儿科护理学教案 第十章泌尿系统疾病患儿的护理ppt课件_第1页
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文档简介

.1,儿科护理,第10章泌尿外科疾病,2、3,1,解剖学特征,(a)肾脏年龄越小,肾脏相对越重。新生儿身高为体重的1/100 1/130,幼儿期身高位置低,到髂骨嵴以下4腰椎水平很低,2岁以后才能达到髂骨嵴以上。两岁以下的婴儿身高比较大,位置低,所以腹部经常穿。新生儿肾脏在表面分叶到2 4岁时消失,以后继续存活的话,会被视为枝叶畸形。(b)输尿管婴幼儿输尿管长、弯曲,管壁弹性纤维和肌肉发育不良,容易压迫扭曲,堵塞和尿液滞留,容易发生继发性感染。第一节小儿泌尿解剖学和生理特征,4,(3)膀胱婴儿膀胱位置相对较高,尿液充填后常发生耻骨结合异常,腹腔容易接触;随着年龄的增长,逐渐下降到骨盆。膀胱容量(ml)约岁(3)230(4)尿道女性型尿道短,新生儿只有1厘米(3至5厘米),会阴也短,靠近肛门,容易被粪便污染。男婴的尿道很长,但包皮过长,或推杆容易堆积,可能引起向上性细菌感染。5,2,生理功能,儿童肾脏有大部分成人的功能,但还没有发育成熟,所以在身体和整个肾脏的调节能力薄弱的情况下,肾脏功能不足以满足健康状态的需要。一般到1 1.5岁才达到成人水平。(a)胎儿肾功能胚胎产生尿液12周。但是肾脏、肺、肠子都是“休眠”器官。肾功能由胎盘替代。胎儿尿液是羊水的主要来源。胎儿没有肾脏,肾脏不发达,或尿路梗阻,羊水大幅减少。6,(b)肾小球滤过率(GFR)新生儿出生时GFR平均为20毫升/(min1.73m2),早产儿更低。出生后的一周是成年人的四分之一。成人的1/2人,3 6个月;6到12个月是成年人的四分之三。低GFR不能让孩子排出过多的液体和溶质。GFR的低原因有:皮质表面小球成熟,肾脏过滤功能仅承担近卫小球;进入球和小动脉阻力,毛细血管内减少;肾小球毛细血管通透性低,过滤区小于成人。心跳低,肾血流少。7,(3)具有肾小管吸收和分泌功能的新生儿葡萄糖的肾脏阈值低,静脉注射或口服剂量大时容易发生糖尿病;同样的氨基酸和磷的肾脏阈值也低于成人。新生儿远端小管吸收钠比近端小管强。血液中醛固酮水平高,钠吸收主要在远端小管。出生后几周,肌萎缩小管功能逐渐成熟,钠吸收与成人相似。新生儿钠的排出能力不好,如果输入钠过多,就会维持,细胞外液的容量会膨胀,水肿。未成熟肾脏的钠保留能力不好,容易引起低钠血症。出生10天的新生儿排出钾的能力不好,血清钾高。8,(4)浓缩稀释功能新生儿和婴儿浓缩尿液功能不足,尿液渗透压力700mmol/L以下(成人可达L 400 mmol/L);溶质排放所需的液体数量比较多。1mmol/L溶质至少需要1.4ml的水,成人0.7ml脱水,氮容易混合。浓缩功能的差异与以下有关:GFR低;肾小管细胞成熟;纸浆混合短;尿素生成少,水质流量高,癫痫难以建立浓度梯度。冠状动脉血管加压素反应差。新生儿稀释婴儿和尿液的能力接近成人,尿液可以用40mmol/L稀释,但如果GFR低,液体太多,容易浮肿。9,(5)酸碱平衡新生儿和婴幼儿碳酸氢钠肾脏阈值低(10-21mmol/L),分泌氢和生成铵的能力下降,降低血浆碳酸氢钠水平,缓冲酸能力有限,易受产毒影响。(6)肾内分泌功能新生儿肾合成肾素及前列腺素E2较多。肾素分泌较多,血浆血管紧张素和醛固酮也高于成人。子宫内缺氧环境产生更多胎儿肾脏合成红细胞生成素,随出生后氧分压的增加而减少。婴儿血清1,25(OH)2D3水平高于童年。,10,3,儿童排尿和排尿特点,(a)尿和排尿次数93%,新生儿出生24小时内开始排尿,99%,48小时内开始排尿;一般尿量为每小时13ML/kg:每小时1.0ml/kg小便少,0.5ml/kg没有尿。出生后的头几天每天排尿45次。1周后增加2025次;1岁的时候,每天排尿1516次。3岁以后每天减少67次。婴儿的每日小便量为400 500 m1。婴儿500 600毫升;学前600 800 m1学龄800-1400毫升。一般每日小便量(ml)约为(age-1)* 100 400。11,(2)排尿调节正常排尿机制在婴儿时期通过脊髓反射完成,之后由脑干-大脑皮层调节,到3岁为止可以调节排尿。1.5至3岁的儿童主要控制尿道括约肌和会阴肌,而不是控制排尿。如果3岁以后还保持这种排尿机制,如果不能控制膀胱排尿根收缩,白天小便频繁,尿潴留和夜间排尿不稳定的膀胱经常出现。12,(3)小便的性质1。尿液颜色正常的儿童尿液颜色黄色。出生后的几天里含有很多尿酸。放置后有褐色沉淀。寒冷季节的尿液排出并变白是盐类的结晶。2.碱度是强酸,因为在出生后的几天里尿液中含有很多尿酸。今后接近中性或弱酸性,pH值在5-7范围内。13,3。尿渗透压及尿比重新生儿尿渗透压平均为240mol/l,比重为1.006 1.008;婴儿尿中渗透压为50 600 mmol/l,1岁以后接近成人水平,儿童一般为500 800 mmol/l (50 1400 mmol/l),比重范围通常为1.011 1.025 (1.003 1)4.尿蛋白正常儿童尿蛋白定性检查阴性,定量每天100毫克/M2:一次尿蛋白(mg/dl)/肌酐(mg/dl)小于0.2。5.尿细胞和管正常儿童尿中可能有少量红细胞、白细胞和透明管;12小时Addis计数红细胞50万,白细胞100万,管5000。14,次数4-5次/日-20-25次/日-6-7次/日自主1岁半后尿量1-3ml/kg/h尿色尿-红磷酸盐-白,15,2节急性肾小球肾炎,16,概述急性肾小球肾炎药名急性肾炎,儿科常见的免疫反应性肾小球疾病。急性发病、水肿、血尿、蛋白尿、高血压是主要临床症状。该病多见于感染后,尤其是溶血性链球菌感染后急性链球菌感染后的肾炎APSGN。17,原因,(a)细菌最常见的是a群溶血性链球菌(streptococcus mutans)的特定肾炎菌株,细胞壁中抗原蛋白为m型。凝血酶阳性或阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、革兰阴性杆菌等其他细菌也可能引起疾病。(b)病毒流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、coxsackievirus B4、ekovirus 9等感染也可能引起急性肾炎。(c)其他真菌、钩针蛹旋转、疟疾寄生虫的立克次体积累可能伴随急性肾炎。18,【临床性能】,每年秋天,冬天是APSGN的发病时期,可以局部流行。发病年龄在5至10岁之间,2岁很少见。男女的性别比是233601。(a)秋天、冬天、呼吸道感染是APSGN的主要前兆病。特别是咽扁桃体炎很常见;夏天和秋天是皮肤感染,偶尔看猩红热。呼吸道需要1 2周到肾炎,而皮肤感染需要2 3周左右。19,(b)典型症状可能是低烧、疲倦、无力、食欲不振等常见症状。部分患者仍能看到呼吸道或皮肤感染病变。肾炎症状主要表现为水肿、血尿和高血压。1.水肿初期从早晨开始表现为双眼皮水肿,此后发展到下肢或全身。水肿的大部分是非下陷性的。与水,钠摄取过量水肿严重,胸腔积液或腹水少量的情况有关。水肿的同时,尿液量明显减少。2.大约30%到50%的血尿有肉眼血尿,有茶褐色或烟支水(酸性尿),肉用水(中性或弱碱性尿)可冲洗。其余的表现为显微镜血尿。3.高血压30%-70%可能有高血压,但很少有人有严重的头痛、恶心和呕吐。一般在1 2周内,随着小便量的增加,恢复正常。,20,(3)循环充血,高血压脑病和急性肾功能衰竭,1 2周内出现严重症状。1.循环充血急性肾炎儿童水,钠保留血容量增加,循环充血。对心脏的补偿幅度增加,心脏扩大,心跳加快,甚至有奔驰。如果肺的血液量增加,呼吸加快,咳嗽,一口气坐下呼吸,肺下能听到细微的湿气,严重的情况下会吐出粉红色的泡沫痰。会引起肝脏拥挤、扩大、肝脏疼痛、肝脏和颈部症状阳性。21,2。高血压脑病血压急剧上升,超出脑血管补偿性收缩剂,脑组织血液灌注急剧增加,引起脑水肿。临床上出现了严重头痛、烦躁、恶心、呕吐、短暂性失明、痉挛、昏迷等症状。3.急性肾功能衰竭急性肾炎儿童在减少尿量的同时,会发生暂时性氮质血症。重症会发生急性肾功能衰竭,尿量减少(24h尿量250ml/m2,高钾血症,低钠血症等电解质紊乱,代谢性酸中毒和尿毒症症状)。22,实验室检查,(a)尿检尿蛋白10 10;尿沉渣红细胞10 10,白细胞10 10;透明性、颗粒和细胞管可能存在,约三分之二的情况下有红细胞管。(b)血液检查往往有轻度中度贫血,贫血的程度与细胞外液量的增加平行。白细胞可能增加或正常。血水很快沉淀。(3)肾功能检查血液要素氮和肌酐增加,肌酐清除率减少,利尿肿胀过半数迅速恢复正常。肾功能障碍严重,出现急性肾功能衰竭的情况很少。(4)如果还剩下病菌培养,可以进行细菌培养,明确病原体。23,(5)抗链球菌抗体检测(6)血清补体在发病2周内80% 92%的患者血清补体C3减少后逐渐恢复,4周后大部分恢复正常,8周内恢复。一些病例C4也减少了。,24,经过后:症状/体征恢复正常时间水肿,尿壶1-2W肉眼血尿1-2W主高血压1-2W低补体血症6-8W血液沉淀2-3月抗O3-6月显微镜下血尿微蛋白尿3-6月0.05,35,(治疗要点)一般治疗休息,(a)限制盐摄取,预防和治疗感染,(b)补充维生素和矿物质,(b)在利尿浮肿严重的情况下,(3)在激素治疗肾病的治疗中,使用新皮层激素(4)免疫抑制剂治疗,激素部分敏感,耐受性,36,一般护理诊断和合作性问题,1。体液过多和低蛋白血症引起的钠保留相关2。营养不良,比身体的需要量少:很多蛋白质在尿液中丢失相关3。皮肤完整性损伤危险及高水肿相关4。感染危险及免疫力下降相关5。潜在并发症药物的副作用6。焦虑和疾病反复和经过相关,37,护理措施,1。因一般护理中部瘤和高血压,需要卧床休息。不必严格限制活动量。每天测量体重,腹围,血压。38。2.调整饮食,缓解浮肿充分的碳水化合物,优质的蛋白质,高维生素,少量脂肪,易于消化的饮食蛋白质摄取每天2g/Kg左右。严重水肿时钠,水摄取高血压和浮肿时,无盐或低盐饮食在激素应用期间,适当补充维生素d和钙,适当调节卡路里,预防过度肥胖皮肤管理皮肤清洁,干燥,及时更换内衣,保持床整洁,床上柔软,经常转身的时候如果浮肿严重的话,臀部和四肢压迫部位的衬里面,或者气垫床,浮肿的阴囊用棉签或背带支撑。皮肤损伤,涂上碘伏,提高消毒敷料静脉穿刺成功率,水肿严重的人尽可能避免肌肉注射.40,4。实施预防感染保护隔离。5 .观察药物疗效和副作用弗雷德逊按时用药,看其服用情况,注意激素副作用库欣综合症,高血压,消化性溃疡,骨质疏松症等。早晨1次测定血压应注意利尿剂应用中的尿量和电解质情况使用免疫抑制剂时,注意血液影像下降、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎发生在使用肝素时的凝血酶时间和凝血酶原时间检测。41,6。精神支持和健康教育说明激素治疗这种疾病的重要性,儿童和家长主动合作计划一定的休息时间。缓解疾病的措施安全的注意,防止跌倒,骨折告知孩子和父母预防感染的重要性。教会家长或更大的儿童将采取措施,学习如何轻松检测尿蛋白。42,造血系统疾病,43,1节儿童造血和血液特性,儿童造血可分为胚胎造血和出生后造血。(a)胚胎造血,第一次出现在卵黄囊中,最后出现在骨髓中。形成三个不同的造血周期。1、中胚层造血器从胚胎的第三周开始进行卵黄囊造血,此后中胚层组织出现广泛的原始造血成分,其中主要是原核红细胞。胚胎6周后,中胚层造血开始减少。2、肝造血器官胚胎2个月间活动的造血组织出现,成为胎儿中期的主要造血部位。肝造血先生成核红细胞,后生成粒细胞和巨核细胞,直到胎儿6个月,造血逐渐减退。44,3,脾造血器官,在人类胚胎发生的第10周,可以从人类,大约第12周的胚胎中检测出脾造血。脾造血也是红细胞占优势,后来颗粒造血看起来相当活跃,第12周产生淋巴细胞和单核细胞,成为终生造血器官。45,4,骨髓造血器官胚胎在第6周开始骨髓腔内发育,但造血功能在6个月内稳定,作为造血的主要器官,出生后2-5周,骨髓将成为唯一的造血场所。46,(b)出生后造血1,骨髓造血出生后主骨髓造血。幼儿期的骨髓都是红色的骨髓,为了适应生长发育的需要,都参与造血。幼年时,脂肪组织(黄髓)逐渐取代长骨的造血组织。因此,年上女和成年期的红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、头骨、锁骨、犬种骨,但黄髓需要造血时,有可能转化为洪水,恢复造血功能的潜在造血功能。由于出生后几年黄水不足,造血的补偿潜力很小,如果必须增加造血,就会产生髓外造血。47,2,骨髓外造血在正常情况下几乎没有骨髓外造血。出生后,特别是婴儿期发生感染性贫血或溶血性贫血等,造血增加时,肝脏适合胎儿期的造血状态,脾脏和淋巴结扩大的同时,还可能出现核红细胞或幼稚的中性粒细胞。这是小儿造血器官的特殊反应,称为“骨髓外造血”,感染及贫血矫正后恢复正常。48,第二,血液学特征胎儿期相对缺氧,因此红细胞和血红蛋白的数量高,不成熟的孩子可能会少一些。“生理性贫血”:经过自我限制后3个月,红细胞生成素增加,红细胞数量和血红蛋白数量再次缓慢增加。此外,在血液中发现了少量的核红细胞,在初生后3天内,网状红细胞的数量

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