结核性脑膜炎完整PPT课件

结核性脑膜炎，-呼吸学，正义，结核性脑膜炎(TBM):是结核分枝杆菌引起的脑膜炎和脑膜炎的非化脓性炎症性疾病。约5%-15%的肺结核包含神经系统，最常见于结核性脑膜炎。病因病机、结核杆菌喷洒血液后在烟幕中种植，形成结核结节，结节破裂后，许多结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起TBM。病理，脑梗塞，脑积水，渗出物感染血管，淋巴细胞基础，渗出物阻断，临床症状，疾病隐蔽，慢性疾病，急性或亚急性发病，结核病接触史不足，症状往往不重要，自然经过的发展一般表现为1，结核病中毒症状2，脑膜刺激综合征和颅内压的早期增加：脑膜，脉络丛和脑脊液炎症反应，脑脊液生成增加，蛛网膜颗粒吸收减少大部分在轻证中中等偏高。进行性颅内压的增加：蛛网膜下腔、脉络丛粘连、完全或不完全梗阻性脑积水，导致颅内压大幅度增加，出现头痛、呕吐和视神经水肿。临床特点，3，脑实质损伤：如果早期治疗不正确，发病48周经常出现脑实质损伤症状。精神不振，漠不关心，谵妄或妄想，部分，全身发作或癫痫，昏迷，或意识模糊；结核性动脉炎引起的四肢瘫痪可能表现为中风等病因偏瘫、交叉麻痹等。4、脑神经损伤：会引起颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫、脑神经损伤，最容易参与眼球移动、外展、面、视神经。5、老年人TBM特征；头痛，呕吐轻微，脑压升高的症状不明显。脑脊液变化约为一半，但以动脉硬化为基础的结核性动脉内膜炎经常引起脑梗塞。辅助检查，脑脊液检查：通常：脑脊液外观可微混合，毛玻璃或无色透明，病情严重者为黄色。白细胞数达到10106/L，以淋巴细胞和单核细胞为中心。生化：脑脊液蛋白质增加大于0.45g/L是不正常的，一般为1-2g/L，个别椎管阻塞物，蛋白质含量最高为10g/L以上。糖和氯化物经常减少，同时减少两者，比个别减少有更大的诊断价值。但是，早期事例都很正常，可疑的情况需要仔细检查。辅助检查，脑脊液葡萄糖/血糖比率在正常人脑脊液中的糖量约为空腹血糖的一半，结核性脑膜炎患者的95%不到0.5%。溶菌酶(LZM)在结核性脑膜炎患者的脑脊液中，LZM明显增加，化脓性脑膜炎患者的数值较高，而病毒性脑膜炎是正常的，LZM可以用作脑和脑与病脑的鉴别诊断指标。其他：脑脊液结核分枝杆菌培养或结核分枝杆菌涂片阳性(阳性率极低)，PCR或抗结核抗体阳性，ADA增加，帮助诊断。辅助检查，头颅CT或磁共振(MRI)检查：可以发现脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底池积液或脑实质结核。没有禁忌的时候，要进行强化扫描，以帮助发现大脑实质结核。腰部压力测量增量：侧面位置为200mmH2O(1.96kPa)，并发症，脑积水(最常见)脑梗塞脑结核瘤低钠血症。Thwaites诊断标准，(1)诊断：在脑脊液中发现结核分枝杆菌。(2)结核性脑膜炎可能性：满足以下3个中1个以上：在脑脊液以外的标本中发现结核分枝杆菌；X线发现活动性肺结核。其他肺结核临床证据。(3)疑似结核性脑膜炎：满足以下7个中4个以上：结核病病史；脑脊液主要是淋巴细胞。病史5天以上；脑脊液和血浆葡萄糖比率低于0.5。意识变化；脑脊液黄色外观；神经系统位置征。鉴别诊断：1。隐球菌脑膜炎(日元脑)2。脑囊虫病3。病毒性脑膜炎(病脑)4。脑肿瘤，治疗，症状治疗：高颅内压颅内压大于200mm H2O(1.96 kpa)20%甘露醇125250ml，每6小时或8小时快速冥想，必要时可通过甘油果糖颅内压降低来治疗。为了减少脑脊液的生成，可以注射3次/天的醋氮酰胺0.250.5g。持续颅内压除口服强的松30 40毫克/d外，1次/1次(57天)和/或每周23次脊椎给药治疗(脑脊液慢慢释放，脊髓液中异烟肼0.1g)抗结核治疗共12至18个月。再治疗，复发患者：根据过去的用药史和药敏试验选择敏感药品。估计原发性耐药性的人一般选择异烟肼、吡虫啉、左氧氟沙星、p-氨基水杨酸钠或吡嗪酰胺、butamikacin (3个月静态)计划，必要时可以添加鞘内注射剂。整个疗程为18个月以上。治疗：鞘内注射：(1)征象：1)顽固性颅内压。2)脑脊液蛋白含量明显增加。3)脑脊髓膜炎伴早期脊椎梗死。4)昏迷的更重的情况。5)肝功能异常，部分抗结核药被停用。6)慢性、复发或耐药性。治疗：(2)药物和治疗：普通椎管内注射isoniazid 0.1g地塞米松35mg混合脊髓腔内缓慢注射(注射过程中患者有副作用时，应停止注射)，每周23次。症状消失后，一周减少2次，征兆消失后，每12周减少1次；直到脑脊液检查正常结束。治疗，脑积水治疗：(1)颅内压高时早期可能的侧脑室穿刺导管引流。(2)慢性脑积水的长期治疗可以考虑外侧脑室分流。实验治疗：患者伴有意识障碍，情况严重，没有诊断为大脑，但根据临床经验及患者的症状和体征，如果怀疑脑肿瘤的可能性，可以提前进行抗结核检查治疗，进行检查。糖皮质激素与抗结核药的使用共同作用。糖皮质激素有抑制炎症反应、渗出及水肿的作用。在结核性脑膜炎中，糖皮质激素可以减少炎症性渗出，降低颅内神经损伤及梗阻性脑积水的发生率，减少继发性脑血管炎和脑水肿，防止纤维组织增殖和粘连，缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障。但使用糖皮质激素还会引起药物通过血脑屏障的能力下降、消化道出血或结核病扩散等副作用1。糖皮质激素在使用抗结核药的同时，对具有以下指纹的结核性脑膜炎患者进行糖皮质激素治疗，即颅内压明显增加。脑积水、血管炎或蛛网膜炎；脑脊液中蛋白质浓度很高，有可能形成阻塞椎管的凝血块。国内成年人一般使用地塞米松5 10毫克/d，或氢化可的松100毫克/d，静脉注射或强的松40 60毫克/d口服。症状和脑脊液检查开始好转后，逐渐减少为停用。糖皮质激素与抗结核药的使用一起，根据英国感染学会的指导，建议所有结核性脑膜炎患者无论患者的病情如何，都要接受糖皮质激素治疗。该指南建议对成人患者的初始剂量为( 14岁)地塞米松0.4mg/kg/d，此后每周减少0.1mg/kg/d的速度，并在口服后68周内逐渐停用。，副作用管理，抗结核治疗可能的副作用主要包括结核病种类扩大，药物引起的毒性，副作用等。结核病扩大：几乎所有结核性脑膜炎患者在治疗中都能扩大结核病，大多数患者没有相应的特殊迹象，但少数患者可能因结核病扩大而临床症状恶化，这种情况也称为治疗的异常反应，一旦出现，比较难处理。糖皮质激素可以缓解结核病瘤周围水肿，减少部分患者的症状。副作用管理，肝功能障碍：如果患者的氨基转移酶超过正常值的5倍，可以停用吡嗪酰胺，继续使用异烟肼，利福平，但要每天监测肝功能，包括血清白蛋白减少，凝血酶时间延长或转氨酶持续升高。此时，还可以考虑添加链霉素、乙胺丁醇、莫西沙星或左氧氟沙星，但请注意，莫西沙星也可能引起肝脏损伤。因此，在治疗过程中应注意对患者肝功能的监测。如果患者的肝功能正常，可以考虑重复使用异烟肼或利福平，最好在单药、低剂量到57天内逐渐增加到总剂量。吡嗪酰胺只有在能安全使用总量的异烟肼和利福平的情况下，才能考虑从少量开始重新应用。在重新应用这些药物的过程中，最好加强肝功能监测，一般每周3次左右。谢谢。隐球菌脑膜炎，这种病的好发病，发病方式，临床表现等与结脑有很多相似之处，但这种疾病患者的免疫力较弱的人，鸽子，鸟类接触者更多，患者以严重头痛为主，初期发热不明显，随后有很多不规则性，视神经侵犯和乳头水肿，结脑痛有抗结核的病史或接触脑脊液压力和氯化物被认为是识别两者的更敏感的指标。病毒性脑膜炎，这种疾病更为急性的发病，夏天和秋天多见良性自身限制病，患者一般有发烧、肌肉痛、全身无力、腹泻等病毒感染症状，头痛更严重，脑膜刺激的迹象不如脑膜明显，颅内神经侵犯和脑积水症状；脑隐蔽性或亚急性发病、颅神经侵犯和脑积水可能比一般脑脊液正常或轻微异常。糖和氯化物都很正常。脑CT或磁共振对脑积水的发现有助于诊断。脑囊虫病、脑囊虫病是由寄生虫传播的难治性脑疾病。疾病约占囊虫病的80%以上。口服猪肉绦虫卵后