高血压急症合理用药

1,高血压急症静脉用降压药物的合理选择,2,内容提要,基本概念和认识转化常见静脉用降压药物浏览不同疾病状态的治疗选择,3,JNC VII 对高血压急症的重新定义和对高血压急症的新认识,1。JNC VII： 美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国治疗委员会第七次报告,4,高血压危象（Hypertensive crises） 高血压急症（Hypertensive emergency） 高血压亚急症（Hypertensive urgency）,1。JNC VII 2. 胡大一，高血压急症新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期,5,高血压急症定义更加简明化,高血压急症的新认识,高血压急症是指血压明显升高（180/120mmHg）同时合并伴靶器官损害，需要住院和静脉药物治疗，立即降低血压，以阻止或减少靶器官损害。 靶器官损害：高血压脑病、急性冠脉综合征、急性左心衰伴肺水肿、中风、急性肾功能衰竭、子痫、主动脉夹层,1。JNC VII 2. 胡大一，高血压急症新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期,6,高血压急症定义更加简明化,高血压急症的新认识,高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平。高血压急症也可见于并不太显著的血压升高，例如，急性肾小球肾炎患者。,1。JNC VII 2. 胡大一，高血压急症新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期,7,高血压急症定义更加简明化,高血压急症的新认识,急进型高血压，恶性高血压不再延用,1。JNC VII 2. 胡大一，高血压急症新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期,8,高血压亚急症定义,高血压急症的新认识,血压明显升高， 但不伴有靶器官损害,1。JNC VII 2. 胡大一，高血压急症新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期,9,“三率低”是急症发病的关键,高血压急症的新认识,1。JNC VII 2. 胡大一，高血压急症新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期,知晓率 治疗率 控制率 高血压急症 发病率美国 70% 59% 34% 1-2 % （占高血压患者）中国 30% 24% 6% 5%,10,高血压急症降压目标,高血压急症的新认识,几分钟 - 1小时 MBP = 25% 2-6小时 160/100-110mmHg24-48小时 正常血压除动脉夹层：30将血压降至正常 SBP 100mmHg,1。JNC VII,11,理解自动调节阈，正确把握高血压急症的降压幅度,慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调脑血流自动调节阈下限上限正常人 MBP60 mmHg120 mmHg慢性高血压患者的MBP100-120mmHg150-160mmHg灌注低于下限-低灌注高于上限-高灌注,高血压急症的新认识,胡大一，高血压急症新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期,高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异,12,降压的紧急度,高血压急症的新认识,胡大一，高血压急症新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期,13,高血压急症的治疗原则,高血压急症的最佳治疗是既能使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害；又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。,14,JNC VII , 脑卒中等国内外指南及近期review 文献对高血压急症药物选择的指导意见,15,16,17,18,指南推荐的静脉降压药硝普钠乌拉地尔Fenoldopam硝酸甘油依那普利Hydralazine尼卡地平拉贝洛尔艾斯洛尔Propranolol酚妥拉明可乐定,急诊临床可获得的常用静脉降压药硝普钠乌拉地尔硝酸甘油尼卡地平酚妥拉明,19,乌拉地尔肾上腺素能受体拮抗剂,作用机制： 选择性阻滞外周血管1受体和兴奋中枢5-HT1A受体，同时扩张阻力 血管和降低反射性交感活性，即扩张血管同时周围交感张力下降优势： 1. 中枢和外周双重作用机制，降压同时不增加心率 2. 起效迅速3-5 min ，可静脉滴注及静推 3. 降压同时不影响颅内压，不影响肾血流，改善心功能 4. 没有严重不良反应。偶见头晕、恶心应用范围：大多数高血压。可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人,20,硝普钠血管扩张剂作用机制：硝普钠中的亚硝基是它的扩血管基团，可分解为NO引起血 管扩张。由于NO极不稳定，停止滴注12min血压即回升优势 1. 起效很快，作用时间短 2. 降压作用强 3. 降压反应率高95-100%（3） 应用范围：大部分高血压患者,1。 Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 2。 William J., et al. Management of Hypertensive Crises. Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492 3。Michael M. Hirschl. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs 50(6): 991-1000,1995,21,硝普钠缺点及临床应用限制（1-3）,1。Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 。2。 Joseph Varon, ect. Clinical review The management of hypertensive crises. Critical Care 2003,7: 374-384。 3。Andrew R., ect. Current Diagnosis and Management of Hypertensive Emergency. Seminars in Dialysis- Vol 19, No 6 (Nov.-Dec) 2006 pp.502-512,硝普钠有潜在严重毒性，建议用于临床特别需要以及肝肾功能正常的患者（1-3）,22,异山梨醇酯或硝酸甘油 血管扩张剂作用机制 主要扩张静脉，大剂量扩张动脉优势 扩张冠脉作用明显缺点 1. 头痛，心动过速和低血压是首要付作用 2. 颅内压高、青光眼禁用 3. 血容量过低时谨防体位性低血压 4. 个体对剂量敏感性差别大应用范围：JNC VII仅推荐用于- 高血压合并心梗/心绞痛 冠脉综合征,由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC VII 未推荐用于其它高血压急症,JNC VII. Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 ，Andrew R., et al. Current Diagnosis and Management of Hypertensive Emergency. Seminars in Dialysis- Vol 19, No 6 (Nov.-Dec) 2006 pp.502-512,23,尼卡地平双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）作用机制 通过抑制血管平滑肌收缩，扩张外周血管、冠状动脉、肾小动 脉及脑动脉。优势：1. 降压作用快速、明显 2. 对冠脉的扩张比外周血管更强 3. 与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌及传导系统无抑制作用缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右 心功能不全并狭窄者禁用；极严重心功能低下者慎用，当出现颅内 高压或脑水肿时慎用应用范围：大多数高血压,24,各种类型高血压急症的推荐药物选择,25,高血压急症并发症的发生频率,脑梗塞24.5%; 脑病16.3%; 急性心衰/肺水肿36.8%;心梗/心绞痛12%;颅内或蛛网膜下腔出血4.5%;子痫4.5%主动脉夹层2%;,Jon D, ect. Management of hypertensive crises-the scientific basis for treatment decisions. Am J Hypertensions 2001;14:1154-1167,26,常见高血压急症合并的临床状况,脑血管事件：脑梗塞，脑病，脑出血心血管：急性心衰/肺水肿，心梗和心绞痛肾脏：急性肾功衰竭,27,高血压急症合并脑血管事件时降压药物的选择,28,高血压急症合并脑血管事件降压目标,1.EUSI 2003 2。William J., ect. Management of Hypertensive Crises. Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492。 3。 JNCVII,29,脑灌注颅内压脑灌注受脑灌注压影响应维持脑血流灌注相对稳定 脑灌注压 = 动脉压 - 颅内压(ICP) MAP 80mmHg 20-25 mmHg,高血压急症合并脑血管事件静脉降压药选择时需考虑的因素,Jon D. Blumenfeld and John H. Laragh. Management of Hypertensive Crises:The Scientific Basis for Treatment DecisionsAm J Hypertens 2001;14:11541167,30,脑卒中时颅内压升高,正常情况： 脑循环通过脑血管自我调节机制进行控制， 以维持脑灌注压的相对恒定 脑卒中： 1. 脑血流的自动调节机制受到损伤，脑血流量 直接受脑灌注压的影响，血压改变则脑血流量 （CBF）发生相应的变化 2.血压升高，脑血流增加,Spah F, Walsemann S. Potential benefical effects of urapidil in the primary and secondary prevention of strok 。 Blood Pressure 1995 4 (Suppl 3): 62-67.,31,一些常用降压药可升高颅内压,32,P0.06,Friedhelm, et al. Blood Pressure. 1995; 4( Suppl): 62-67,给药后3分钟,乌拉地尔与硝苯地平对颅内压力的影响,给药后10分钟,颅内压力的改变,33,尼卡地平不增加脑梗死患者梗死区域血流,16名脑梗患者随机对照研究中，尼卡地平治疗后梗死区域的血流没有增加，甚至有所下降，而对照组卡托普利和 a-受体拮抗剂可乐定（clonidine)的治疗使梗死区域的血流 明显增加,Jon D. Blumenfeld and John H. Laragh。 Management of Hypertensive Crises:The Scientific Basis for Treatment Decisions。Am J Hypertens 2001;14:11541167。 *Lisk D, Grotta J, Lamki L, Tran H, Taylor J, Molony D: Should hypertension be treated after acute stroke?: a randomized controlled trial using single photon emission computed tomography. Arch Neurol 1993;50:855862,钙拮抗剂对脑血流影响,34,1.EUSI 2003 2。William J., ect. Management of Hypertensive Crises. Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492。 3。 JNCVII,高血压急症合并脑血管事件降压药物选择,35,高血压急症合并心血管系统损害时降压药物选择,36,高血压急症合并心血管系统损害时降压目标,1.JNC VII 2。 Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 3。 William J., ect. Management of Hypertensive Crises. Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492,37, 不增加心肌耗氧量 抑制交感和RAS系统,急性心血管病静脉降压药选择原则,38,亚宁定减少心肌耗氧量,39,4ug/Kg.min的乌拉地尔对缺血性心脏病心力衰竭患者的血液动力学影响。,肺动脉压,心率,乌拉地尔不增加心率，降低肺动脉压,江柳春，内科急危重症杂志。1999，5（1）21-22,40,乌拉地尔增加心输出量（CO)良好的血流动力学效应,p0.01,4ug/Kg.min的乌拉地尔对心力衰竭患者的血液动力学影响,快速高效改善心功能：10min 心输出量3.4L/min 5.1L/min 心脏指数（CI）2.0 3.2L/min,刘梅林，中华心血管杂志，1997.25（5）359-361,41,硝酸甘油心衰中应用可能出现的不良影响,Michael M. Hirschl. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs 50(6): 991-1000, 1995,42,扩张冠状动脉不增加心肌耗氧量,高血压急症合并心梗静脉降压药选择时需考虑的因素,43,硝酸甘油适合用于心绞痛心梗患者的降压治疗,Nitroglycerin is an antianginal and antihypertensive agentthat, by directly interacting with nitrate receptors on vascularsmooth muscle, dilates peripheral capacitance andresistance vessels. By diminishing preload, nitroglycerin decreasesleft ventricular diastolic volume and pressure andmyocardial wall tension, thus reducing myocardial oxygenconsumption. Additionally, these changes favor redistributionof coronary blood flow to the subendocardium, whichis more vulnerable to ischemia. Nitroglycerin also may dilateboth epicardial coronary vessels with stenosis and theircollaterals, and increase blood supply to ischemic regions.,George A. Mansoor, MD, MRCP,* and William H. Frishman, MD. Comprehensive Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies.Heart Disease 2002;4:358371,44,JNC VII 推荐硝酸甘油用于急性心绞痛和心梗治疗，未将其推荐在其它高血压急症的应用,45,硝普钠对心梗患者有增加死亡率的可能,In a large randomized, placebo-controlled trial,74 nitroprussidewas shown to increase mortality when infused in theearly hours after acute myocardial infarction (mortalityat 13 weeks, 24.2% vs 12.7%).,Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962,46,不增加心脏射血频率-心率,动脉夹层静脉降压药选择时需考虑的因素,47,高血压急症合并心血管系统损害时降压药物的选择,1.JNC VII 2。 Paul E, ect. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007; 131:1949-1962 3。 William J., ect. Management of Hypertensive Crises. Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492,48,高血压急症合并肾功能不全时降压药物的选择,49,高血压急症合并肾功能不全时的降压目标,1。 William J., ect. Management of Hyperten