肝衰竭的规范化诊治高教授

,高志良,中山大学肝脏病医院副院长，中山大学传染病学教研室主任，中山大学附属第三医院感染性疾病科主任，博士生导师，国家级精品课程及国家级双语示范课程负责人，人民卫生出版社本科统编教材传染病学第八版副主编。现任中国医师协会感染科医师分会副会长，中华医学会感染病全国委员，广东省医学会感染病学分会主任委员，广东省医师协会感染科医师分会名誉主任委员，广东省传染病与寄生虫学会副主任委员，广东省病毒性肝炎医学研究中心主任。曾获包括国家“973”、重大专项、国家自然及省部级共20余项科研项目。在国内外核心期刊发表200余篇论文，在肝衰竭机制化及新疗法研究方面有许多创造性成果，曾获包括国家教委、广东省等科技进步奖5项，广东省“千、百、十工程”省级学术骨干培养对象，享受国务院批准的“政府特殊津贴”。,肝衰竭的诊治新进展,高志良教授中山大学附属第三医院,讨论内容,2005 2006 2009 2011 2012,AASLD 中国 APASL AASLD 中国,什么叫做肝衰竭？,肝衰竭（liver failure, LF），是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合症。,病 因,肝衰竭病因有明显的地域性,肝衰竭病因的地域性,讨论内容,中国分类,国际缺乏统一标准,acute hepatic insult manifesting as jaundice and coagulopathy, complicated within 4 weeks by ascites and/or encephalopathy in a patient with previously diagnosed or undiagnosed chronic liver disease. - APASL 2009,acute deterioration of pre-existing chronic liver disease, usually related to a precipitating event and associated with increased mortality at 3 months due to multi-system organ failure - EASL-AASLD 2011,慢加急性肝衰竭概念的对比,在慢性肝病的基础上出现急性肝功能失代偿 - 中国 2012,EASL-AASLD ACLF 示意图,临床诊断,肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。（1）急性肝衰竭 急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按度分类法划分）并有以下表现者：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）1.5（或PTA40），且排除其他原因；肝脏进行性缩小。,临床诊断,（2）亚急性肝衰竭 起病较急，226周出现以下表现者：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L；出现肝性脑病；出血倾向明显，INR1.5（或PTA40）并排除其他原因者。,临床诊断,（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭 在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L；出血倾向，INR1.5（或PTA40%），并排除其他原因者；肝脏进行性缩小；肝性脑病。（4）慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，表现为：血清总胆红素明显升高；白蛋白明显降低；出血倾向明显，INR1.5（或PTA40），并排除其他原因者；有腹水或其他门脉高压表现；肝性脑病。,肝衰竭病理,讨论内容,肝衰竭PIRO评估模式,预后评估,肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。 多因素预后评价模型：如皇家医学院医院（Kings College Hospital，KCH）标准、终末期肝病模型（MELD）、SOFA、Child评分CTP等， 单因素指标：总胆红素、凝血酶原时间、胆碱酯酶、血脂、血清钠、AST/PLT比值和血肌酐等对肝衰竭预后评估有一定价值，可作为临床参考。,中山三院慢加急性肝衰竭预后评分系统,生存率,无1分病例,100% (1/1),100% (4/4),100% (10/10),100% (28/28),100% (31/31),97% (31/32),100% (21/21),96% (23/24),85% (17/10),50% (5/10),35% (9/26),47% (7/15),30% (6/20),22% (6/28),0% (0/27),20% (4/20),无28分病例,无27分病例,100% (1/1),死亡率,100% (2/2),100% (3/3),100% (7/7),100% (8/8),100% (7/7),100% (17/17),100% (18/18),100% (19/19),80% (16/20),100% (27/27),78% (22/28),70% (14/20),53% (8/15),65% (17/26),50% (5/10),15% (3/20),4% (1/24),0% (0/21),3% (1/32),讨论内容,肝衰竭的治疗,1 早诊断、早评估、早治疗 2 病因治疗 3 整体评估、分层施治，防治并发症 4 支持治疗 5 人工肝和肝移植,自然病程,HBV感染相关重型肝炎自然病程、时相发生机制与治疗策略,28,综合治疗-支持治疗,（1）卧床休息（2）加强病情监护（3）推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食（保证每天0.51g/kg蛋白质摄入，根据病情），提供3540kcal/kg总热量，进食不足者，每日静脉补给足够液体和维生素；（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子；（5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁及低钾血症；（6）注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院感染发生。,病毒性肝炎 时机：对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在肝衰竭的早、中期开始抗病毒治疗，疗效相对较好；晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、肝脏再生能力严重受损，抗病毒治疗难以改善肝衰竭的结局。药物选择： 乙型肝炎：研究结果表明，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等均可降低HBVDNA水平，降低肝衰竭患者的病死率，可尽早酌情单独或联合使用核苷（酸）类药物如恩替卡韦、拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯、替诺福韦等。 甲型、戊型肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效。 疱疹病毒属引发急性肝衰竭患者，应使用阿昔洛韦（510 mg/kg，每8小时静脉注射）治疗，且可考虑进行肝移植。,综合治疗-病因治疗,抗病毒治疗提高慢加急性乙肝肝衰竭的生存率,替诺福韦,恩替卡韦,药物性肝损伤（DILI） 1.停用所有可疑的药物。2.N-乙酰半胱氨酸（NAC）对DILI引起的急性肝衰竭有益。3.人工肝吸附治疗。4.对于非对乙酰氨酚引起的急性肝衰竭患者，NAC可能改善结局。5.确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考虑应用青霉素G和水飞蓟素。,综合治疗-病因治疗,N-乙酰半胱氨酸对药物性肝炎的作用,急性妊娠期脂肪肝/HELLP综合征 建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展需要考虑人工肝和肝移植治疗。（）自身免疫性肝炎（AIH） 尽早使用免疫抑制药。怀疑AIH，但自身抗体为阴性的患者，建议进行肝活检。,综合治疗-病因治疗,肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用意见不一1 非病毒感染引起的肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（严重酒精性肝炎）等是糖皮质激素使用的适应证。2 其他原因所致的肝衰竭前期、早期患者，若病情发展迅速，ALT 升高明显，且无严重感染、出血及肝硬化基础等情况下，可酌情短期使用。,综合治疗-激素应用,促肝细胞生长 为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1（PEG1）脂质体等药物，但疗效尚须进一步确认。微生态调节 肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，肠道有害菌增加,而应用肠道微生态制剂能改善肝衰竭患者预后。可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症。,综合治疗-其他,（1）脑水肿:脱水；人工肝。不推荐糖皮质激素用于控制颅内高压。（2）肝性脑病:（3）感染（4）肝肾综合征（5）出血（6）肝肺综合征,并发症治疗,肝衰竭患者易感染的机制,人工肝支持系统治疗,人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，其治疗机制是基于肝细胞强大的再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。,（三）肝移植（紧急肝移植） 肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段。当前可用的预后评分系统终末期肝病模型（Model For end-stage liver disease，MELD）不足以预测转归，因此，不建议完全依赖这些模型选择肝移植侯选人。 MELD可能不适于急性肝衰竭，对有HCC也不太适用，但对终末期肝病的预测存活还是公认的，不宜简单否定其价值,干细胞治疗肝衰竭是具有潜力的研究方向，但其机制仍未完全阐明，虽然