高血压分级诊疗

高血压分级诊疗一、我国高血压病现状高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续上升为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管疾病最主要的危险因素，也是我国心脑血管疾病死亡的主要原因。 据最近公布的中国居民营养与慢性病状况报告（2015）报告，2012年我国18岁以上居民高血压患病率为25.2%，安徽省患病率与全国基本一致。实施高血压分级诊疗的目的是把高血压这一常见慢性病的防治重点放在基础上，实施分级诊疗，让高血压患者进行科学规范的管理。二、高血压病的定义和分类高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。 可以分为原发性和继发性两种。 绝大多数患者中，高血压病因不明，称为原发性高血压，占总高血压患者95%以上不足5%的患者中，血压上升是某些疾病的临床表现，其本身有明显独立的病因，称为继发性高血压。三、高血压患者的筛查、诊断与评价(1)高血压筛查1 .定期筛查：建议成年人至少每两年测量一次血压。2 .机会性筛查：在日常诊疗过程中检测出血压异常上升的人，在体检、职场医务室等地偶然发现血压上升的人。3 .重点组筛查： 35岁初诊测血压高血压患者：肥胖(BMI 24-27.9kg/m )或肥胖(BMI28kg/m )，包括高血压(收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89 mmHg )；及/或腹型肥胖：腰部男性90cm(2.7英尺)，女性85cm(2.5英尺) (3)高血压家族史(一、二级亲属) (4)长期饮食高盐(5)长期过量饮酒每日白酒100ml(2两) (6)年龄55岁。 建议每半年测一次血压。(二)高血压的诊断和评价；1 .高血压的诊断目前国内高血压的诊断标准采用2010年中国高血压防治指南提出的标准。 下述表1。 未使用抗高血压药物时，非日三次测定，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg可诊断为高血压。 患者既往有高血压病史，现服用抗高血压药，血压低于140/90mmHg，应诊断为高血压。 基层医院可以做高血压诊断，高血压鉴别诊断需要转移到二级以上医院。2、血压水平等级现以诊室血压为高血压诊断依据。 有条件的，应同时积极采用家庭血压或动态血压来诊断高血压。 家庭血压22135/85 mmhg； 动态血压以白天135/85mmHg或24小时平均值130/80mmHg为高血压诊断阈值。 18岁以上成人血压按表1不同水平定义，分级。 表1高血压诊断和分级(2010年中国高血压防治指南)类别正常血压正常高值高血压一级高血压二级高血压3 .按患者心血管绝对危险水平分层(1)影响预后的因素：影响高血压患者预后的因素为心血管疾病危险因素、靶器官损害及并存临床疾病，见表2。 对初诊患者全面询问病史、体格检查及各种辅助检查，确定影响预后的因素。表2 .影响高血压患者预后的因素压缩压缩(mmhg)120-139140-159-179扩展压缩(mmhg)80-899090-99 100-109(2)根据心血管总危险量估算预后：根据患者血压水平、现有危险因素、靶器官损害、合并临床疾病进行危险分层，将患者分为低危险、中危险、高危险3个层次，如表3所示。表3 .根据心血管总危险量估计预后危险度层次表4 .排除继发性高血压5%左右的高血压患者为继发性高血压。 常见继发性高血压：慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉疾病、药物所致高血压等。 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能性： (1)高血压发病年龄不足30岁，应立即到上级医院检查确定；(2)重度高血压(高血压3级)；(3)降压效果差，血压难以控制；(4)有血尿、蛋白尿、肾脏疾病史；(5) 夜间睡眠呼吸暂停(6)血压上升伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾(7)发作性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白、多汗等(8)下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压差异20 mmHg以上5、高血压患者评价通过病史收集、体格检查和实验室检查，评价高血压患者是否伴有其他心血管危险因素、靶器官损害及相关临床疾病。 高血压患者危险因素评估由二级以上医院进行。(1)病史：病史：了解高血压的初次发病时间(年龄)、血压的最高水平和一般水平，伴有症状、降压药的使用情况和治疗反应，特别注意继发性高血压症状的有无个人史：了解个人生活方式。 已婚女性患者，包括饮食习惯(油脂、盐摄取)和嗜好(酒精摄取量、吸烟状况)、体力活动量、体重变化，应注意月经和避孕药物的使用情况既往史：冠心病(冠心病)、心力衰竭、脑血管疾病、周围血管疾病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、 了解肾脏疾病等病史家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄有无出现继发性高血压的症状：如肾炎史或贫血史、出现肾实质高血压的肌无力、有无发作性麻痹等低血钾表现、出现原发性醛固酮症的阵发性头痛、心悸、多汗药物致高血压：是否服用使血压上升的药物，如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他命、类固醇、非类固醇类抗炎药、红细胞生成素、环孢素、中药甘草等。 社会心理要素：了解家庭、工作、个人心理和文化程度。(2)体格检查：记录年龄、性别测量血压：老年人测量座位、站立血压测量身高、体重、腰围其他必要的体检：心率、心率、主动脉跳动、大血管杂音等。(3)实验室检查：基本检查：尿常规(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检查)血常规(血球计数和血红蛋白)血钾；常规检查：空腹血脂总胆固醇(TC )、低密度脂蛋白白胆固醇(LDL-C )、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C )、三酰基甘油(TG )； 空腹血糖血肌酐； 血尿酸； 肝功能心电图。 选择性检查：有条件的单位如24动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/尿肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脉搏波传播速度等检查。(4)评价靶器官损伤的有无：以下症状和体征可能是靶器官损伤，需要进一步相应的检查。 心脏：心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿脑和眼睛：头晕、头晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：眼睑水肿、夜尿增加、血尿、发泡尿、腹部肿块、腰部和腹部血管性杂音周围血管：间歇性跛行、四肢血压不对称、脉搏异常、血管杂音、足背动脉搏动减弱，如表4所示。表4高血压患者危险阶层的检测评价指标(2014年高血压基础管理指南)(5)对于高血压并发症患者，应首先评估患者靶器官损伤程度，有条件的县级及二级医院完善相关检查，评估患者病情，采取相关药物对症处理，如该医院无法完成相关检查，应立即转诊至三级医院进一步诊治。 二级医院评估患者靶器官后进行相关药物治疗，患者病情稳定后可转移至基层医院进行随访管理(见转诊条件)。四、治疗高血压患者(一)治疗目标；一般高血压患者血压下降至140/90mmHg以下，老年(65岁)高血压患者易发生多种危险因素、靶器官损害或临床疾病伴体位性低血压，血压下降至150/90mmHg以下如果能承受，可以进一步降低到140/90mmHg以下。 80岁以上老年人血压目标为150/90mmHg。 高血压合并糖尿病、高血压合并肾病患者血压目标下降到130/80mmHg以下。健康干预。1 .体检。 (1)体检内容主要包括血脂、空腹血糖、血常规、肾功能、电解质、尿常规、心电图等项目。 (二)受管理人每年接受常规体检；2 .行为干预。 (一)合理饮食； 指导管理对象控制脂肪摄取和食盐及盐分含量高的食物摄取。 受管理对象的合理饮食知识认知率为80%。 采用合理饮食指导的人数为50%，每日食盐摄入量明显减少的人数为70%。 (2)做适量的运动，控制体重。 管理对象中参加运动的人数为60%，体重下降的人数和达成的人数为50%。 (三)禁烟限制酒。 受管理的吸烟者戒烟或减量吸烟率为30%，饮酒者戒酒或限制内饮酒率为50%。 (4)保持心理平衡。 管理对象中接受心理咨询服务的人占80%。3 .加强培训。 对管理对象实施高血压的防治知识和技能训练，每年至少训练两次。 基础性高血压健康教育可见2013年高血压联盟(中国)、国家心血管病中心、中华心血管病分会和中国医师协会高血压专业委员会共同发表的中国高血压患者教育指南，健康教育内容见表5、表6。表5对不同人群进行健康教育的内容表6医务人员不同阶段高血压患者教育的重点内容(三)药物治疗。1治疗原则： (1)小剂量开始：采用有效小剂量治疗效果，最小化不良反应，逐渐增加剂量并用。 2级以上高血压患者可使用正常剂量。 (2)使用尽量长的药物：为有效防止靶器官损害，要求每天24小时血压在目标范围内保持稳定，积极推荐1d给药后药效可持续24小时的长药物。 使用中效或短效药物时，一天应给药23次。 (3)联合用药：为了增大降压效果，不增加副作用，可联合两种以上不同作用机制的降压药物治疗。 在实际治疗过程中，2级以上的高血压和高危患者为了达到目标血压，需要降压药并用治疗。 (4)个体化治疗：根据患者情况，选择更适合患者的降压药。2 .常用降压药物种类：目前降压药物主要有CCB (钙离子拮抗剂)、ACEI (血管紧张素转化酶抑制剂)、ARB (血管紧张素受体阻滞剂)、利尿药、受体阻滞剂5种。 以上5种降压药和低剂量制剂可作为高血压早期或维持治疗的首选药物。 如果需要，还可以选择受体阻滞剂和其他降压剂。 根据国家基本药物制度，降低选择末端降压药物应考虑安全有效、易用、价格合理、可持续治疗的原则的高血压患者血压水平，比选择降压药物类型更为重要。3、我国常用的固定复方制剂：我国传统固定复方制剂具有明显的降压作用，且价格低廉，可作为基层(特别是经济不发达的农村地区)降压药之一。 我国常用的复方制剂有复方利福平(复方降压片)、复方利福平氨苄青霉素片(降压0号)、珍菊降压片等。 使用固定复方制剂时，必须把握它构成成分的禁忌证和可能的副作用。4 .降压药物的选择：(1)CCB :二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌症，降压作用强，能显着减少对糖脂代谢无不良影响的脑卒中事件，因此建议末端使用二氢吡啶类钙拮抗剂。 适用于多种类型的高血压，特别适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管疾病患者。 可与单剂或其他4种药物并用。 心力衰竭伴心动过速者应慎重使用二氢吡啶类钙拮抗剂，少数患者有头痛、踝部浮肿、牙龈增生等副作用。(2)ACEI :降压作用明显，保护靶器官证据多，适用于对糖脂代谢无不良影响的12级高血压，尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量蛋白尿患者有益。 可与少量噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂并用。 注意双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾患者无效咳嗽等副作用，可见血管神经性水肿等副作用。(3)ARB :降压作用明显，靶器官保护作用可靠，适用于对糖脂代谢无不良影响的12级高血压，尤其有益于高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量蛋白尿、蛋白尿患者，也不适用于ACEI咳嗽。 少量噻嗪类利尿剂和二氢并用吡啶系钙拮抗剂。 双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者少见无效血管神经性水肿等副作用。(4)利尿剂：降压作用明显，少量利尿剂适用于12级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。 利尿剂特别有益于老年高血压、心力衰竭患者，是治疗难治性高血压的基础药物，可与ACEI、ARB、钙拮抗剂联用。 少量利尿剂几乎不影响糖脂代谢。 大量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，应注意定期检查血钾、血糖及尿酸。 痛风是禁忌症。(5)受体阻滞剂：降压作用明显，适用于高血压和心肌梗死后冠心病心绞痛、急性心律失常、慢性心力衰竭或心率快(心率80次/min以上)12级高血压。 对心血管高危患者猝死有预防作用。 可与二氢吡啶类钙拮抗剂并用。 对哮喘和IIIII度房室传导阻滞患者无效的慢性阻塞性肺气肿、耐糖能异常者和选手慎重使用。 大量使用对糖脂代谢的影响，高选择性受体阻滞剂对糖脂代谢的影响很小。 注意支气管痉挛、心动过缓等副作用的突然停药。 请不要发生不停药的综合征。5 .固定低剂量制剂：常用高血压治疗药物，其优点是使用方便，能改善治疗依从性。 我国传统固定复方制剂具有明显的降压作用，而且价格便宜，作为基础(尤其是经济不发达的农村地区)降压药的一种选择，包括复方制剂有复方利福平(复方降压片)、复方利福平氨苄青霉素片(降压0号)、珍菊降压片等。 使用固定复方制剂，必须掌握其组成成分的禁忌证和可能的副作用。 建议血压水平 160/100mmHg或血压水平高于目标血压20/10mmHg的高危患者，可开始少量联合治疗或复合制剂。6 .基层常用降压药(见附件一、二)7 .降压药并用：多数患者为达到血压需要并用2种以上的降压药。 根据患者的血压水平和危险程度，提出了初步治疗应用少量单剂或少量两种药物治疗的方案。 建议血压水平为160/100mmHg或低危险、部分危险的