新生儿休克的诊治进展

.,新生儿休克,武汉大学人民医院新生儿科方成志,.,定义,任何原因导致的生命重要脏器的微循环灌注不足，引起组织细胞缺血缺氧以及代谢紊乱，组织中氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积聚。是一种以急性微循环障碍为特征的危重综合症常见急症，病死率50-60%，第二位最常见死亡原因（第一位：呼吸衰竭）病因更复杂，病情进展迅速，早期症状不明显，至症状明显时病情常难以逆转，易延误诊治早期诊断、及时治疗,.,病因,多数非单一病因，常为多种因素同时存在1、低血容量性休克急性失血：脏器失血、胎母、胎胎等腹泻脱水液体丢失肠梗阻CAH,.,病因,2、感染性休克3、窒息性休克：生后3d内休克中50%！心肌损害心肌收缩力Cap通透性有效血容量4、心源性休克：心肌收缩力、心输出量心肌炎、心肌病、严重心律失常、先心病、张力性气胸、PPHN、早产儿PDA5、其它：严重脑损伤、创伤、硬肿症、低血糖、低钙、过敏等,.,休克的病理生理,低血容量休克代偿期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加早产儿可以没有心率增加而表现为低血压和心率减慢分布异常性休克：开始表现为心率增快的高动力性状态，尿量和血压正常，水冲脉，动静脉氧分压差减少心源性休克：代偿功能很小，血管阻力的增加可以维持重要脏器的功能，但是左心室后负荷和心脏作功显著增加。肾动脉血流降低导致钠水潴留，左心室压力增加，肺水肿。缺氧和酸中毒使心功能恶化，心率增加、低血压、少尿和酸中毒是心源性休克的主要症状,.,诊断,1、确定是否存在休克2、判断休克的严重程度3、实验室检查4、作出病因诊断、确定休克类型5、评价脏器功能损害情况,.,诊断确定是否存在休克,休克本质是微循环障碍，循环功能不能满足机体代谢的需求，临床表现主要反映氧的输送不足和循环系统的代偿性反应休克不是单纯的心排量不足，不能以血压是否降低衡量有无休克国内专家提出早期诊断依据：精神萎靡、皮肤苍白、肢端发凉、心率增快、CRT延长,.,诊断确定是否存在休克,休克主要表现皮肤苍白、青灰、花纹肢端发凉，以肘膝为界CRT延长：前臂内侧3s，足跟部4s股动脉搏动减弱，甚至摸不到血压下降：收缩压：足月儿160bpm或60次/min，呼吸困难，三凹征，罗音皮肤、肢体硬肿尿量减少：60mmHg,pH7.25);低氧血症(pO2/FiO210min)，然后维持量O.251gkgmin静脉输注,.,出现休克，组织低灌注表现，建立静脉通道，骨髓通道,初始复苏：静脉推注等渗氯化钠或胶体液20mlkg达到灌注改善。出现肺部啰音或肝脏肿大即停止。纠正低糖血症和低钙血症,液体复苏无效：正性肌力药物Iv、10建立中心静脉通路和高级气道(必要时)冷休克：输注多巴胺10ug/(kgmin)如多巴胺抵抗输注肾上腺素0.050.30ug(kgmin)暖体克：输注去甲肾上腺素输注抗生素,儿茶酚胺抵抗型休克：绝对肾上腺功能不全高危患儿予以氢化可的松输注,监测和维持正常MAP、CVP,ScvO2，70%,冷休克，血压正常1.继续液体复苏+肾上腺素2.容量充足的情况下用血管扩张剂米力农,冷休克，血压低1.继续液体复苏+肾上腺素2.仍有低血压，考虑肾上腺素3.若ScvO270%，考虑使用米力农,暖休克，血压低1.继续液体复苏+去甲肾上腺素2.仍有低血压，考虑血管加压素3.若ScvO270%，考虑使用小剂量肾上腺素,持续儿茶酚胺抵抗型休克：排除和纠正心包积液、气胸、腹高压(腹腔内压力12mmHg)；l考虑无创或有创监测(如床旁超声检查或PiCCO导管、肺动脉导管监测)以指导液体输I注、正性肌力药物、升压药、扩血管药的应用。目标达到：CI3.36.0L(minm2,ECMO,休克没有改善,休克没有改善,.,总结,快速识别休克代偿期，心率增快是是最早期的症状，低血压是较迟发生的症状，且大多数是不可逆的快速建立静