病人病情评估表

凤庆县中医医院住院患者病情评价表科床号住院编号一般资料姓名、性别、年龄和职业民族初步诊断住院时间住院方式：步行轮椅平车背入第一次住院病历采集体检：经管医生值班医生实习医生联系电话与患者的关系态度：不关心不关心关心没有人在意基书感情情况评价估计数病情概要：过敏药和食物：无有：手术外伤史：无有：个人嗜好：无有：家族遗传和传染病史：无有：大小便：正常异常：意识状态：清楚困倦焦躁昏睡其他自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其他体格检查： T P R BP体重阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有：特殊阴性征：无有：进去医生四诊情况评价(1)望诊：望神：神萎靡倦怠焦躁模糊其他：颜色：红润双颊红苍白萎靡暗青紫其他：形态：正常步行困难脚步蹒跚半身不随缩卧不可平卧其他：体型：正常肥胖瘦其他：情志：开朗担心愤怒恐惧悲观思考其他：肌肤：颜色：正常黄染红斑紫绀潮红干燥错误其他：完整性：完全丘疹淤血斑/紫癜破裂癫痫浮肿其他呼吸：均匀哮喘气短气气粗糙其他：咳嗽：无(咳痰多咳痰少无干性咳痰咳嗽阵作咳甚喘其他： )咳痰：无有(痰量：痰黄痰白粘稠稀不高兴其他： )舌苔：薄白薄黄黄苔白苔白腻黄腻黑苔花剥少苔无苔其他：舌质：淡红淡白红江蓝紫舌边尖红齿痕裂纹胖瘦其他：(2)听诊：声音：正常声哑失声诙谐呻吟声低气荒咳声无力或重浊:其他：气味：无有：臭生臭:其他：(3)问诊：寒热：正常恶寒发热潮热状热其他：汗：正常无汗有汗有盗汗其他：感受：疼痛瘙痒部位：性质：渴：不渴不渴不渴其他3360听力睡眠：正常睡不着夜梦多容易醒来早晨起床其他：辅助药：食物：食欲：钦食常食欲没有食欲没有食欲没有食欲有食欲有食欲油腻其他：大便：正常泷薄秘结柏油便便中带血完谷不化便失禁造瘿口小便：正常清长短红浊尿中带血尿失禁其他：经产：胎儿人流自然流产月经：白带：(4)诊断：脉：正常浮子槽延迟数弦滑涩洪细继代其他：风险因素评估心脑血管：无有：呼吸系统：无有：消化系统：无有：神经系统：无有：其他：无有：那个那是什么不良后果和预后：病人和家属注意事项：诊疗计划：评价等级：一般重病危重处理结果：接受转院护理等级：特级护理一级护理二级护理三级护理数据收集时间提供资料人签名评估医师签名高级医师签名凤庆县中医医院住院患者再评价表科床号，性别，年龄，住院号02.病情变化时评价从普通病例向严重病例转移：否原因：病人现状：意识状态：清楚困倦焦躁昏睡其他自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其他体格检查： T P R BP体重舌脉像：阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有：特殊阴性征：无有：观察病情：及时不及时的原因危急值处理：及时不及时的原因调整治疗方案：正确错误的理由高级医生看病人：及时不及时的原因执行医生指示：及时延误的原因输血：及时非及时原因医务人员之间的病情和治疗方案的讨论交流：及时不及时的原因病情危重或变化，医务人员沟通：良好不良无沟通无法沟通其他对心理不稳定的患者进行心理干预：是否原因：会议：不是会议课(院内、院外)转科：不是转科、转院评价等级：一般重病重病护理等级：特级一级二级三级评估医师签名高级医师签名评估时间出院前的评价出院时患者情