22.3）的额外复制所致，,（3）18三体综合征这种染色体病的病因是减数分裂时染色体不分裂，造成胎儿18号染色体额外复制。,2、胎儿先天性缺陷常用筛查指标,（1）母体血清AFP、hCG、游离E3检测AFP、hCG、游离E3是胎儿先天缺陷母体血清筛查最重要的三个指标。常以hCG为基础，组合二联试验（AFP和hCG）或三联试验（AFP、hCG和游离E3）。,（2）羊水的检测,AFP测定AFP对诊断胎儿开放性神经管缺陷（neuraltubedefects,NTDs）有重要价值，NTDs胎儿的羊水AFP值可比正常高330倍。,卵磷脂鞘磷脂（L/S）比值测定胎儿肺泡表面的脂类活性物质主要为L与S，系维持肺稳定性的重要物质，两者均可进入羊水内。,LS比值与胎肺成熟度的关系,羊水肌酐的测定羊水中的肌酐来自胎尿，因而它的含量能反映胎肾发育成熟度。,睾丸酮的测定羊水睾丸酮浓度可预测胎儿性别。,胰岛素样生长因子（insuline-likegrowthfactors,IGFs）的测定IGFs主要有两种，即IGF-和IGF-。羊水中的IGF-、IGF-可能在调节胎盘和胎儿生长发育中起着重要作用,胎儿和新生儿大小与IGF-浓度良好相关,羊水中IGF-、IGF-水平降低可能是导致FGR的重要原因之一。羊水标本抗凝后可采用放射免疫法（RIA）测定羊水上清液中IGFs浓度。,第四节妊娠与相关疾病的生物化学检验,（一）妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病分为轻、中、重三型，重型妊娠期高血压疾病又包括先兆子痫和子痫。先兆子痫的特征是在妊娠20周后血压160/110mmHg、+蛋白尿伴水肿，在先兆子痫的基础上有抽搐及昏迷即为子痫。,2.生物化学检验（1）血液学检查：低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压病的基础。（2）尿液检查：妊娠期高血压疾病患者出现不同程度的蛋白尿，尿蛋白300mg/24h，其含量随病情而异。（3）其他：ALT、AST升高，清蛋白缺乏的低蛋白血症，A/G比值倒置，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。,以溶血、肝脏酶谱升高、血小板减少为临床特征。5%病人发生黄疸，LDH浓度急剧升高，AST和ALT达正常上限的210倍。,（三）妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP),ICP是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。,（二）HELLP综合症,1.生物化学检验（1）血清胆汁酸测定血清胆汁酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据，测定母血胆汁酸是早期诊断ICP最敏感的方法，对判断病情严重程度和即使监护、处理均有参考价值。（2）肝功能测定,二、妊娠合并内科疾病妊娠期孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）。妊娠期可出现许多独特的肝功能紊乱，尤其以急性肝炎常见。急性肾盂肾炎与慢性肾炎也较常见。,1.发病机制及对妊娠的影响（1）发病机制（2）对妊娠的影响,2.生物化学检验,（1）血糖测定（2）OGTT,（二）急性病毒性肝炎,病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因，其中乙型肝炎病毒感染最常见。在妊娠这一特殊的生理时期，肝炎不仅使病情复杂化，也对胎儿产生一定的影响。生物化学检验1血清学检查2肝功能检测,（三）肾脏疾病妊娠能使已有的慢性肾炎加重，妊娠后患急性肾盂肾炎的危险性增加。,1.急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系统合并症，多发生于妊娠晚期及产褥早期。实验室检测血白细胞增高，尿沉渣见成堆的脓细胞。尿培养细菌阳性，多为大肠杆菌。急性期肾功能多无改变。,2.慢性肾炎,一旦血压超过160/110mmHg，血肌酐265.2mol/L，积极治疗仍不能控制时，应终止妊娠；血压在150/100mmHg以下，血肌酐132.6mol/L可以继续妊娠，但应对母儿进行全面监护。每月测定肾功能，定期检查血红蛋白及血清清蛋白，纠正贫血及低蛋白血症。密切监测胎盘功能、胎儿生长发育情况及胎儿成熟度。,第五节新生儿代谢特点与新生儿筛查,新生儿在代谢的某些方面与成人有较大差异，若参与代谢的某些酶蛋白发生基因突变，破坏了正常代谢功能，可导致全身代谢紊乱，出现临床症状。一、新生儿代谢特点新生儿在胆红素、蛋白质、脂肪及体液等代谢方面有其独特之处，这些也是很多新生儿疾病发生的生理基础。,（一）胆红素代谢的特点1.胆红素产生增多2.胆红素与清蛋白联结运送的能力不足3.肝细胞摄取未结合胆红素的能力差4.肝脏系统发育不成熟5.肠肝循环增加,（二）对蛋白质、脂肪、糖的消化特点,（三）体液电解质代谢特点1.初生婴儿体液需要量与其体重和日龄有关。2.新生儿对钠的耐受限度较窄，高钠饮食可使细胞外液容量增加，发生钠潴留和水肿。3.新生儿出生后10天内血钾水平较高，一般不需要补充。4.新生儿肾脏虽然能有效维持酸碱平衡，有一定酸化尿的能力，但其碳酸氢盐的肾阈值低，肾脏处理酸负荷能力不足，故易发生代谢性酸中毒。,二、新生儿筛查,新生儿筛查(neonatalscreening)是指医疗保健机构在新生儿群体中，用快速、简便、敏感的检验方法，对一些危及儿童生命、危害儿童生长发育，导致儿童智能障碍的一些先天性疾病、遗传性疾病进行群体筛检，从而使患儿在临床上未出现疾病表现，而其体内生化、激素水平已有明显变化时就作出早期诊断，结合有效治疗，避免患儿重要脏器出现不可逆性的损害，保障儿童正常的体格发育和智能发育的系统服务。,（一）先天性甲状腺功能减退症,先天性甲状腺功能减退症（congenitalhypo-thyroidism,CH），简称“先天性甲减”，是由于胚胎期和出生前后，甲状腺轴的发生、发育和功能代谢异常，引起出生后甲状腺功能减退，从而导致脑和体格发育严重损害，主要临床特点是生长发育落后、智力低下和基础代谢率降低。,CH的生物化学检验,2.CK-MM同工酶显著升高，血糖减低，血浆胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白多升高，基础代谢降低。,1.血浆T4、T3或游离T4、T3和TSH：,各种类型CH的T4、TSH变化特点,（二）苯丙酮尿症,苯丙酮尿症（phenylketonuria,PKU）是一种较常见的常染色体隐性遗传病，主要由苯丙氨酸羟化酶（phenylalaninehydroxylase,PHA）基因突变引起PHA活性降低或丧失，从而引起苯丙氨酸(phen