诊断学基本检查法与一般检查.ppt

诊断学基本检查法和一般检查,成都中医药大学,张帆,绪论,诊断学(diagnostics)是运用医学基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。基本任务：研究症状、体征、实验室及其他检查异常的发展规律、机制及建立诊断的思维程序，从而以科学的态度在各种情况下去认识疾病。,基础医学,临床医学,连接基础医学与临床医学的桥梁,绪论,内容,检体诊断,实验诊断,症状诊断,病历与诊断方法,器械诊断,影像诊断,检体诊断,症状诊断,检体诊断,检体诊断：通过体格检查来收集资料、认识疾病的诊断方法。体格检查：是医师运用自己的眼、耳、鼻、手等感官，或借助于简单的诊断工具如听诊器、叩诊锤、血压计等，来了解患者身体状况的一种最基本的检查方法。体征：体格检查时的异常发现。基本检查方法：视、触、叩、听和嗅诊五种。最常用、最基本的诊断方法。,检体诊断,体格检查时应注意以下几点：1、医师态度和蔼、耐心、关心、体贴，高度的责任感和良好的医德修养。2、检查者站在患者的右侧，一般用右手进行检查。3、细致、准确、正规、全面而有重点。,检体诊断,3、体格检查要按一定的顺序进行。通常先观察一般情况，然后依次检查头、颈、胸、腹、外生殖器、肛门直肠、脊柱、四肢和神经系统。4、对某些急性、慢性传染病患者进行体格检查时，应穿隔离衣、戴口罩和手套，并做好隔离、消毒工作。5、动态观察，及时发现新体征，以便补充或修正诊断,第三章基本检查法,视诊：医师用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。适用范围很广，观察全身、局部。有时需用检耳镜、眼底镜、内镜等仪器帮助检查。应注意几点：1适宜的光源间接日光下，亦可借助于灯光。黄疸、皮疹；有时以侧面光为宜。2正确的方法温暖检查室，适宜的体位，裸露，配合作某些动作。按一定的顺序，全面、系统观察。使用工具正规、熟练。3结合其他检查方法,一、视诊（inspection）,Inspection,二、触诊(palpation),触诊：医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。腹部更为重要。物理特性：如温度、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。多用指腹和掌指关节掌面的皮肤触诊,1、触诊方法,浅部触诊法(lightpalpation)深部触诊法(deeppalpation)深部滑行触诊双手触诊深压触诊冲击触诊内诊法,（1）浅部触诊法,用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑动触摸。主要用于：体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等，压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器。,（2）深部触诊,检查时用一手或两手重叠，由浅入深、逐渐加压以达深部。主要用于：腹腔内病变和脏器。分为以下几种：深部滑行触诊：主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变。双手对应触诊：适用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查。深压触诊：压痛点，反跳痛时。冲击触诊：又称浮沉触诊法。适用于大量腹水而肝脾难以触及时。内诊法：肛查法，肛周周围息肉、痔疮等。,示意图：,图1：双手触诊（肝脏）,图2：深压触诊（胆囊压痛点）,2、注意事项,（1）患者体位：避免患者精神和肌肉紧张，应采取适宜的体位，仰卧位、侧卧位、直立位等。（2）医师位置：站在患者的右侧，面向患者，以便随时观察患者的面部表情；有时在前面或后面。（3）手法：医生手要温暖、轻柔，由浅入深、由轻到重，由健康部位到病变部位。检查下腹部时，应嘱患者先排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时还应排净大便。（4）手脑并用，边触摸边思索，密切结合解剖部位和毗邻关系，明确病变的性质和来自何种脏器。,三、叩诊,叩诊：是用手叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常。应用：肺尖宽度、肺下界、胸膜病变、肺部病变、心界，肝、脾的边界，腹部积液、积气，以及子宫、卵巢、膀胱有无异常等,1、叩诊方法,体位：胸部-坐位或卧位，腹部-仰卧位；充分暴露，肌肉放松，比较叩诊。分为两种叩诊方法：1间接叩诊法叩击力量的轻重，应根据不同的检查部位，病变组织的性质、范围大小、位置深浅等具体情况而定。2直接叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。,2、叩诊音,被叩击部位的组织或器官因致密度、弹性、含气量以及与体表间的距离不同，叩击时可产生不同的音响。,鼓音过清音清音浊音实音音响强度最强强较强弱最弱音调最低低高较高最高声音持续时间最长长较长短最短组织含气量最多多一般少无临床意义胃肠肺气肿正常心肝边心肝肺空洞肺组织界、大面气胸等肺实变实变,四、听诊,听诊：用耳或用听诊器听取被检查者体内各部在运动时发出的声音。对心、肺疾病的诊断尤为重要。广义的听诊包括听取患者的说话声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭、呼（尖）叫、关节活动音、骨擦音等。,（一）听诊方法,1直接听诊法2间接听诊法即用听诊器。不受体位影响，放大作用，使用范围广。,听诊器由耳件、体件及软管三部分组成。体件分为两种类型：钟型体件，适用于听取低调声音；膜型体件，适用于听高调的声音。,（二）注意事项,环境应安静，温度要适宜，光线应充足，检查者和患者的位置都要舒适，患者不要紧张，肌肉要放松。选择体位要适当。一般多取坐位或卧位，有时需配合运动或更换体位。被检查部位应充分暴露。切忌隔衣听诊、避免摩擦或胶管扭曲。应根据需要交替使用膜型和钟型体件。听诊要做到细心、耐心，注意力集中于被检查部位和器官所发出的声音。排除干扰音，如听诊肺部时，仅注意肺部呼吸音及啰音等，暂时把心音忽略；听诊心脏时则相反。,五、嗅诊,是医师以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。1汗液味酸性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物者。狐臭味见于臭汗症。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。2痰液味嗅到血腥味见于大咯血的患者，恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿。3脓液味恶臭味应考虑气性坏疽的可能。4呕吐物味粪臭味见于肠梗阻，烂苹果味并混有脓液见于胃坏疽，酒味见于饮酒和醉酒等，浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄等,5粪便味腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不全，腥臭味见于细菌性痢疾，肝腥味见于阿米巴痢疾。6尿液味浓烈的氨味见于膀胱炎。7呼气味浓烈的酒味见于酒后或醉酒，刺激性蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，肝腥味见于肝昏迷。8口腔气味口臭见于口鼻部病变、肺脓肿、支气管扩张症、肺坏疽、消化不良、肝病、吸烟等。苦杏仁味见于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、药物中毒等。血腥味见于体内大出血、维生素缺乏等,第四章一般检查,一般检查是对患者全身状态的概括性观察。包括：性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压，发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态、皮肤、淋巴结等。,第一节全身状态检查,一、性别：1.某些疾病的发生率与性别有关2.某些疾病对性征的影响3.性染色体异常对性别和性征的影响二、年龄年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系,三、生命征,（一）体温（bodytemperature，T）1、体温测量及正常范围(1)口测法5min，36.337.2。对婴幼儿及意识障碍者则不宜使用。(2)肛测法5min，36.537.7。适用于小儿及神志不清的患者。肛测法一般较口测法读数高0.30.5(3)腋测法10min，3637。,测量体温的意义：生理：正常人24h内体温略有波动，相差不超过1。生理状态下，运动或进食后体温稍高；老年人体温略低，妇女在月经期前或妊娠期略高。,病理：致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，导致体温高于正常，称为发热。低热：37.538；中度发热：38.139；高热：39.141；超高热：41以上。主要见于感染、创伤、各种体腔内出血、脑血管意外、恶性肿瘤等,病理：体温低于正常，称为体温过低；见于休克、慢性消耗性疾病、年老体弱、严重营养不良、甲状腺功能减退以及在低温环境中暴露过久等。2、记录方法将体温检测结果，按时记录到病历的体温记录单上，连成曲线，即为体温曲线。许多发热性疾病，体温曲线的形状有一定的规律性，称为热型。,3、体温误差的原因（1）测得体温较实际为低：未能将温度计夹紧。温度计附近有使局部体温变冷的物体，如冰袋等。（2）测得体温较实际为高：检查前未将温度计的水银柱甩到35以下。温度计附近有使局部体温增高的物体，如热水袋等。检测前以热水漱口或以热毛巾擦拭腋部等。,（二）脉搏（pulse，P）脉搏是由心脏节律性的收缩和舒张，引起血管壁相应地出现扩张与回缩而形成。检查方法：示指、中指、无名指触诊桡动脉，必要时其他动脉。1脉率60100次/min；婴幼儿可达130次/min，老年人较慢，女性较男性快。白昼较快，夜间睡眠时较慢；餐后、活动后或情绪激动时增快。病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心甙、钙拮抗剂、-阻滞剂等药时，脉率减慢。心律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌。,2节律某些正常儿童、青少年和成年人，表现为吸气时脉搏增快、呼气时减慢，称为呼吸性窦性心律不齐。心房颤动和过早搏动时，脉律皆不整齐。心房颤动时，脉搏绝对不齐。度房室传导阻滞时，某些心房激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律也不规则，称为脱落脉。3强弱心搏量增加、周围血管阻力较小时，则脉搏强而大，称为洪脉；见于高热、贫血、甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全等。心搏量减少、脉压减少、周围动脉阻力增大时，脉搏减弱而振幅低，称为细脉或丝脉，见于心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等。,4紧张度与动脉收缩压高低有关。触诊脉搏时，以近端的手指按压桡动脉，并逐渐用力使远端手指触不到脉搏，近端手指完全阻断动脉所需的压力，即为脉搏的紧张度。5动脉壁的弹性正常人的动脉管壁光滑、柔软，并有一定的弹性。检查时医师用一手压迫动脉近心端使其血流阻断，则该动脉远心端管壁之搏动不能触及。若无论如何用力压迫动脉近心端，其远心端动脉仍能触及，则提示动脉硬化。动脉硬化程度严重者，动脉管壁不仅硬，且有迂曲或呈结节状。,(三)呼吸（respiration，R）见第七章第三节。(四)血压（systemicbloodpressure，BP）血压、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压（舒张压1/3脉压）的概念,（一）测量方法1.直接测量法2.间接测量法汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式为最常用。测量方法。间接方法上臂肱动脉部位测。记录方法：收缩压/舒张压，如120/70mmHg。正常人两上肢血压可有510mmHg的差别，下肢血压较上肢高2040mmHg。（1）诊所偶测血压（2）自我测量血压：135/85mmHg正常上限,（3）动态血压监测(ABPM)：一般监测24小时。推荐参考标准：24小时平均压130/80mmHg，白昼平均压135/85mmHg，夜间平均压125/75mmHg。白昼血压有两个高峰，上午6:0010:00和下午16:0020:00；凌晨2:003:00时处于最低谷。所以ABPM曲线常呈“双峰一谷”。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%20%，夜间血压较白昼血压下降10%，病人的动态血压曲线呈“杓型”。,ABPM临床意义：诊断评价“白大衣高血压”、顽固性高血压、血压波动幅度大等的患者；诊断发作性高血压和低血压；判断高血压的程度，了解血压变异性和血压昼夜规律，指导治疗和评价降压药物疗效。,（二）血压正常标准WHO/ISH指南（1999）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高高血压（轻度）1401599099亚组：临界高血高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单純收缩期高血压14090亚组：临界高血压14014990,（三）血压变异的临床意义1高血压：未服用降压药情况下，收缩压140mmol/L和（或）舒张压90mmol/L。高血压绝大多数见于高血压病；继发性高血压少见（约5%），见于肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、颅内高压、妊娠高血压综合征等。2低血压低于90/60mmHg。见于休克、心梗、心功不全、心包填塞、肾上腺皮质功能减退，极度衰弱。,3脉压增大和减小脉压40mmHg称为脉压增大；见于主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲亢、严重贫血、主动脉硬化等。脉压30mmHg称为脉压减小；见于主狭、心衰、低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎等。4上、下肢血压差异常双上肢血压差大于10mmHg见于多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、先天性动脉畸形等。下肢血压如等于或低于上肢血压，提示相应部位动脉狭窄或闭塞；见于主动脉缩窄、闭塞性动脉硬化、胸腹主动脉型大动脉炎、髂动脉或股动脉栓塞等,五、发育与体型青春期急激成长期。正常发育与种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素有密切关系。一般判断成人发育正常的指标为：胸围=身高的一半；指距（约）=身高，身体上部长度=下部长度。,年龄,智力,身高,体重,性征,体型分为3种：1均称型正常人多为此型。2矮胖型高血压病矮胖型多见。3瘦长型多见于肺结核等慢性消耗性疾病,腹上角,病态发育：与内分泌的关系尤为密切。发育成熟前脑垂体前叶功能亢进时，体格异常高大，称为巨人症；反之，脑垂体性侏儒症。,小儿患甲状腺功能减低，则体格矮小、智力低下，为呆小症。,性早熟儿童，患病初期可较同龄儿童体格发育快，但可造成骨骺早期愈合以致后期体格发育受到限制。男性患者出现“阉人”征：上、下肢过长，骨盆宽大，无须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声；女性患者则出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。,幼年时营养不良可影响正常发育，如维生素缺乏时可致佝偻病。,六、营养状态营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关。营养状态根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况来综合判断的。方法：皮下脂肪充实的程度，部位：前臂的屈侧或上臂背侧下1/3。同时测量一定时间内体重的变化也是观察营养状态的方法之一。（一）营养状态分级1良好2不良3中等,（二）常见的营养异常1营养不良摄食障碍：多见于食管、胃肠道的病变，神经系统及肝、肾等内脏病变引起严重的恶心、呕吐等。消化障碍：由胃、肠、胰腺、肝、胆疾患，引起消化液或酶的生成减少，影响消化和吸收所致。消耗增多：由于精神神经因素的影响，或活动性结核、恶性肿瘤、代谢疾病（如糖尿病）和某些内分泌疾病（如甲状腺机能亢进症、产后垂体功能减退症）等所致的热量、脂肪和蛋白质消耗过多。长期消耗增多、体重减轻到不足标准体重的90%时，称为消瘦。极度消瘦者称恶病质。,营养不良,2肥胖脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，超过理想体重的20%。内分泌、家族遗传、生活方式与运动、精神因素等皆有影响。理想体重（kg）身高（cm）105，或理想体重身高（cm）1000.90（男性）或0.85（女性）。体重指数体重（kg）/身高2（m2）。如体重指数23，称为超重；体重指数25，作为肥胖的标准。正常成人腰臀比（WHR）男性0.90，女性0.85，超过此值为中央性（又称腹内型或内脏型）肥胖。,（1）单纯性肥胖（2）继发性肥胖：一般由内分泌疾病引起。如肥胖性生殖无能综合征；肾上腺皮质功能亢进症，表现为向心性肥胖（满月脸、水牛背、腰腹部）；甲状腺功能低下（粘液性水肿）则有毛发稀疏、皮肤干燥、月经异常、智能障碍；2型糖尿病、胰岛细胞瘤、功能性低血糖症等，亦可出现继发性肥胖。,向心性肥胖,七、意识状态（consciousness）检查意识状态，主要检查患者对周围环境和对自身所处状况的认识能力。检查者可通过与患者交谈来了解其思维、反应、情感活动、计算、记忆力、注意力、定向力等方面的情况。对较为严重者应同时作痛觉试验、瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射等，以判断有无意识障碍及其程度。对昏迷患者，重点注意生命体征尤其是呼吸的频率和节律、瞳孔大小、眼底有无视乳头水肿、出血，有无偏瘫、锥体束征、脑膜刺激征等。,分型：意识障碍的程度：嗜睡、昏睡、昏迷等意识水平下降的意识障碍；意识模糊、谵妄状态等伴意识内容改变的意识障碍，以及去皮层综合征、无动性缄默症等特殊类型的意识障碍。,八、面容与表情面容是指面部的面貌与气色；表情是指表现在面部或姿态上的思想感情。常见典型面容如下。1急性（热）病容常见于急性感染性疾病，如肺炎链球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。2慢性病容多见于慢性消耗性疾病，如肝硬变、严重肺结核、恶性肿瘤等。3贫血面容见于各种原因所致的贫血。4肝病面容见于慢性肝病。5肾病面容见于慢性肾脏疾病。6甲状腺功能亢进面容见于甲亢症。7粘液性水肿面容见于甲状腺功能减退症。,1、急性面容面色潮红、兴奋不安鼻翼扇动、表情痛苦见于：急性感染性疾病大叶性肺炎疟疾,2、慢性面容面容憔悴、面色晦暗双目无神、表情淡漠见于：慢性消耗性疾病肺结核肝硬化恶性肿瘤,3、贫血面容面色苍白、唇舌色淡表情疲惫见于：各种原因导致的贫血,4、二尖瓣面容面色晦暗、双颊紫红口唇轻度发绀见于：风心二狭,5、面具面容面部呆板、面无表情双目凝视见于：震颤麻痹脑炎,6、粘液性水肿面容面色苍白、睑厚面宽颜面浮肿、目光呆滞、反应迟钝、眉毛稀疏见于：甲状腺功能减退,7、甲亢面容眼裂增大、眼球突出、目光闪烁、烦躁易怒见于：甲状腺功能亢进症,8、满月面容面如满月、皮肤发红、常伴痤疮见于：Cushing综合征长期使用糖皮质激素,9、肢端肥大症面容马脸、眉弓高耳大鼻粗下颌增大，向前突出见于：肢端肥大症,九、体位体位是指休息状态时身体所处的位置。1自动体位2被动体位3强迫体位,常见者有以下几种：（1）强迫仰卧位见于急性腹膜炎等。（2）强迫俯卧位常见于脊柱疾病。（3）强迫侧卧位见于一侧胸膜炎及大量胸腔积液。（4）强迫坐位见于心肺功能不全的患者。（5）强迫蹲位见于发绀型先天性心脏病。（6）强迫停立位见于心绞痛。（7）辗转体位见于胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。（8）角弓反张位见于破伤风及小儿脑膜炎。,十、步态1痉挛性偏瘫步态急性脑血管疾病后遗症。2剪刀步态双侧锥体束损害及脑性瘫痪等。3醉酒步态见于酒精中毒或巴比妥中毒。4慌张步态见于震颤麻痹。5跨阈步态见于腓总神经麻痹。6蹒跚步态见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位等。7间歇性跛行见于闭塞性动脉硬化、高血压动脉硬化等。8共济失调步态见于小脑或脊髓后索病变。,第三节皮肤检查,一、皮肤弹性皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。方法：手背或前臂内侧部位，用拇指和示指将皮肤捏起。意义：弹性减弱时皱褶平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的患者。发热时血液循环加速，周围血管充盈，皮肤弹性可增加。,二、皮肤颜色皮肤颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺体分泌情况有关。,1发红病理情况下见于发热性疾病。一氧化碳中毒呈樱桃红色。皮肤持久性发红可见于库欣综合征及真性红细胞增多症。2苍白常见于贫血、寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主闭等。只有肢端苍白者，可能与肢体血管痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。,3黄染生理：过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等；长期服用带有黄颜色的药物，如阿的平、呋喃类等致黄染，注意与黄疸鉴别。病理：见于肝细胞损害、胆道阻塞或溶血性疾病；,4发绀主要因单位容积血液中还原血红蛋白增多（50g/L）所致。常见部位为舌、唇、耳廓、面颊和指端。广义的发绀也包括少数由异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致的皮肤、粘膜青紫现象。5色素沉着全身性色素沉着多见于慢性肾上腺皮质功能减退，有时也见于肝硬变、肝癌晚期、肢端肥大症、黑热病、疟疾等。使用某些药物如砷剂、抗癌药等，可引起不同程度的皮肤色素沉着。妇女在妊娠期，面部、额部可发生棕褐色对称性色素斑片，称为妊娠斑；老年人全身或面部也可发生散在的斑片，称老年斑。,6色素脱失缺乏酪氨酸酶导致酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素。（1）白癜风：可能与遗传、自身免疫等因素有关。为多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可逐渐扩大，但进展较慢，无自觉症状，也不引起生理功能改变。（2）粘膜白斑：口腔粘膜或女性外阴部粘膜的增生性、白色角化性损害，呈圆形、椭圆形色素脱失斑片。因可继发鳞癌，通常认为是一种癌前病变。（3）白化症：大多是常染色体隐性遗传性疾病。临床表现为皮肤呈白色或淡红色、毛发很白或为淡黄色、虹膜及瞳孔呈浅红色，并且羞明。,老年斑,三、皮疹见于传染病、皮肤病、药物和物质过敏。注意观察皮疹出现和消失时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色、平坦或隆起、压之是否褪色、是否瘙痒及脱屑等。,1）斑疹：见于斑疹伤寒、麻疹初期、多形性红斑等。2）玫瑰疹：鲜红色，直径2-3mm，多位于胸腹部，压之褪色，见于伤寒和副伤寒。2）丘疹：直径1cm，颜色改变，隆起与皮肤；见于麻疹、湿疹、药物疹等。3）斑丘疹：丘疹+皮肤发红；见于风疹、猩红热、药物疹等。4）荨麻疹：见于各种过敏。,四、皮下出血,1、直径5mm为瘀斑,4、血肿,五、蜘蛛