异常子宫出血临床指南

异常子宫出血的临床指南异常子宫出血(AUB)是育龄妇女最常见的妇科问题之一。大约三分之一的绝经前妇女和超过70%的围绝经期和绝经后妇女因异常子宫出血而住院。异常子宫出血通常包括各种不规则阴道出血。阴道出血的其他术语的使用(如功能失调性子宫出血、月经频繁、月经过多、子宫出血等。)经常使医疗服务人员感到困惑。在中国，田教授的中国妇产科学杂志(发表于异常子宫出血诊断与治疗指南)也规范了术语的使用，这可以在这里看到。此外，不同国家对不同妇科原因引起的阴道出血有不同的定义。鉴于上述原因，国际妇产科联合会(FIGO)于2011年颁布了新的命名系统，由此诞生了国际公认的分类系统。该系统根据出血模式和原因对异常子宫出血进行分类，包括2大类和9大类。目前，该系统已获美国妇产科学院(ACOG)批准，并将于2013年修订。本张文介绍了FIGO的异常子宫出血分类系统，并讨论了该疾病的评估和治疗。正常子宫出血和异常子宫出血正常子宫出血大多数人的月经周期是21 -35天。正常月经持续时间约为5天，前3天失血较多。每个生理周期的平均出血量约为30-40毫升。只有10%的女性月经出血超过80毫升，这被认为是不正常的。月经量超过80毫升的妇女中约有65%有贫血症状。大约25%月经量少于60毫升的女性也认为自己有过多的出血。因此，对大多数妇女来说，很难准确评估月经出血量，也很难区分正常和严重的月经出血。大多数女性的月经周期是可以预测的，但每月周期变化不大，青春期和围绝经期的周期更不稳定。月经周期包括卵泡期和黄体期。这些时期由卵巢、下丘脑、垂体和子宫的相互作用来调节。在卵泡期，垂体分泌激素来刺激卵母细胞的发育，其特征是雌激素占优势。这些变化在青春期和围绝经期尤为显著。黄体期的特征是排卵后黄体酮占优势，通常为12-14天。如果没有怀孕，由于雌激素和孕酮水平下降，月经将在黄体期结束时出现。下丘脑、垂体或卵巢的功能障碍可能会干扰排卵，阻碍子宫内膜脱落，并导致更多的月经出血、月经期间静脉内出血或两者兼有。异常子宫出血FIGO将异常子宫出血定义为源于子宫腔的异常出血，其与正常月经周期频率、规律、月经周期长度和月经出血量中的任何一项不一致，妊娠和产褥期相关出血应排除在外。FIGO将异常子宫出血分为两大类九种类型，即“与子宫结构异常相关的出血”和“与子宫结构异常无关的出血”，这九种类型缩写为“PALM-COEIN”(AUB-P因子宫内膜息肉所致，AUB-A因子宫腺肌病所致，AUB-L因子宫肌瘤所致，AUB-M因子宫内膜癌变和非典型增生所致，AUB-C因全身凝血相关疾病所致)，异常子宫出血与排卵障碍相关(AUB-O)，异常子宫出血因局部子宫内膜异常所致(AUB-E)，医源性异常子宫出血(AUB-I)和此外，异常子宫出血也可称为严重月经出血(以前称为月经过多)或排卵期间出血。与使用外源性类固醇(如激素疗法)、宫内节育器或其他全身或局部药物相关的异常子宫出血均被归类为医源性异常子宫出血，其余罕见或原因不明的均被归类为未归类的异常子宫出血。异常子宫出血可分为急性和慢性。急性异常子宫出血是指发生严重出血，需要紧急治疗以防止进一步失血。出血量可通过医生的主观判断或其他重要的失血迹象(如血液动力学不稳定或贫血)来判断。应对患者进行评估，以确定出血的急性程度和最可能的原因，然后选择合适的治疗方法。急性异常子宫出血的评估类似于血液动力学状态评估后的慢性异常子宫出血的评估，并且确保患者的状况稳定。本文侧重于慢性异常子宫出血，但急性异常子宫出血的治疗也进行了讨论。评价病史和体检会诊方法对评估和治疗异常子宫出血非常重要。对异常子宫出血妇女的评估包括所有病史询问、仔细的体格检查、适当的实验室检查和影像学检查，鉴别诊断时应考虑年龄相关因素。病史应包括患者自身出血的详细描述，包括出血量、频率、持续时间和疼痛的近期变化。它还应包括其他部位的出血(如鼻出血、牙龈出血和经常性擦伤)，尤其是青少年急性出血、慢性月经期间严重出血和成人贫血。还应提及相关的身体状况(如甲状腺疾病、高血压、肾病、厌食症或贪食症、精神病和其他慢性病)，因为这些疾病也可能导致卵巢功能障碍。还应询问相关家族史和妇产科病史(如出血性疾病和凝血障碍)。有些药物也会导致异常子宫出血(如激素、抗凝或纤溶药物、精神药物)，因此还应获取药物使用信息。体检结果也有助于异常子宫出血。甲状腺疾病(甲状腺结节、甲状腺肿)、高泌乳素血症(溢乳)、多囊卵巢综合征(PCOS)(痤疮、多毛症)应记录这些体征。出血性疾病的症状包括瘀点、鼻出血和瘀斑。盆腔检查(包括窥镜和双合针)可评估外伤、外部或内部阴道或宫颈病变、感染和子宫增大。检验费实验室检查取决于病人的病史和体格检查。最基本的评估包括全血细胞计数(CBC)、促甲状腺激素(TBH)和妊娠试验。其他实验室检查也依赖于骨盆检查，包括子宫颈涂片和培养，如果怀疑感染，则需要排泄物的湿涂片。以下测试建议用于评估异常子宫出血：(1)全血细胞计数(如患者诉月经过多)(2)妊娠试验(性生活患者)促甲状腺激素催乳素水平测试(如果空腹或处于卵泡期，尽可能重复测试)宫颈涂片检查宫颈细胞培养(如阴道溢出或感染迹象)盆腔超声检查(生理盐水灌注宫腔造影，如果超声不能确定，可采用宫腔镜检查)出血性疾病筛查(筛查阳性的青少年重度月经出血或成人慢性月经出血)45岁以上的妇女应进行子宫内膜活检。如果患者有子宫内膜增生或恶性肿瘤的危险因素，即使年龄小于45岁，也应进行子宫内膜活检。有异常子宫出血史(包括月经初潮或产后出血或手术相关出血或牙科手术相关出血)的患者应进行出血性疾病筛查。如果有牙龈频繁出血、鼻出血、易挫伤(每月一次或一次以上)或有出血性疾病家族史的患者，也应进行出血性疾病筛查。基本测试包括全血细胞计数、血小板测试、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原或凝血酶原时间(可选)。如果这些测试结果异常，必须对患者进行更彻底的潜在出血性疾病评估，如血管性血友病(女性中最常见的遗传性出血性疾病)。子宫评估子宫异常出血患者的子宫评估应包括影像学检查和子宫内膜活检。35至44岁女性患子宫内膜癌的风险为6.2%，40至50岁女性的风险显著增加。45岁以上患者的第一次检查是子宫内膜活检。有暴露于非拮抗雌激素家族史且药物治疗无效或超声检查显示子宫内膜不规则脱落的妇女，即使年龄小于45岁，也应进行子宫内膜活检。只要抽取足够的样本，子宫内膜活检的敏感性为81%，特异性超过98%。然而，肉眼无法观察到子宫颈内的抽吸过程，小的病变可能被忽略。因此，接受正常子宫内膜活检的患者应进行额外的超声检查，以联合评估子宫内膜。如果症状持续存在，则进行刮宫和宫腔镜检查。对结构异常引起的子宫出血的评估应以影像学检查为基础。经腹或经阴道超声可以显示子宫结构，并直接观察子宫结构的异常情况。经阴道超声更有效。然而，阴道超声探头不是首选方法，因为它经常让患者感到不舒服。膀胱充盈可使经腹超声显示更清晰。超声检查可以显示子宫内膜或子宫肌层的异常情况。最常见的子宫肌层异常包括子宫肌瘤或子宫内膜异位症。平滑肌细胞增殖导致子宫肌瘤(纤维瘤)，通常是均匀的和局部的。子宫内膜异位症是由子宫内膜组织陷入子宫肌层引起的。通常超声表现为不均匀，并显示小囊状区域。理想的超声检查应该在月经周期的第四天到第六天之间，此时子宫内膜最薄。子宫内膜的厚度随着月经周期而变化。滤泡期约为4-8毫米，黄体期约为8-14毫米。滤泡期的超声检查更有可能发现子宫内膜的小异常，如小息肉或腔内子宫肌瘤。应记录所有畸形的大小和位置。如果怀疑子宫内膜或腔内畸形，应进行盐水灌注子宫造影或宫腔镜检查以进一步评估畸形。盐水灌注子宫超声造影可以确定宫腔内是否有病灶以及子宫肌层内肌瘤的深度。盐水灌注子宫超声造影是一种基于成像方法的检查。将生理盐水注入子宫腔，然后使用经阴道超声进行检查。生理盐水扩大了子宫腔，增加了腔内息肉和平滑肌瘤的可见性，因此它们不会被邻近的子宫内膜组织覆盖。生理盐水灌注子宫声学造影在评估子宫和子宫内膜疾病中具有高灵敏度(96%-100%)和高阴性预测值(94%-199%)。该检查应在月经后和排卵前的卵泡期进行，以确保患者未怀孕并优化图像质量。盐水灌注宫腔镜检查和宫腔镜检查具有相似的诊断准确性，但是患者遭受的疼痛较少。宫腔镜检查可以通过使用小内窥镜从阴道进入子宫来进行，从而可以直接看到子宫腔内的情况。通过宫腔镜，可直接看到子宫内膜腔和宫颈子宫内膜，可在手术室或门诊进行。它对于局部和弥漫性病变的诊断和治疗非常有用。它可以用来代替生理盐水灌注子宫造影进行诊断或诊断和治疗可见畸形。宫腔镜可用于诊断萎缩、子宫内膜息肉、平滑肌瘤和其他子宫内膜异常。组织样本可送病理科检查确认，可排除子宫内膜增生和癌症。治疗(外科和非外科治疗)药物治疗药物治疗的目的是使患者恢复正常的月经周期。减少月经出血的药物疗法包括激素、抗纤溶药物和前列腺素合成酶抑制剂。根据不同的医疗条件和医生偏好、药物耐受性和患者自身选择不同的治疗方法。急慢性月经出血的治疗方法如下：非甾体抗炎药甲芬那酸500毫克，每天两次，持续4-5天萘普生250-500毫克，每天两次铵钾环酸(650毫克)，2片(1.3克)，每天三次，共5天急性出血：10毫克/千克静脉注射(最大剂量600毫克)(3)激素疗法共轭雌激素急性出血：每4-6小时静脉注射25毫克(随后口服避孕药)组合口服避孕药乙炔雌二醇化合物(35微克)急性出血：每次一片，一天三次，直到7天后出血减少，然后减少孕酮醋酸甲羟孕酮5-10毫克/天，12-14天急性出血：10毫克；每4小时一次；此后，每6小时进行4天；此后，每8小时进行3天；此后，每12小时，2天到2周；然后一天一次。炔诺酮5毫克/天，5-10天急性出血：每4小时服用5-10毫克，直至出血停止，然后每6小时服用一次，持续4天；此后，每8小时进行3天；此后，每12小时，2天到2周；然后一天一次。左炔诺孕酮宫内节育器(可使用约5年)对绝大多数病人来说，药物治疗比手术好。除非已知出血是由结构异常(如息肉、子宫肌瘤、癌症)引起的。激素疗法通常被推荐给不涉及结构异常的患者，因为这些患者出血的大部分原因是由排卵停止引起的。纠正患者体内的激素失衡可以改善AUB-HMB型和AUB-IMB型患者的状况。激素疗法异常子宫出血的激素疗法包括单独或联合雌激素和孕酮。雌激素刺激脱落的子宫内膜组织生长并阻止月经出血。还有证据表明，雌激素可以刺激毛细血管中的血液凝固，有助于月经停止。大多数激素治疗对急性和慢性出血有效，但药物剂量应根据出血程度进行调整。雌激素对治疗急性出血最有效。静脉注射马结合雌激素可使70%的患者在4-8小时内止血。近90%的急性出血患者在一周内每天三次联合使用口服避孕药可以止血。尽管其他方法和剂量的雌激素可能同样有效，但只有静脉注射马结合雌激素才被批准用于急性子宫出血的住院治疗。雌激素治疗至少需要连续三周，以防止随后的出血。如果长期治疗期间雌激素的剂量较高，血栓栓塞事件的风险将增加，因此有必要加强对患者的观察。一旦急性出血得到治疗，标准剂量的雌激素足以控制出血。孕酮疗法包括醋酸甲羟孕酮、醋酸甲羟孕酮、醋酸炔诺酮、依托泊苷植入剂和左炔诺孕酮宫内节育器。这些对无排卵性出血非常有效。禁忌症包括已知或疑似妊娠、未诊断的阴道出血、已知或疑似乳腺癌、深静脉血栓形成、肺栓塞或上述病史；活动期或近期中风或心肌梗塞；肝功能受损。副作用通常包括恶心、体重增加、液体潴留、情绪变化、水肿和不规则出血。孕酮应连续或定期给药。黄体酮拮抗雌激素，有效抑制黄体期子宫内膜的生长。持续服用黄体酮会导致子宫内膜萎缩，使用大剂量黄体酮对子宫内膜增生患者非常有效。定期口服黄体酮不会抑制排卵。如果患者没有积极准备怀孕，有必要建议患者交替使用避孕药。复合激素避孕药可以通过口服、贴片和阴道环发挥作用。而且因为混合激素避孕药同时含有雌激素和孕激素，所以对大多数患者来说效果是好的。据报道，口服激素避孕药可以显著减少月经出血；然而，目前没有安慰剂对照试验。复合激素避孕药对患者还有其他好处。能明显改善围绝经期患者雌激素减少引起的更年期发热等更年期症状，还能改善青春期痤疮。该药物可明显改善多囊卵巢综合征患者的痤疮和多毛症，降低子宫内膜癌的风险。联合激素避孕药还能增加凝血因子和血管性血友病因子的水平，这对凝血障碍患者非常有益。非甾体抗炎药非甾体抗炎药通过抑制环氧合酶来降低前列腺素水平。多种非甾体抗炎药用于AUB-HMB患者，包括甲芬那酸(MFA)、萘普生