FMEA失效模式PPT课件

。1.FMEA(故障模式)的定义与FMEA、FMEA和RCA的主要目标相比，FMEA的重要项目、FMEA的类型、FMEA的概念、FMEA的步骤、FMEA的工具、FMEA的故障模式。2.FMEA的概念，什么是FMEA(失效模式效应分析，失效模式和效应分析)？这是一种响应前风险管理方法，侧重于在失败前预防。这是一种防止失效的结构系统分析方法。分析对象是系统地回顾和分析每个过程或子系统的功能和要求。通过团队运作的方式，逐步发现由系统、过程、设备、材料、信息和人引起的潜在故障模式和可能的影响结果。3.3、FMEA的目的是防止失败和在失败前设计障碍。不要发生事故，减少损失。即使有风险，也是最低允许风险。4。4、FMEA的主要目标是分析现有系统(过程)或将要建立的系统(过程)哪里会出错。如果出了问题会有多糟？我需要在哪里进行纠正以避免事故？相比之下，RCA和FMEA，FMEA(故障模式和影响分析)分析和讨论了“系统”，并问“系统在哪里会出错？哪里是最容易出错的地方？”“如果出了问题，情况会有多糟？”根因分析)分析和讨论“事件”，并问“为什么会发生？”“为什么事情会变成这样？”嘿。6，FMEA和RCA比较(续)，7，FMEA的重要项目，流程(高风险流程)，潜在问题(故障模式)，潜在故障结果风险分析风险优先级指数(RPN，风险优先级数)，故障模式，(8)，潜在故障模式指当前流程每一步中所有可能的错误，包括人为错误、设备问题、沟通困难和物品错放等。并具体描述故障模式，如损坏、丢失、错误、污染等。一般来说，它们可能无法实现最初设计的功能。9，潜在失效模式示例，D(下一步的影响):如果发现错误，修改医生建议E(最终影响):根据剂量错误对患者造成的伤害程度，10、潜在的故障结果，在既定的过程步骤下，如果这种潜在的故障模式真的发生了，会发生什么？失败模式的最终结果可能会影响流程或影响流程中相关人员(如患者和工作人员)的感受。11，潜在故障结果的例子，FMEA(设计)DFMEA(设计)D FMEA使用设计变更来消除/控制故障发生率(故障率)或降低过程的严重性。FMEA以过程人员为核心，通过发现过程中的潜在问题并采取必要措施来消除/控制或减少损害。FMEA的概念是从以过程为中心的医疗保健方法发展而来的。FMEA医疗保健中心关注医疗保健过程，包括与整个医疗保健过程相关的过程，如医生、护理、医疗技术、管理等。以减少患者受伤并最大限度地提高患者的安全性。采用二维风险分析通过决策树分析，严重性和发生概率决定改进措施的优先级。14，HFMEA步骤，第1步：选择要检查的过程(高风险过程)第2步：组建团队第3步：绘制流程图第4步：危险分析第5步：制定行动和措施。15，步骤1:选择要检查的流程，什么是高风险流程？哪些数据可以作为选择的参考？明确定义流程的范围？如果选择了一个以上的过程，可以根据步骤4中的危险分析来确定改进的顺序。16岁。什么是高风险流程？高风险过程、高复杂性(多步骤)的操作、输入源的高度多样性、非标准操作、密切相关的操作、过紧或过松的操作时间间隔、高度依赖于人员的判断或决策等特点。17，假设每一步的成功率为99%，则过程中步骤越多，出错的几率越高。25步的成功概率为：0.99到25次方=0.78，失败概率为：1-0.78=0.22(22%)，依此类推。，19，JCAHO警报事故通知统计(19952004/12/31)。20，步骤2:团队组建，概念团队的任务和目标必须在团队组建前澄清？谁是合适的团队成员？成员需要哪些能力？HFMEA的时间表？需要什么支持或资源？基于任务的临时分组由根据不同过程的不同成员或永久组织组成，其中一些成员是固定的，而一些成员根据不同过程而不同。21、团队任务、过程分析和HFMEA分析、改进建议、改进措施的实施。22岁的团队成员，拥有不超过10个理想的团队领导，应该拥有广泛的知识基础。同时，尊重和信任应包括最了解流程或问题的员工，应包括具有不同知识背景的人员，应具有决策权或被授权的人员，应包括希望实施变更的关键人物，应包括相关部门的代表。23、建立团队共识，对目标有参与感，定期会面以充分表达不同意见，表达任务交付情况。24、FMEA前的准备，相关的内部和外部文件，例如，SOP、指南、协议和其他文件被用于验证来自相关专业组织或机构的资源的相关部门的人员的面试。第三步：画一个流程图，画出要分析的目标过程，并对每一步进行编号。对于复杂的过程，子过程可以先分成几个子过程，然后再扩展。至于扩展的程度，可以根据重要性和可管理性与团队成员一起确认过程的真实性和正确性。流程图示例：住院药物输送流程，a .医师处方，b .处方打字计算机，c .药剂师配药，d .药物输送和接收，e .护理人员管理，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和使用决策树来决定是否采取措施，列出决定采取措施的故障模式的可能原因，30、HFMEA严重性分类(1)。31，HFMEA严重性分类(2)。32，HFMEA发生概率分类，分数会随着个人认知的不同而不同，33，HFMEA危险指数矩阵，*为严重事件，应给予优先处理。*严重性是优先控制和实施步骤。，34，危险指数矩阵示例，医生处方，35，HFMEA决策树分析，2。这是整个过程中唯一的弱点还是关键？(一旦发生故障，系统将会失败)。1.故障模式或步骤会对系统造成相当大的损害吗？(如果危险指数大于8)，3。是否有有效的控制措施来检测这种故障模式的发生？4。是否有有效的控制措施来检测这种故障模式的发生？继续执行HFMEA步骤5，停止，是，否，否，是，是，否，否，否，36，HFMEA决策树分析示例，医师处方操作，37，步骤5:制定行动和测量，根据失败模式的原因，行动策略排除控制的决定接受行动计划的制定，以排除或控制失败模式的原因，选择测量方法或指标来评估行动计划的有效性，选择负责实施的人员或部门管理人员是否同意该措施。38，HFMEA行动策略，消除：最大限度地减少机会和条件的发生控制：建立障碍，减轻一旦发生就容易发现的故障模式：可接受的范围，降低故障模式发生后可能造成的伤害的严重性。39，提高行动的优先级、成功的机会和影响效果的可持续性和稳定性的风险、组织支持、实施障碍、成本/时间可测量性。40，行动计划的内涵，如何：如何实施？目标是什么？客观测量何时：运行计划谁：谁负责实施？哪些部门(谁)将受到影响？你想从哪里开始？如何沟通：如何让应该知道的人知道？41，过程重新设计原则，控制可变性标准化，适当的冗余自动化/技术安全保护设计文件)。42制定行动和测量示例、医生处方操作、43、hfmea可能使用的表格、流程图主要流程、子流程、详细的流程危害识别和影响分析，以查找故障和影响工作底稿查找故障原因工作底稿风险分析(严重性、发生率)危害指数矩阵风险系数综合评估表决策树流程改进建议工作底稿主要工作底稿表(工作底稿的最终摘要)，44，成功实施HFMEA的关键是领导者支持选择适当的高风险流程(焦点)、持续改进、高效的信息管理、充分的培训、高素质的人员。45，postscript，不是每一个事件都需要使用HFMEA，有些只需要用质量控制圈的方法来改进，或者可以由部门自己解决的事情。没有必要应用HFMEA方法。H