医院感染管理质量检查表手术室.doc

精品文件医院感染管理科质量检查表手术部(导管室) (100分)检查科：检查人：检查时间：年月日总分：检查项目检查内容检查结果和扣分判定方法得分一、文件资料(5分)1、医院感染管理相关法律集、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、工作职责、医院感染相关应急方案、医院感染监测信息保存完善。文件资料缺少1项0.5分，直到扣除结束2、临床科医院感染管理监测小组会议记录真实，有规范和照片3、科医院感染质量自检记录齐全。4 .医疗器械设备和用品的清洁和消毒登记，消毒液浓度的监测记录标准。5、康乃根据本专业特点有不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，可行6、每次康乃馨研修都有签名、课件、效果评价跟踪、照片、评价等记录。二、手卫生管理(20分钟)1、洗脸盆、非手触式水龙头、洗手流程和外科洗手流程、医用洗手液、医用手消毒剂、毛刷、无菌干毛巾、定时装置齐全。扣除一人或一处不符合要求的一分，直到扣除结束2 .厕所、洗脸间、保持水龙头清洁的洗手液及手消毒剂、无菌刷毛、干手巾在有效期内。3、随机检查医生、护士、麻醉者各12名，询问外科手的消毒和卫生洗手方法是否正确。4、手卫生依从性监测记录真实规范每月汇总报告医院感染管理科，每季度统计分析手卫生监测结果，在本科室内公布。3 .无菌技术操作(20分钟)1 .实行外科手术部位医院感染管理预防和控制措施，对手术患者采取术中低体温、保温措施，准备清洗用37生理盐水，患者切开皮肤前30分钟至2小时内预防性使用抗菌药物，给予术前准备等控制措施的执行情况。扣除一人或一处不符合要求的一分，直到扣除结束2 .调查2例手术患者从进入手术区到手术开始的全过程。一次性医疗器械、用品不得再利用。4、无菌物品一打开，应注明开放时间，在24小时内使用。5、明确记载无菌镊子杯打开后，在时间4小时以内使用。6、抽出的药液，向开放的静脉注入无菌液体，注明开放时间，不得超过2小时的开封，吸入的溶剂不得超过24小时，注明日期、时间。7、使用中的皮肤消毒剂，如络合碘、酒精处方后，注明时间，3天内使用。8 .无菌物品及一次性医疗用品的保管、提取、使用及使用后处理均符合要求。四、职业安全防护管理(5分钟)1、工作人员进入不同岗位服装规范，正确使用防护用品，一次性帽子，一次性医疗面罩，手术服穿着方法正确。一个人或一个地方不符合要求2、职业安全防护用品配置齐全，使用方法准确，3 .配置职业暴露应急处理箱、血液溅射处理箱，箱内物品按目录配置。4、课员知道职业暴露处理箱的流程和血液体液的飞散处理流程(箱内有处理流程，可供检查员参考)。5、铅衣的配置和处理符合要求。五、环境卫生管理(10分钟)1、区分明确，标志清晰，人流、污染区域合理，货物配置符合要求。 护理人员是否知道各岗位的功能和要求。一处扣不合要求的一分，结束了2 .手术室内物品配置合理，温度调节、湿度调节，要求温度维持在22-25左右，相对湿度维持在40%-60%。 每次手术结束都要进行清洁消毒。3、患者和患者工作人员的更衣更换鞋尖满足要求，外出服装和外出鞋的标识明确。4 .消毒液配置及使用方法准确，氯类消毒剂目前正在使用，并进行浓度监测。 计量杯、配置容器、消毒剂、浓度测定纸物品齐全，消毒剂、浓度测定纸在有效期内。5、清洁的医疗用房有日常巡逻记录，定期进行维护，初、中、高效过滤器更换的手术间回气口过滤器每周都有清洁记录。6、医务人员拖鞋和患者拖鞋的清洗、消毒、洗涤和保管均符合要求。7、地巾、抹布分区域使用，清洗、消毒、晾干和保管符合要求。8 .清洁工在消毒剂的配置方法、使用方法、每次使用前监测浓度。9、麻醉恢复室、麻醉准备间、患者术前准备间、药品准备间、器械准备间、石膏间、紧急手术器械清洗消毒间、铅衣处理间、内窥镜消毒间、缓冲通道、污物处理间环境清洁，物品配置合理。六、医院感染监测(10分钟)1、根据医院感染科的要求，对空气、医务人员的手和物体表面进行监测，并记录完整的记录(现场采访控制护士监测方法)。扣除一人或一处不符合要求的一分，直到扣除结束2 .了解灭菌器的进展和物理、化学、生物监测记录和方法。七、可回收医疗用品的管理(15分钟)1 .无菌物品保管室和一次性医疗用品保管室的各种物品分类配置，保管要求，距土地20cm，距墙壁5cm，距天花板50cm，无过期物品。一处扣不合要求的一分，结束了2、仪器设备(麻醉车、显示器等)的清洁、消毒、保管符合要求。3 .检查喉镜的使用、消毒及保管是否符合要求。止血带、氧气湿润瓶、简易呼吸气囊应独自消毒、保管。5、可回收的无菌(消毒)医疗器械、用品每人灭菌(或消毒)。6、移植手术患者移植设备的交接、清洗、消毒和灭菌符合要求。将使用后的污染物品(污染器具、辅助材料、手术服、湿润瓶、呼吸器管道、简易呼吸器、止血带)等分类收集，集中处理到消毒供应中心和洗衣房。八、医疗废物的管理(5分)1、医疗废弃物按感染性、损伤性、病理分类在处理过程中收集，采用不到3/4的鹅肝式严密封条标志，注册完毕。一个人不符合要求，扣一分，结束2 .标本的保管和登记符合要求。3、医疗废物登记册每天登记，不漏签名。4 .刀具箱的使用规范，盖口拧紧3/4次。5、医生办公室、护士站、更衣室等办公区域内的生活垃圾，禁止混入医疗废弃物。九、感