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文档简介

.,规范执行医嘱,.,医嘱,医嘱是医生在诊疗活动中下达的指令。是根据患者病情制定的诊疗计划,是护士执行各项治疗的依据。医嘱由医生、护士共同完成。,.,医嘱的分类,医嘱根据其有效时间和下达途径分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱书面医嘱、口头医嘱,.,长期医嘱的概念,长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效期在24小时以上,当医生注明停止时间后失效。,.,临时医嘱是指一次完成的医嘱,有效期在24小时以内,一般只执行一次。包括诊断性的一次性检查、处置、临时用药。,临时医嘱的概念,要求立即执行的“ST”医嘱,需在15分钟内执行。,出院、转科、死亡等列入临时医嘱,.,备用医嘱的概念,备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种:长期备用医嘱,有效期在24小时以上,必要时用,医生注明停止时间后失效。临时备用医嘱(SOS),医嘱开出12小时内有效,必要时用,过期尚未执行则失效。,.,执行医嘱是护理人员实施治疗、护理的主要职责,其正确与否直接关系到患者的疗效、安全和康复。,.,规范执行医嘱与保障患者安全,临床医疗工作是分别由几个不同的工作职责岗位共同完成的,要保证每个环节安全无误才能最后保证患者安全,所以无论在什么情况下,临床各个环节的人员有效配合和沟通是保证患者安全的重要环节。,.,临床工作中经常可遇到一些特殊情况,如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱;正在进行无菌操作,医生不能书写医嘱,而患者又急需处理;患者突然出现病情变化,医生不能立即达到现场给患者紧急处理。在这些特殊情况下,医生可使用口头医嘱。建立与完善医护人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱,确保患者的安全治疗,对此要有严格的管理措施。,.,护士怎样正确执行口头医嘱,1.建立医嘱执行制度。对使用口头医嘱的局限性要有正确的认识,突出抢救时的急需,而不是整个抢救过程和所有的抢救都急需,应尽量缩小口头医嘱的使用范围和频率。2.做好口头医嘱的管理医生是关键,应严格做到:清晰的读出药物名称、剂量、用药途径,复读2遍以上确认。,.,3.护士是医嘱的直接执行者,应清楚的复述2遍以上医嘱并确保得到医生的确认,现场有第二个人确定听到了同样的口头医嘱后,应直接记录下来作为口头医嘱的凭证,以备核查。,.,4.应在抢救结束后,尽快完成已执行的口头医嘱的补记工作,在2小时内补记。5.医生离开抢救现场之前,应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名,执行护士确认签字后医生方可离开。6.特殊药物,如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。,.,7.执行口头医嘱的用药医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃,以作为核对时使用。8.建立双方查对制度,确保口头医嘱的正确实施,保证患者安全,同时确保医疗记录和护理记录是一致的。,.,3.办公室护士、中班护士查对当天日班医嘱,中班医嘱由夜班护士查对,夜班医嘱次晨由办公室护士查对。护士长每周总查对医嘱12次。,4.整理医嘱、执行输血医嘱时,必须由两名医护人员认真核对签名。,5.抢救病人时,医生下达的口头医嘱,执行者必须复述一遍,确认无误后方可执行,抢救结束后,要及时查对医嘱并签字。,.,6.医嘱指令按时执行。临时医嘱必须在规定时间15min内执行,要求先执行、后签名、签时间。长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30min,平诊患者处置时间不超过1h。,7.凡需下一班护士执行的临时医嘱,应交代清楚,并做好记录。患者手术、分娩、转科、出院或死亡后,当班护士应停止以前所有医嘱。,.,医嘱执行制度,1.用于患者的各种药品、各类检查和操作项目,医师均应下达医嘱。转抄和整理医嘱必须准确、及时,不得涂改。如需更改或撤销时,应用红笔填写“取消”字样并签名。,2.医师录入医嘱经确认后,由护士接收。对可疑医嘱应与医生核对或查清楚后方可执行。,.,医嘱执行流程,医生开出医嘱,向护士交代清楚,开写、执行、取消医嘱必须签名并注明时间,护士接收医嘱,录入或转抄医嘱,双人核对,签名确认,可疑医嘱,查清后方可执行,护士核对并按要求执行医嘱,.,紧急情况下口头医嘱执行制度,1.在非抢救情况下,护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱,口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。2.危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需复诵一遍,得到医生确认后方可执行。,.,3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。,4、抢救结束,医生应及时补记所下达的口头医嘱,保留用过的空安瓿,需经两人核对记录后方可弃去。,.,5、在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行。,6、对擅

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