成人股骨头坏死临床诊疗指南(2016)PPT课件

成人股骨头坏死临床诊疗指南(2016年版)，南阳市第一人民医院骨内科主任医师。股骨头坏死曾被称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是骨科常见的难治性疾病。对于任何年龄和病理阶段的患者，标准化的诊断和治疗计划是非常重要的。股骨头坏死诊断与治疗专家意见(2007)和成人股骨头坏死诊断与治疗专家共识(2012)的出台，极大地促进了我国股骨头坏死诊断与治疗的规范化，但在分期标准化和治疗方法选择上仍存在不足。为了使股骨头坏死的诊断和治疗更加规范和有效，中华医学会骨科分会显微外科修复工作委员会、中国修复重建外科专业委员会骨缺损和骨坏死研究组、中华医学会骨科分会显微外科修复研究组联合组织了国内坏死研究领域的专家。经过对以往专家共识的讨论和修订，结合近年来的研究进展，于2015年3月21日制定了成人股骨头坏死临床诊疗指南。定义：股骨头坏死是指股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断，导致骨细胞和骨髓成分部分死亡并随后修复，导致骨组织坏死、股骨头结构改变和塌陷，以及髋关节疼痛和功能障碍的疾病。流行病学：中国农民股骨头坏死患病率为117.6/万，城市居民为95.7/万，工人为79.2/万，山区农民为62.9/万，沿海渔民为55.3/万。病因和高危人群：股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、严重髋扭伤或挫伤(无骨折、关节内血肿)。我国非创伤性股骨头坏死的主要疾病是由于使用皮质类固醇、长期过量饮酒、减压病、血红蛋白病(镰状细胞性贫血、镰状细胞性血红蛋白C病、地中海贫血、镰状细胞性状等)。)、自身免疫性疾病、特发性疾病等。吸烟和肥胖增加了股骨头坏死的风险，这被认为与股骨头坏死有关。根据成人股骨头坏死的专家共识和股骨头坏死的国际诊断标准。1.临床特征：多为髋关节、髋关节或腹股沟区疼痛，偶尔伴有膝关节疼痛和髋关节旋前受限。髋关节创伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史和潜水员的职业史很常见。2.磁共振成像：磁共振检查对股骨头坏死高度敏感，表现为T1WI局部软骨低回声或T2WI“双线征”。3.X线影像：立位和蛙位是诊断股骨头坏死的基本X线位置，通常表现为硬化、囊性变、新月征等。4.CT扫描征象：通常，骨硬化带包裹坏死骨，修复骨，或显示软骨下骨折。5.放射性核素检查、骨活检、数字减影血管造影术等。诊断标准：除了(1)、(2)至(5)之外，如果符合其中任何一项，就可以进行诊断。鉴别诊断：应重视对临床症状相似、有股骨头坏死的X线或MRI影像表现的患者的鉴别诊断。(1)中晚期髋关节骨关节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性改变时，很难与股骨头坏死相鉴别。然而，股骨头坏死的CT表现是硬化和囊性变。磁共振成像的变化主要是低信号，这可以相应地加以区分。(2)继发于髋臼发育不良的骨关节炎：X线表现包括股骨头包裹不全、关节间隙变窄和消失、骨硬化和囊变，以及髋臼相应区域的类似变化，这些变化易于识别。(3)强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青春期男性，主要累及双侧骶髂关节。血清tesx线显示股骨头颈部甚至转子骨量减少。磁共振表现为T1WI均匀低信号，T2WI高信号，范围为股骨颈和转子，无带状低信号。病变可以在3-12个月内消失。(5)股骨头软骨母细胞瘤：磁共振在T2WI上显示高信号，在CT扫描上显示不规则溶骨性破坏。(6)软骨下不完全骨折：多见于60岁以上患者，无明显损伤史。其特征是突然出现臀部疼痛、不能行走和关节活动受限。x线片显示股骨头外侧上部稍平。磁共振成像在T1WI和T2WI上显示疑病低信号线和周围骨髓水肿，在T2脂肪抑制图像上显示片状高信号。(7)色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多见于膝关节，较少见于髋关节。髋关节受累的特点是青少年发病，轻度至中度髋关节疼痛伴跛行，早期和中期关节活动轻度受限。CT和X线显示股骨头颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻度至中度狭窄。磁共振成像显示广泛的滑膜肥大和低或中等信号的均匀分布。(8)滑膜疝：侵犯股骨颈皮质的滑膜组织增生的良性病变，通常无临床症状。磁共振成像显示股骨颈上皮质小圆形病灶，T1WI低信号，T2WI高信号。(9)骨梗死：骨坏死发生在干骺端或长骨干，不同时期的磁共振表现不同。(1)急性期：病变中心T1WI等于或略高于正常骨髓，T2WI为高信号，边缘为长T1和T2信号；(2)亚急性期：病灶中心T1WI显示与正常骨髓信号相等或稍低，T2WI显示与正常骨髓信号相等或稍高，边缘显示长T1和长T2信号；慢性期：T1WI和T2WI低信号。推荐使用国际骨微循环研究协会(ARCO)的分期系统。ARCO分期是ARCO委员会于1991年在结合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨坏死研究协会分期后开发的分期系统。与以往的分期方法相比，ARCO分期更系统、更全面、更实用，在确定诊断、评价疗效和预后方面具有较高的价值。中国在2015年制定了股骨头坏死的中国分期，建议在临床工作中与ARCO分期同时应用。股骨头坏死的治疗：治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。(1)非手术治疗1。避免碰撞和对抗性运动。使用双拐可以有效缓解疼痛，不推荐使用轮椅。2.药物治疗：建议联合使用抗凝剂、增加纤溶、扩张血管和降脂药物。如低分子量肝素、前列地尔、华法林和降脂药物。抑制破骨细胞和增加成骨的药物，如磷酸盐制剂和美多巴，也可以联合使用。药物治疗可以单独使用，也可以与保髋手术结合使用。3.中医治疗：以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范化治疗。对于高危人群和早期无痛患者，以活血化瘀为主，辅以化痰祛湿、补肾壮骨等中药，具有促进坏死修复和防止虚脱的作用。对于出现疼痛等早期症状的股骨头坏死，可在保护性负重的基础上应用活血化瘀、利湿祛湿的中药，可减轻疼痛，改善关节功能。对于中晚期股骨头坏死，应用活血化瘀、利湿祛湿的中药配合手术修复手术可提高保髋手术的效果。4.物理治疗：包括体外冲击波、电磁场、高压氧等。5.制动和牵引：适用于早期和中期ca目前，可分为细针钻孔减压和粗通道岩心减压。主要区别在于减压通道的直径。细针钻孔减压的孔道直径为3、3.5或4毫米，粗通道核心减压的孔道直径大于6毫米。目前，核心减压联合干细胞移植(或浓缩自体骨髓单个核细胞移植)在国内医疗机构具有较好的临床应用效果。63 .因此，它可以在获得国家资格的前提下使用。2.无血供骨移植：应用最广泛的手术方法有股骨转子间减压植骨、球部减压植骨、经股骨头颈部植骨等。植骨方法包括加压植骨、支撑植骨等。骨移植材料包括自体皮质骨和松质骨、同种异体骨和骨替代材料。截骨术：目的是将坏死区域移出股骨头承重区域。截骨术包括内翻或外翻截骨术、经股骨转子旋转截骨术等。手术方式的选择是基于不重建股骨髓腔的原则。4.带血供的自体骨移植：自体骨移植分为髋关节骨瓣移植和腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣移植包括：带旋股外侧血管升支的髂骨(膜)瓣移植；带旋股外侧血管升支和臀中肌支的大转子骨瓣移位术；带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣移位术；带旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣移植；对全股骨头或部分股骨颈受累的患者，采用横支大转子骨瓣联合升支髂骨(膜)瓣重建股骨头(颈)；带股内侧血管深支的大转子骨瓣和带髋关节后臀上血管深支的髂骨瓣。髋关节周围带血管蒂骨瓣手术创伤小，疗效确切，操作简便，值得推荐。为了增加对股骨头的有力支撑，可在髋关节周围带血管蒂的骨瓣植入支撑材料，避免术后股骨头塌陷。近期疗效好，远期疗效有待确定。目前吻合血管的腓骨移植的手术效果也相对较好，推荐使用。血供自体骨移植的选择可以根据各自的优缺点、操作者的熟练程度等因素综合考虑。人工关节置换：如果股骨头塌陷严重(ARCO3C，4期)，关节功能严重丧失或出现中度以上疼痛，应选择人工关节置换。一般认为，从中期和长期来看，无骨水泥或混合假体优于无骨水泥假体。股骨头坏死的人工关节置换应特别注意：长期应用皮质类固醇或其他基础疾病的患者需要持续治疗，增加了感染的风险；(2)由于长期无负重和骨质疏松，假体容易穿入髋臼。(3)以前的股骨头保存手术会给关节置换带来技术困难；激素性和酒精性股骨头坏死不仅是股骨头的病理变化，而且是全身和周围骨骼的损伤。因此，关节置换的长期效果可能不如骨关节炎或创伤性股骨头坏死。(3)治疗方案的选择原则。股骨头坏死治疗方案的选择应综合考虑分期、分类、坏死体积、关节功能、患者年龄、职业及关节保存治疗的依从性等因素。1.无临床症状，坏死位于非承重区，坏死区30%应积极治疗，不应等待症状出现。核心减压或非手术治疗可以联合应用。2.ARCO期：如果一侧确诊，另一侧应高度怀疑，应进行双侧磁共振检查，建议每3-6个月随访一次。3.ARCO Pha如果症状轻微且年龄较小，可以选择关节保留手术。建议采用带血管的自体骨移植(如带血管的大转子骨瓣联合髂骨移植)和钽棒支架。股骨头保存手术通常可以使用几种手术方法中的一种或两种以上的组合。非手术治疗也应纳入综合治疗范围。年龄因素是选择治疗计划的另一个关键因素。中青年患者活动量大，应选择一种既能保留股骨头又不会对未来人工关节置换产生不利影响的治疗方案。建议采用核心减压(干细胞移植)、有血供的白体骨移植和无血供的骨移植(坏死范围15% 30%)。如果中年患者处于早期(无塌陷)，应尽最大努力保留股骨头，如髓芯减压和有无血供的骨移植。如果是中晚期，应结合患者的主观意愿和技术条件选择保留股骨头或人工关节置换的治疗方案。当使用人工关节置换时，在选择假体时应充分考虑二次翻修的可能性。人工全髋关节置换推荐给老年患者。对于老年患者(75岁)，这取决于正常的Et活动、髋骨状况和预期寿命等因素。建议采用双极人工股骨头置换或全髋关节置换。疗效评价：对股骨头坏死疗效的评价可分为临床评价和影像学评价两部分。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris评分、WOMAC评分和中华医学会骨科学分会百分比法)，并应根据相同的分期、相似的坏死面积和相同的治疗方法进行个案评价。步态分析也是推荐的。x线片用于影像学评价，同心圆模板用于观察股骨头形状、关节间隙和髋臼的变化。磁共振成像数据应可用于评估中国分期第二阶段的股骨头坏死。有血供的骨移植患者应行数字减影血管造影，以评估血供的恢复情况。建立患者病例档案，评价不同病因、坏死期、年龄和治疗方法的疗效，有助于规范股骨头坏死的治疗。仰卧提腿法：平躺，抬高患肢，将臀部和膝盖弯曲90度。然后放平患肢，反复动作。一天200次，3-4次。适用于股骨头坏死保守治疗和手术治疗后的卧床休息期。(2)座位分配是合法的：坐在椅子上，双手放在膝盖上，双脚和肩膀宽度相等，同时双腿完全伸展和收缩。一天300次，3-4次。可用于股骨头坏死的保守治疗和手术治疗，也可用于部分负重期。(3)抬腿站立：握住固定装置，保持身体直立，抬高患肢，将臀部和膝盖弯曲90度。使身体与大腿成直角，然后降低患肢并重复这些动作。一天300次，3-4次。可用于股骨头坏死的保守治疗和手术治疗，也可用于部分负重期。(4)抱紧物体的蹲法：抱紧固定物体，站直，脚和肩膀等宽，蹲下后再站起来，反复移动。一天300次，3-4次。可用于股骨头坏死的保守治疗和手术治疗，可用于全负重期。内旋和外伸：握住夹具，分别在两条腿上做全内旋、外伸和画圈。一天300次，3 4次。可