临床护理记录规范化书写PPT课件

临床护理记录2018年10月10日，6，咯血护理记录，十二，出血护理记录，一，腹痛护理记录，【记录要点】1 .记录腹痛部位，性质，强度，辐射痛的有无，周期性的有无，饮食与服药的关系。 2 .记录减轻腹痛的措施：评分为1-2分，采用分散注意力、用手按压、局部加热的方法，可缓解疼痛的评分为3-4分，按医师指示给予合适的痉挛镇痛剂如阿托品等，不要使用吗啡、杜冷丁等镇痛剂评分为5分，穿孔3 .生命体征的变化。 4 .记录正确应用药物的方法：抑酸药应在饭后1-2h服用，痉挛剂应在饭后6h和睡前服用，保护胃粘膜药在饭前30min。 5 .记录用药后病情的变化和处理结果。 6 .记录病因治疗的正确用药方法。 需要外科手术治疗时，做好术前准备，做好围手术期护理记录。一、腹痛护理记录，7 .记录病情变化：肠管穿孔、胆绞痛等剧烈腹痛可引起休克。 要密切监测生命体征，严格记录进出量，观察患者意识、呼吸、血压、皮肤等变化，及时发现休克的早期症状。 8 .记录患者采取的体位：主要是患者认为舒适的姿势是妥当的。 一般是仰卧位或侧卧位，下肢屈曲避免腹壁紧张，减轻疼痛。 9 .所属患者以胸式呼吸为主，避免腹式呼吸引起腹痛加重。 10 .记录减轻膨胀的方法和效果：伴有明显腹胀的患者给予灌肠、肛管排气，排除肠内气体，减轻腹内压，减轻疼痛。 11 .指导消化性溃疡患者避免吃刺激胃酸过度分泌的食物，如烟、酒、刺激性调味料，以少量饮食指导应选择低纤维、易消化、肉、鱼、蛋、豆、乳等高蛋白食品的急性慢性胆囊炎患者进行低脂饮食。 12 .压力导致消化道症状，如紧张、急躁、追求完美的a型人格会引起消化性溃疡。 13 .指导病人养成良好的排便习惯。常见不规范记录例，01:00患者诉腹痛，难入睡，与值班医生商量，吃少量食物，饭后疼痛减轻，告知现在正在睡觉。 原因：对内科常见腹痛特点记录不足，记录及时，不可汇总记录。规范记录方式，01:00患者诉腹痛，难以入睡，疼痛部位为剑突下、钝痛伴反酸、嗳气，Bp110/70mmHg，P76次/分，R18次/分，肠鸣音正常，无吐血、黑便。 和班主任医生商量后，告诉患者加少量的水。 患者吃了3块苏打饼干，饮水100ml。 01:50用餐后疼痛减轻，现在正在睡觉。二、腹泻护理记录、【记录点】1 .粪便性质：每日记录大便次数、量、性状、颜色、气味、混杂物、黏液脓血、未消化食物等，排便次数多、粪便暗红色果酱，提示阿米巴痢疾的腥臭性见于急性出血性坏死性肠炎和直肠癌中的米泗水样见于霍乱。 2 .腹泻持续时间：腹泻发病缓急、病程长度、腹痛、腹胀、内急后重、食欲不振、恶心、呕吐、发热、头晕、体重变化、失眠等。 3 .脱水：记录皮肤有无干燥、弹性和张力下降、尿量减少、呼吸增加、腹胀、恶心等。 记录每小时的进出量。 同时注意患者意识和体征的变化。 4 .维持水、电解质与酸碱的平衡：为满足患者每天的需要，及时补充液体、电解质、营养物质，维持正常血液容量，防止脱水和循环衰竭的发生。 一般经口服补液，严重腹泻者禁食，全身症状明显者按医嘱静脉补液。 5、依从医生给予抗炎止泻药，观察给药后腹泻、脱水疗效及给药不良反应。、二、腹泻护理记录、【记录要点】6 .减轻肛周刺激，保护局部皮肤：给患者排便后用软布巾清洗肛门，保持清洁干燥，局部湿润，然后用无菌凡士林或抗生素软膏保护，减轻疼痛，促进愈合。 7 .饮食指导：指导患者吃清爽、渣滓少、易消化、营养丰富的高蛋白、高热量、高维生素和矿物质的饮食。 根据病情的变化给予禁食、流质、半流质、软食等不同的饮食，需要少量的饮食。 不要吃生、冷、多糖、多脂肪、可可、巧克力、咖啡、含碳酸的产气剂饮料、过热、过酸、辣等刺激性食品，吃牛奶和乳制品，防止肠膨胀。 8 .正确采集粪便标本：教会患者正确采集标本的方法和注意事项。 采集粪便标本要新鲜，要选择不能混人尿的有脓血和粘液的部分。 无脓血或黏液可在粪便表面的不同部位和边缘采集：一般检查需要采集5-10g粪便的阿米巴原虫时，在采集标本前将便器加热至37左右，保温后立即送入检查的粪便潜血试验前3d，避免服用铁剂和摄取动物血、肝脏和大量绿叶蔬菜，防止假阳性、常见不规范记录例为17:00患者白天排便6次，黄稀水样便，遵医生生理盐水250ml，左克0.4g静点。 原因：腹泻伴发症状及用药后疗效观察记录不足。 规范记录方式，17:00患者白天排便6次，黄稀水样便，无脓血，每次约150ml，伴脐周疼痛，T38，P90次/分，R23次/分，Bp120/80mHg，口唇湿润，皮肤弹性好，无脐周疼痛，遵医嘱生理盐水250ml，左给患者吃少量的低脂肪易消化的流质食物，卧床不起，告知腹部变暖，然后用温水洗。 22:00患者腹痛症状缓解，T37，P84次/分，R21次/分，排便一次，黄稀便，量约100ml .3，发热护理记录，【记录点】1 .记录体温：体温37.5以上，每天采取4次退热措施30分钟后测量体温1次。 2 .详细记录体温异常的早期表现和体征：脉搏、呼吸、血压、皮肤颜色冷、头痛、疲劳、食欲下降等。 3 .发热对症疗法记录(1)物理降温：局部冷敷治疗，如冰毯、冰帽、冰袋等，或者酒精擦浴、温水擦浴、冰水灌肠等全身冷敷治疗。 (2)遵医嘱降低药物温度：应用解热药物后观察记录的疗效及副作用，尤其应防止老年人体弱心血管病人虚脱或休克。 4 .劝患者卧床不起：低热者可适当减少活动。 发高烧的人一定要卧床休息。 室温适宜，病房安静，空气清新，探视少。 5 .饮食安排：给予清淡、易消化、卡路里高、维生素高、蛋白质高的流食和半流食。 高烧时建议患者饮用水，观察饮用水量、饮食摄取量、尿量、体重的变化。三、发热护理记录、【记录要点】6 .口腔护理：根据病情，早晨起床，饭后和睡前帮助患者漱口，减轻唇干、口干、口臭、舌苔过多等现象。 7 .皮肤护理：擦汗，换衣服和床单，保温，保持皮肤清洁、干燥。 长期持续高烧的人，改变体位，协助防止压疮、肺炎等并发症的发生。 8 .吸氧：伴高热和呼吸困难者给予吸氧者，氧流量为25L/min，记录吸氧效果。 9 .居室环境：室温18-22，湿度维持在50%-70%，打开窗户通风使室内空气新鲜流通，保持环境安静，避免噪音刺激，患者有意识障碍、头晕、谵妄情况时，应拉床，避免患者单独跌倒。常见不规范记录例，11:00患者T39.6，依从医生给予安痛定2ml、柴胡2ml肌肉注射。 11:13患者T38.8开始少量出汗。原因：伴发热的重要症状和体征记录不完整，尤其是高烧患者需要观察体征，注意表现感染中的毒性休克。规范记录方式，11:20患者T39.6，当时P108次/min，R26次/min，Bp110/70mHg，神志清醒，伴寒战、寒气、呼吸速度，依从医生给予安定2ml、柴胡2ml肌肉注射，保温和持续低流量吸氧，患者卧床不起，多11:24患者T38.8，P100次/min，R24次/min，Bp110/70mmHg，寒战症状消失，呼吸困难好转，开始少量出汗。四、咳痰护理记录、【记录要点】1 .咳嗽、咳痰时间：早晨咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症，夜间咳嗽多见于慢性心功能衰竭和肺结核。 2 .痰液量：痰液量反映支气管和肺部化脓性炎症的程度。 3 .痰液颜色：正常痰液为白色或灰色的黄色或黄绿色痰液为呼吸道化脓性感染，慢性支气管炎中所见的绿色为黄疸，绿脓杆菌感染中所见的肺炎，肺结核，支气管扩张，肺梗塞等中可见红色或红褐色的粉红色泡沫痰为急性肺水肿的特殊症状，锈色痰为大叶性肺炎的特殊症状等。 4 .气味：痰中带厌氧菌感染有恶臭，如肺脓肿、支气管扩张、晚期支气管肺癌、肺坏疽等。 4、咳痰护理记录、【记录要点】5 .减轻咳嗽、咳痰程度和咳嗽护理措施记录： (1)帮助患者获得舒适的卧位。 一般要采取侧卧位、半坐位或坐位，使脊柱伸直。 (2)剧烈、频繁咳嗽时要注意适当休息，以减少机体的能耗。 (3)调整记录室空气的温度、湿度：温度优选为18-20，湿度通常为40%-50%； 上呼吸道感染、支气管炎患者适宜湿度为80%。 (4)记录用药方法和疗效。 雾化吸入，每日三次等。 6 .协助排痰：卧床患者定时翻身拍背。 在体位引流原则上采用叩击和震颤的方法，将痰液从细支气管引流至大气管，有利排出。 体位引流用于肺脓肿、支气管扩张等大量痰液者。 7 .吸氧、2L/min等。 8 .鼓励和保证摄取营养物质，吃高热量、高蛋白、高维生素的食物，少量的食物。 9 .口腔护理：鼓励或协助患者刷牙，保持口腔清洁。 必要时进行口腔护理。常见的非规范记录例为17:00患者咳嗽、间歇咳痰、痰液黄色、黏稠、量少，不易咳嗽，按医嘱输入抗生素静脉，药物雾化吸入。 原因：无出现症状的时间，无伴有症状、体征的记录。规范记录方式，17:00患者间歇性咳嗽、咳痰2d，痰液呈黄色，黏稠，少量不易咳嗽。 T38，P84次/分，r2次/分，自主体位，无明显呼吸困难。 遵医嘱静脉输液抗生素2/d，雾化吸入药物2/d。 (第3天) 10:00患者主诉咳嗽、咳痰症状减轻，痰液呈淡黄色、稀薄咳嗽，T36.8，P88次/分，r2次/分。五、呼吸困难的护理记录、【记录要点】1 .呼吸频率、深度、节奏。 例如呼吸深、浅、节奏不规则、潮式呼吸等。 2 .体位改变：患者呼吸困难，能否平卧。 3 .皮肤粘膜：皮肤、甲床、指端有无紫绀。 4 .监测和记录生命体征和精神状态的变化。 兴奋、焦躁、困倦或昏迷。 5 .保持呼吸器通畅：帮助患者背部吐痰。 患者痰液黏稠不咳，按医嘱给予祛痰药、湿化气道、雾化吸入、口服、鼻吸痰等。 对于气管插管和气管切开的患者，应定期吸痰，及时记录效果。 5、呼吸困难的护理记录，【记录要点】6 .给予舒适的体位：患者取座位或半卧位抬起床头，用枕头或被子使身体前倾，维持舒适的体位减轻疲劳。 自发性气胸患者采取健康侧卧位时，大量胸腔积液呈侧卧位。7 .安静休息：指示患者尽量减少活动和不必要的对话，减少耗氧量。 卧床患者脱下紧身褡，以防护罩被厚厚地复盖，减轻胸部压迫。 8 .记录供氧方式和供氧效果：例如：鼻导管吸氧； 氧吸入浓度2I/min。 口罩吸氧，严重者给呼吸器加氧治疗。 I型呼吸衰竭的患者应该以高流量吸氧。 ii型呼吸衰竭的患者，持续低流量氧气吸入，心源性呼吸困难用酒精润湿氧气等。 9 .饮食指导：摄取易消化、纤维高、难产气体的食物，预防便秘和腹部膨胀。 心源性呼吸困难者应注意记录每日进出水量，避免静脉回心血量增加加重心脏负担。常见不规范记录例，15:00患者突然感到胸闷、气短、呼吸困难，立即告知值班医生，按医师指示给氨茶碱0.25加入250ml生理盐水。 糖皮质激素雾化吸入，继续吸氧。 原因：记录简单，呼吸困难的主要特点，供氧流量，对策后效果未作说明。规范记录方式，15:00患者突感胸闷、气短、呼吸困难，呼吸性呼吸困难，伴哮喘声患者呈正坐卧位，口唇、面部及四肢末端紫绀明显，及时通知值班医生，按医嘱静脉滴注氨茶碱0.25至生理盐水250ml 糖皮质激素雾化吸入，持续吸氧3L/min； 清除病房可疑的敏感作品，使室内空气清洁流通。 15:50患者胸闷、气短明显改善，呼吸25次/分，节律规律，持续吸氧，告知患者不要接触花粉、刺激性气体等致敏因素。6、咯血护理记录、【记录要点】1 .咯血持续时间、咯血颜色、咯血频率、咯血量。 2 .咯血后伴症状：头晕、心悸、气短、呼吸困难、胸痛、发热等。 3 .记录生命体征和病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态进行记录。 注意呼吸频率、深度、节律、血压是否下降、患者有无异常表情、窒息、休克等并发症。 4 .建立静脉输液途径，补充液体，维持有效循环血量。 5 .按医嘱进行吸氧、止血药和镇咳药治疗。 观察记录性疗效。 6 .给患者侧卧位，出血部位不清楚时，半坐位，头偏向一侧，确保呼吸道畅通。 6、咯血的护理记录，【记录要点】7 .给予吸痰、呼吸道分泌物和吸血。 8 .大量咯血时指示患者禁食，咯血量少时给予温流食。 禁食刺激性强的食物，如酒类、辛辣的食物等。 9 .急性咯血期间，建议患者绝对卧床不起。 10 .打开窗户通风，保持病房空气新鲜。 11 .心理护理：耐心向患者说明咯血与疾病严重程度不成比例，安慰患者，消除焦虑，消除紧张感。常见不规范记录例，18:00患者24咯血5次，总量约50ml，按医嘱止咳、镇静、止血治疗。 原因：症状说明简单，护理措施不足。 规范记录方式，18:00患者24咯血5次，总量约50ml，伴干咳、胸痛、下午微热、盗汗，按医嘱止咳、镇静、止血治疗(记录具体药名及药量)，告知患者咯血剧烈咳嗽损伤呼吸道血管，不慌不忙，平静卧床。七、心悸护理记录、【记录点】1 .记录心悸发生的频率和时间：自觉心悸发生的频率，患者每数小时发生一次心悸。 每次发作的开始时间和结束时间、持续时间、间隔时间。 突发的、暂时的或持续的。 有无发作诱因(体位、体力活动、精神状态、与药物的关系)。 2 .记录心悸发生的部位：位于心前区、心尖搏动所、胸骨下等。 有从心前区到喉咙的部分。3 .记录心悸发生的性质和程度：心跳过快或过慢，无不规则感觉等。 4 .记录心悸伴发症状：心悸有前驱症状，或伴胸痛、呼吸困难、头晕、发热等症状。 5 .记录心悸发作时有无诱因：活动后、饭后、