病理生理学--休克

第十章休克,讲述内容,1.概述2.病因和分类3.发生发展机制4.机体代谢与功能变化5.几种常见休克的特点6.防治原则,休克,直接危及生命!,1731,19世纪末症状描述,二战期间急性循环衰竭认识阶段,20世纪60年代微循环学说创立阶段,20世纪80年代细胞分子水平研究阶段,休克的历史发展,休克的概念,机体在多种强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少，使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程。,第一节休克的病因和分类,(Causesandclassification),1失血与失液2烧伤3创伤4感染,5心力衰竭6过敏7强烈的神经刺激,一、按病因分类,共同的发病学特点：有效循环血量的减少,失血性休克,创伤性休克,感染性休克,高动力型/低动力型,心源性休克,过敏性休克,神经源性休克,烧伤性休克,影响有效循环血量的因素,休克发生的始动环节,（一）低血容量性休克(Hypovolemicshock),（二）心源性休克(Cardiogenicshock),（三）血管源性休克(Vasogenicshock),二、按休克始动环节分类,失血失液烧伤,休克,微循环障碍,有效循环血量减少,过敏脊髓麻醉损伤,感染,创伤,心衰,(CausesandMechanismofshock),第二节休克的发生发展机制,细胞分子机制,微循环机制,微循环：是指微A与微V之间微血管的血液循环。是组织与血液物质交换的最小功能单位。组成：7个单位3条通道2个闸门,Micro-circulation,微循环机制,直捷通路（血液不经过交换，快速入静脉）,动静脉短路（参与体温调节）,真毛细血管网（物质交换主要场所）,调节：神经因素-交感，受体体液因素（收缩，舒张）代谢因素（腺苷、K+、H+等）-舒张,Cap前括约肌与后微A收缩,真Cap网血流,局部代谢产物聚积,真Cap网血流,局部代谢产物被稀释或冲走,Cap灌流的局部反馈调节,休克微循环障碍的分期及其机制,(Thestagesandmechanismsofmicrocirculatorydisorderofshock),休克早期(休克代偿期、缺血缺氧期),休克期(休克失代偿期、淤血缺氧期),休克晚期(休克难治期、微循环衰竭期),(一）微循环缺血期,正常微循环,休克早期微循环,(一）微循环缺血期,1.微循环变化特点,正常微循环,微循环缺血期,毛细血管前阻力,灌流特点：少灌少流、灌少于流,血液经动静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉,微循环小血管持续收缩,关闭的毛细血管增多,后阻力,（1）神经机制,2.微循环变化机制,（2）体液机制,儿茶酚胺,其他缩血管体液因子,血管紧张素,血管加压素,血栓素A2,白三烯（LTs）,内皮素,3.代偿意义,自身输血“第一道防线”,回心血量,自身输血:静脉收缩、动静脉短路开放,自身输液:组织间液进入毛细血管,心输出量(心源性休克除外)心率，收缩力，心排血量,外周阻力,(1)有利于维持动脉BP,醛固酮和ADH:肾小管重吸收钠水,(2)有利于心脑的血液供应,脑血管:无明显收缩(自身调节),冠状动脉:受体兴奋扩血管效应,体内血液重分布-微血管反应的不均一性,皮肤、腹腔内脏、肾、骨骼肌微血管受体密集血管收缩,4.休克早期的临床表现,血压下降与否并非早期休克的判断指标,尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克期发展。,治疗原则,休克期的微循环变化,(二)微循环淤血期,1.微循环变化特点,前阻力血管扩张，毛细血管开放数目增多,后阻力大于前阻力,灌流特点:灌而少流，灌大于流,微循环缺血期,微循环淤血期,血小板聚集、WBC嵌塞，血液“泥化”,后阻力,2.微循环变化机制,局部扩血管物质堆积：腺苷、K、组胺、激肽,内毒素的作用：激活巨噬细胞产生大量细胞因子TNF、NO,（1）扩血管物质生成增多,酸中毒:血管平滑肌在酸中毒时对CA敏感性,2.血液流变学改变,WBC粘附嵌塞,毛细血管后阻力增大；RBC、血小板聚集;血黏度血液淤滞,3.失代偿的后果,“自身输血”停止,“自身输液”停止,BP进行性,真毛细血管网大量开放血液大量淤积“自身输血”停止,血浆外渗至组织间隙,(1)有效循环血量进行性,毛细血管后阻力增大，血管内流体静压升高血浆外渗组织液生成“自身输液”停止血液浓缩，血流阻力进行性增大,回心血量急剧减少,有效循环血量,外周阻力,(2)BP进行性,(3)心、脑供血、功能障碍,心肌舒缩功能障碍，心输出量,微循环淤血,4.主要临床表现,治疗原则,针对微循环淤滞，对症治疗,b纠酸,a扩容,“需多少，补多少”,c疏通微循环,休克晚期的微循环变化,(三)微循环衰竭期,1.微循环变化特点,微循环血管麻痹扩张血细胞黏附聚集加重，微血栓形成毛细血管无复流现象灌流特点:不灌不流，灌流停止,2.晚期难治的机制,（1）血管反应性进行性下降微血管麻痹性扩张,酸中毒一氧化氮（nitricoxide,NO）氧自由基生成增多电压依赖性钙通道（POC）抑制,休克晚期血管反应性下降的机制,休克导致DIC的机制,血液流变学的改变内、外凝血系统激活（酸中毒,VEC损伤，血小板激活）TXA2-PGI2平衡失调,（2）弥散性血管内凝血(DIC)形成,DIC加重休克DIC时微血栓阻塞微循环回心血量凝血和纤溶产物如FDP/补体/激肽血管通透性DIC时出血血量器官栓塞梗死加重急性器官功能衰竭,休克与DIC的关系休克与DIC互为因果休克不一定合并DIC若休克合并DIC则必然难治DIC不是休克难治的唯一因素,影响：,比休克期的影响更为严重；器官功能急性衰竭；休克转入不可逆。,3.临床表现：,（1）循环衰竭意识模糊（嗜睡或昏迷)；脉搏细弱或无，Bp或测不出；无尿（2）合并DIC（3）重要器官功能衰竭,多器官功能障碍综合征（MODS）,在严重创伤、感染或休克时，原无器官功能障碍的患者在短时间内相继或同时出现两个或两个以上的器官系统功能障碍；发病重者可达到器官、功能衰竭的程度，称为多器官功能衰竭综合征（MSOF）。感染性休克MODS的发病率最高（感染、SIRS、脓毒症、脓毒性休克、MODS是同一重要病理过程的不同阶段）发生机制：器官微循环灌注障碍缺血-再灌注损伤全身炎症反应综合征（SIRS）,微循环学说的评价,三个阶段不能截然分开血压下降与否并非早期休克的判断指标休克病人不一定有昏迷并非所有休克都一定会发生DIC感染性休克烧伤性失血性休克DIC也不一定要到晚期才发生,细胞分子机制,炎症因子产生微血管内皮细胞活化细胞损伤,(Cellularandmoleculemechanismofshock),（一）单核巨噬细胞活化与炎症因子产生,炎症介质泛滥,参与休克发生发展的主要炎症介质细胞因子促炎因子TNF、IFN、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8抗炎因子IL-4IL-10、IL-13、TGF-类脂质因子类PGs、LTs、PAF内源性阿片肽类脑啡肽、-内啡肽、强啡肽其他体液因子NO、OFRs、ET、组胺、补体、激肽,（二）微血管通透性增加,(二)微血管内皮细胞活化,TightJunction,细胞骨架,组胺、PAF、TNF,血管通透性增加,肌球蛋白磷酸化、ATP酶活化,肌动蛋白微丝移动,细胞形态改变,细胞间隙增大,（三）细胞损伤,1.细胞膜的变化膜离子泵功能障碍,2.线粒体的变化线粒体钙盐沉着，肿胀，致密结构和嵴消失,3.溶酶体变化溶酶体肿胀、空泡形成并释放溶酶体酶加重微循环障碍，导致多器官功能衰竭,4.细胞死亡坏死、凋亡,图10-9休克时细胞损伤,(Alterationsofmetabolismandfunction),第三节机体的代谢和功能变化,分解代谢增加,高血糖和糖尿：机制：胰高血糖素，皮质醇、CA表现：游离脂肪酸，甘油三脂，LDL、酮体、丙氨酸负氮平衡,一、物质代谢紊乱,二、水、电解质与酸碱平衡紊乱,降低心肌收缩力降低血管反应性加重微循环障碍促进DIC形成,呼吸性碱中毒,呼吸性酸中毒,混合性酸碱失衡,代谢性酸中毒,高钾血症,肺肾心,三、器官功能障碍,(Impairmentoforganicfunction),休克肺,内毒素白细胞微聚物,氧自由基炎症介质,过滤,肺,血管内皮细胞肺泡上皮细胞,损伤,淤血、水肿透明膜形成灶性肺不张DIC,通气障碍弥散障碍通气/换气比例失调,PaO2,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,休克肝、肠,休克,肠屏障功能降低肝功能严重受损,内毒素入血,肠源性内毒素血症酸中毒DIC,恶性循环,休克肾早期肾缺血,GFR,功能性肾衰,肾毒素,肾小管坏死、堵塞,器质性肾衰,心功能障碍,原发：心源性休克继发：休克中、晚期,血压进行性下降,受体兴奋,心率增快收缩性增加,耗氧增加,酸中毒、高血钾、内毒素、心肌抑制因子等,脑功能障碍,第五节防治原则,(Principlesofshocktreatment),扩充血容量纠正酸中毒合理使用血管活性药物防治DIC细胞损失的防治体液因子拮抗剂的作用防止器官功能衰竭,休克防治的病理生理基础,一、病因学防治二、发病学治疗,患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便2次。入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共500ml。病人24h尿量约50ml.实验室检查：Hb90g/L,pH7.3，PaCO230mmHg,HCO3-16mmol/L,红细胞压积25%。,1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？2.该患者血压为何降低？3.患者尿量为什么减少？4.该患者应如何治疗？,ThankYou!,休克综合征（Shocksyndrome),脸色苍白或发绀四肢湿冷，出冷汗脉搏细速、脉压变小尿量减少、甚至无尿神志淡漠、昏迷血压降低,微循环学说,在于血流而不是血压交感兴奋而不是衰竭或麻痹,交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋微循环灌流障碍,快