妇产科本科讨论课实验报告格式1

福建医科大学护理学院实验报告 年级 班 小组 学号 姓名 成绩 日期 【课程名称】妇产科护理学【实验项目】妇科病人的护理【内容】患者，女，35岁，因停经50天，阴道流血3天，右下腹疼痛1天入院。患者LMP：2011.6.20 。停经50天，近三天阴道点滴流血，色鲜红，今天上午无明显诱因出现右下腹疼痛，伴呕吐两次，下午3时在排便时突然晕厥，遂来我院急诊。发病期间无外伤、阴道无有组织物流出。3年前因盆腔感染曾服药物治疗，效果欠佳。1年前开始口服避孕药。G2P1。体格检查：T36.1，P110次/分，R20次/分，BP80/50mmHg。右下腹部有压痛，反跳痛阳性，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常，宫颈口闭，宫颈举痛阳性，后穹窿触痛，右侧附件区可触及一直径约1.5cm的包块，边界欠清，触痛明显。阴道后穹窿穿刺抽出10ml不凝血。辅助检查：阴道B超提示：宫内未见妊娠囊，右侧附件区可见一直径约3cm包块，内部回声不均，盆腔内可见液性暗区。尿HCG测定阳性。问题（1）该患者最可能的诊断是什么？问题（2）该患者还需要做什么检查帮助诊断？问题（3）请对该患者进行入院护理评估并为其制定护理计划。【思考题解析】1.输卵管妊娠2.血-HCG定量、血孕酮测定、腹腔镜检查术、子宫内膜病理检查3.护理评估：（一）健康史1、一般情况：询问护理对象的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期，观察病人的入院方式。 2、主诉：停经50天，近三天阴道点滴流血，色鲜红，今天上午无明显诱因出现右下腹疼痛，伴呕吐两次，下午3时在排便时突然晕厥。3、 月经史：询问月经初潮年龄、月经周期、经期持续时间及经量、有无异常、末次月经时间及其经量和持续时间。4、 婚育史：结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史、婚育情况、分娩方式、新生儿出生情况、有无产后大量出血或产褥感染史、末次分娩的时间、采用的计划生育措施及结果。5、 既往史：妇科疾病、生殖系统疾病、腹部手术史、诊疗转归等，同时应询问食物过敏史、药物过敏史，并说明对何种药物过敏。6、 个人史：生活和居住情况、出生地、个人爱好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生、人际关系、价值观等。7、 家族史：家庭成员的健康状况。（二）身心状况 症体征：阴道点滴流血，色鲜红，无明显诱因出现右下腹疼痛，伴呕吐两次，晕厥，出现脉搏略增快，血压降低等休克症状。体温略低，呼吸正常，右下腹部有压痛，反跳痛阳性，移动性浊音阳性。 （三）相关检查1、腹部检查：右下腹部有压痛，反跳痛阳性，移动性浊音阳性。右侧附件区可触及一直径约1.5cm的包块，边界欠清，触痛明显。2、盆腔检查：宫颈举痛阳性3、阴道后穹隆穿刺：阴道后穹窿穿刺抽出10ml不凝血4、妊娠试验: 尿HCG测定阳性5、超声检查：宫内未见妊娠囊，右侧附件区可见一直径约3cm包块，内部回声不均，盆腔内可见液性暗区。（四）护理计划：做好手术的准备（一）术前准备1、指导患者卧床休息：休克患者取平卧位、保暖，给予氧气吸人。保守治疗的异位妊娠患者须绝对卧床休息，嘱不要随意搬动患者及按压下腹部。必要时按医嘱给予镇静剂。2、严密观察生命体征及症状：注意患者神志、表情、有无面色苍白，四肢发冷。按医嘱快速建立静脉通道，给予输液、输血、补充血容量，协助医生做好各项检查与诊断，做好术前准备。3、心理护理：做好患者心理护理及宣传术前教育，耐心向患者解释手术治疗目的，术前术后的注意事项，让患者减少顾虑及恐惧心理。4、做好皮肤的准备：进行手术去剃毛备皮，备皮范围是上自剑突下，下至两腿上13处及外阴部，两侧至腋中线。5、做好消化道的准备：手术前一天灌肠12次，或口服缓泻剂，使病人能排便3次以上。术前8小时禁食，4小时禁饮，手术日晨禁食。肠道准备从术前3天开始，病人于手术前3天进无渣半流质饮食，并按医嘱给予肠道抑菌药物。（二）术后护理1、心理护理：患者手术后最迫切的心情是了解自己的手术是否与诊断相符，是否成功，会不会影响生育。对于术后清醒的患者，护理人员要热情迎接，应安慰、鼓励患者，解释手术的目的，为患者及家属提供有关的资料，解除患者的顾虑，使其主动配合治疗。让患者了解治疗过程，参与治疗决策，增强治疗信心，解除思想顾虑，消除紧张情绪，积极地配合治疗。2、一般护理：在异位妊娠的护理治疗期间要卧床休息，护士要给予全面细致的生活护理。嘱患者保留月经垫，了解阴道流血量及排出物，如果有蜕膜管型样组织排出，要留取即送检。行B超检查时，由护理人员护送，以防检查过程或途中有病情变化。3、注意观察：血压、脉搏、呼吸每15-30分钟测1次，连续测量至各项指标平稳，每4小时测量体温1次。注意有无发热，如有应及时处理。4、预防出血：嘱患者卧床休息，不做增加腹压的活动，勿用力按压腹部，妇科检查时动作要轻柔，切忌用力挤压，以免异位妊娠破裂而发生出血。5、保持敷料清洁干燥，观察有无新鲜渗血，垫巾污染时及时更换，渗出多时报告医生。同时，密切观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸、体温， 没4小时测量一次并记录。注意倾听患者的主诉，观察患者的面色、腹痛、腹部体征及阴道流血情况。警惕有妊娠突发破裂致失血性休克的可能，每班床头交接班。做好剖腹探查的一切准备工作。6、加强基础护理：保持外阴清洁，防止逆行感染，定时翻身，血压平稳以后取平卧位，拔尿管后酌情离床活动。7、做好HCG的动态监测：在整个治疗过程中，血HCG的动态变化是治疗和诊断的参考依据，护士必须了解它的临床意义和正常