慢性肾衰竭病人的护理查房PPT课件

慢性肾功能衰竭患者的护理检查室、肾内分泌内科、慢性肾功能衰竭chronicrenalfailureCRF简称肾功能衰竭，是一种在各种慢性肾脏疾病的基础上，以肾功能逐渐衰弱、代谢产物积存、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。 由于各种原发和继发性肾脏疾病的持续发展，终末期被称为尿毒症。 定义，慢性肾功能衰竭分期肾功能衰竭代偿期：又称肾储备功能减退期。 Ccr80ml/min； Scr178umol/L； BUN178umol/L； BUN9mmol/L； 出现临床症状。 肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。 分期，慢性肾功能衰竭分期肾功能衰竭期：又称尿毒症期。 Ccr445umol/L； BUN20mmol/L； 症状明显。 肾功能极度下降，出现各系统症状。 Ccr10ml/min尿毒症晚期。 分期、病因原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。 梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。 病因和发病机制，尤其是我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾病、梗阻性肾病。 国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。 病因和发病机制、发病机制健存肾单位说纠正肾小球高压和代偿性肥大说肾小管高代谢学说血压的上升和脂质代谢失调说。 病因、发病机制、消化系尿素等代谢产物被胃肠黏膜刺激。 首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口有氨气味，常见口腔黏膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。 最早出现，最突出症状，腹胀，恶心呕吐，腹泻，临床表现，血液系统EPO减少，铁摄取不足，1 .贫血(必要症状)出血，毒素抑制RBC产生，叶酸蛋白质不足。 2 .出血倾向：血小板减少和凝集能力下降。 3 .白细胞异常： WBC趋化、吞噬和杀菌能力下降-易感染。 临床表现为心血管系统高血压：钠水积存(容量依赖性)、肾素活性增加(肾素依赖性)、肾分泌降压物质减少、外周阻力增高。 加重左心扩大、心力衰竭、动脉硬化和肾损伤。 临床表现，心血管系统心力衰竭：钠水积存和高血压导致心脏负荷增加贫血、酸中毒、缺氧导致心肌损伤。 是CRF中常见的死亡原因之一。 临床表现，心血管系统尿毒症性心包炎：由尿毒症毒素积存、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素引起。 干性心包炎，心包积液，心包堵塞。 心包积液多由血性、Cap破裂引起。 临床表现，心血管系统动脉粥样硬化：以高脂血症和高血压特别多见于原发性糖尿病和高血压患者。 CRF的主要死亡原因之一。 临床表现，神经肌系统早、中、晚期表现。 “尿毒症不安腿”(周围神经异常)减轻下肢烧灼感、蚂蚁走路、活动后下肢活动。 尿毒症脑病(中枢神经系统异常)淡漠，注意力不集中，焦虑幻觉，癫痫发作。 临床表现，呼吸系统酸中毒大呼吸。 尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。 尿毒症肺：胸片示肺门两侧对称蝶状阴影。 与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。 临床表现，皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤或神经末梢炎有关。 尿素乳膏：尿素沉积在皮肤表面形成结晶。 临床表现为肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。 活性维生素D3不足，继发性甲状腺功能亢进。 症状少，骨活检可早期诊断。临床表现为水电解质和酸碱平衡紊乱脱水和水肿低Na和高Na血症； 低k和高k血症； 低ca细血症和高ca细血症； 高磷、高镁、高铝； 代谢性酸中毒。 低钙高磷血症：尿毒症特征性电解质紊乱，临床表现，多见于肺部和尿路感染。 体液免疫与细胞免疫功能障碍、白细胞功能障碍所致。 CRF的主要死亡原因之一。 临床表现，其他表现与体温过低： Scr升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质的响应受损。 高尿酸血症：由于肾脏清除率的降低。 质代谢异常：尿毒症毒素与脂质代谢异常有关。 临床表现，实验室及其他检查，尿少尿1000ml/d或无尿(晚期)尿比重低不同程度尿RBC、WBC阳性； 粒子和蜡样管型(有助于诊断)。 血液Hb80g/L，红细胞减少； 血小板功能障碍血沉流行。实验室及其他检查，肾功能Ccr降低，Scr和BUN升高。 血Ca 17mmol/L。 超声双肾缩小，原则：根治病因，消除诱因，调节饮食，纠正水碱不平衡，消除或减轻尿毒症症状。 一、治疗原发病，纠正恶化肾功能衰竭的因素，延缓慢性肾功能衰竭的发展：早期进行慢性肾功能衰竭1、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生(1)限制蛋白质饮食：按GFR计量： GFR1020:0.6g/kg.d； 510:0.4； 5:0.3高品质：以动物蛋白为主(60%)必须添加必要的氨基酸，长期维持良好的营养。 (注意速度)，低蛋白食物可以减轻症状，延缓肾功能的恶化。 (2)高卡路里：30kcal/kg.d，瘦人和胖人应适当调节，饥饿吃甘薯、甘薯、薯粉等(3)注意补充维生素(vitB、VitC )和叶酸(4)其他：钠：浮肿、高血压和少尿者需要低盐以外一般不应严格限制钾：尿量 1000ml/d，一般不需限制钾给予低磷食1L/d，无水肿不限制水。 2、控制系统性和丝球体内高压： ACE-3，其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症。 并发症治疗水电解质和酸碱平衡失调：1.维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。 2 .维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。 脱水：补液(前一天尿量加500ml )。对症疗法水电解质和酸碱平衡失调：3.维持钾平衡：低钾：口服k盐或k食物。 高钾：摄取k盐，静压葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml，限制RI静点、透析。 4 .纠正代谢性酸中毒：口服或静脉注射NaHCO3。对症治疗心血管系统：1.高脂血症低脂饮食、药物治疗。 2、高血压限盐水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。对症疗法心血管系统：透析心包穿刺引流，盐分限制水利尿剂，血管扩张剂洋地黄透析，4 .尿毒症性心包炎，3 .心力衰竭，对症疗法血液系统：贫血：重组人促红细胞生成素。 对症治疗肾性骨病：活性vitD3，甲状旁腺次全切除。 对症疗法消化系统：辛布林、西沙比利、西米替丁。 感染应用敏感、肾毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析(排出代谢产物)。 肾移植严格合身和移植后长期服用免疫抑制剂。时间： 2016年2月地点：肾内科病房参加者：肾内科相关护士主要调查人： 04床朱乃吉，基本资料朱乃吉，男，61岁，因“维持性血液透析2年馀，头晕呕吐1天”入院。病例介绍，患者家属10馀年来无明显诱因出现头晕、乏力、明显寒冷、无发热、无恶心、呕吐、四肢无麻木、头晕等不适症状，于2012年1月至2016年2月6次入我科，诊断为“慢性肾功能肾脏病5期，肾性贫血，糖尿病肾病”血压纠正贫血，营养心肌，改善循环，抗感染，支持定期血液透析等对症治疗，病情好转出院，现病史改善，体检：体温： 36.7，呼吸： 20次/分钟，脉搏：80次/分钟，血压：170/80mmhg，患者神志清醒，体型正常，右针对体检、以上问题提出了相应的护理问题、相关依据和护理措施，一是潜在并发症：心脏骤停护理措施： 1、严格监测患者生命体征、严格监测意识状态准确记录24小时进出液量，每天定时测量体重有无液量过多表现观察各系统症状有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现的2、指示患者绝对要卧床不起，避免过度劳累。 症状不明显、病情稳定的人可以和护理人员或亲属一起活动，不会发生疲劳、慌乱、气短、头晕的情况。 症状明显，病情恶化者，绝对要卧床休息，提供安静的休息环境，协助患者进行生活护理。 对长期卧床者应指导适当的床位活动，患者翻身做被动肢体活动，防止压疮和肌肉萎缩。二、感染：与机体免疫功能下降、透析等有关。 护理措施： 1、感染征象监测：注意患者体温上升、寒战疲劳下降、食欲下降、咳嗽是否出现浓痰、尿路刺激引起白细胞数增加等。 正确采集痰液、血液等各种标本进行检查。 2、预防感染：1)在有条件的情况下，将患者安置在单人房间，病房定期通风，进行空气消毒的各种检查，进行严格的无菌操作；2 )避免不必要的检查，尤其要注意静脉导管的留置和留置尿管等感染的有无。 3 )加强生活护理，特别是口腔和会阴部的皮肤卫生，卧床不起的患者定期翻身拍背。 3、药物护理按医嘱合理使用对肾无毒或低毒抗菌药物，观察药物的疗效和副作用。三、营养不良：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱等因素有关，护理措施： 1、提供美味、油腻、高营养、易咀嚼的食物如鱼、蛋。 注意少量饮食，患者恶心、呕吐时暂停饮食。 预防性使用止咳药，观察药物的疗效。 2、指导患者易消化的优质蛋白质，如动物瘦肉、鱼、蛋类、乳类，吃新鲜蔬菜、水果，补充维生素类。 3 .加强口腔护理，保持口腔湿润清洁，增进食欲。 患者吃饭时，给患者足够的咀嚼吞咽时间，不要加快吃饭的速度。 4、按医嘱给予肠道外营养，如复方氨基酸、脂肪乳剂滴注。 5 .定期监测病人的营养状况。 4、水电解质酸碱失衡，护理措施： 1、维持患者输液线通畅，准确记录24小时进出水量。 合理使用利尿剂。 2、仔细观察病情，注意有无电解质的平衡表现，常向医生报告。 3 .定期探讨血液常规、电解质。 4、注意补充足够的水分同时预防肺水肿的发生。五、活动无耐力：与水、电解质、酸碱平衡紊乱和贫血有关。 护理措施： 1、评估活动中没有耐力的相关因素，尽量去除和减少相关因素。 2、按医嘱持续给予低流量吸氧1-2L/min。 活动后，卧床休息，必要时吸入氧气，逐渐增加活动量。 4 .耐心向患者说明，消除紧张、不安、担心，协助治疗。 5、保证患者充分休息和睡眠，减少不必要的体力活动。 6 .做好基础护理和生活护理，满足患者的基本需要。. 6、体液过多：与尿量减少、水钠潴留等有关，护理措施： 1、加强生命体征监测，准确记录24进出量，定时测定血液电解质。 2 .注意有无心血管系统、血液系统、神经系统等并发症。 3、采用减轻浮肿的方法：控制限盐水、进口量，按医嘱使用利尿剂。七、焦虑：与家庭经济条件和终身疾病的烦恼有关。 护理措施： 1、向患者和家属详细说明病因、治疗方案、疗效和预后。 2 .提供安静舒适、无刺激的住院环境，如适宜的温度、湿度、清新的空气。 3 .护理人员与患者和家属建立有效沟通，接受这种疾病的发生和发展，使他们能够处理正确的疾病，保持乐观心情，建立战胜疾病的自信，提高生活质量，积极配合治疗和护理。 十三、知识不足：与患者文化程度、肾脏疾病知识不足等有关。 护理措施： 1、要逐步宣传保健知识和疾病知识，鼓励病房患者有效沟通。 2 .用通俗易懂的语言对患者和家属反复进行健康教育。 3、对于老年人和听力不好的患者，可以用形象语言进行交流。遵医嘱观察药物疗效及不良反应。 使用红细胞生成素时，要注意头痛、高血压、癫痫发作等，定期进行血液检查。 禁运库存血。 应用骨化三醇治疗肾性骨病时，随时监测血钙、血磷浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。 必须氨基酸疗法。 口服适宜，需静脉给药时，应注意控制输液速度。 输液中有恶心、呕吐时，在给予止吐剂的同时，减慢输液速度。 在氨基酸液中加入其他药物，不要引起副作用。 药物护理，护理人员必须以热情关心的态度接近患者，让患者感到诚实和温暖。 与患者和家属建立有效的沟通，家属了解和接受患者的变化，介绍本病的治疗进展，使他们能够正确处理疾病，保持乐观心情，建立战胜疾病的自信，提高生活质量，积极配合治疗和护理。 心理