III期非小细胞肺癌治疗标准及进展.ppt

期非小细胞肺癌的治疗标准和进展，2012年7月7日，沈阳，非小细胞肺癌临床分期的构成比(来自美国国家癌症数据库的数据)(813302例非小细胞肺癌，具有1998年至2006年的临床分期数据)，日本癌症研究所，2010；5:2933，内容，第三期非小细胞肺癌的分类，各种类型的第三期非小细胞肺癌的治疗模式，局部晚期非小细胞肺癌同步放疗的治疗标准，局部晚期非小细胞肺癌的治疗进展，肿瘤分类，2002，2009，第三期非小细胞肺癌的分类，IIIA-0: T3 N1或T4N 0-1IIa-13360标本最终病理学证实N2转移IIIa-2:术中证实单个N2淋巴结转移IIIa-3:术前分期检查(最终病理学证实转移IIIa-2:术中证实单个淋巴结转移IIIa-3:术前分期检查穿刺或正电子发射断层扫描)诊断单个或多个N2淋巴结转移IIIa-4:大的或固定的N2淋巴结转移的术前分期检查(计算机断层扫描显示纵隔淋巴结短径2厘米，伴有淋巴结的膜外侵犯，多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶)IIIB: N3淋巴结转移，1年胸科2007； 83:397-4012 Eurjcardiothorasurg 2008；3:99-103，叶内播散手术后的疗效，肺尖癌的治疗策略，限制手术切除的原因：1)纵隔淋巴结转移(预后差的因素)2)血管浸润，3)神经浸润，4)椎体浸润，单纯放疗，放疗手术，诱导放化疗手术，肺尖癌，第一次评估，第二次评估，诱导放化疗，放化疗，手术，治疗策略的演变，当前治疗策略，JCO 200725313-8J COG 9806，Ann86:368-375，目的：根据SEER数据库数据分析T4外科治疗方法和疗效变化。材料与方法：从1992年至2002年，在SEER数据库中以T4为代表的IIIbNSCLC进入分析结果：以T4为代表的IIIbNSCLC进入分析。其中1177例(9%)接受手术治疗。纵隔镜的使用率并没有随着时间而改变。纵隔淋巴结清扫从10%增加到29%(P2cm，伴有淋巴结膜外浸润、多组淋巴结转移和/或多组小淋巴结转移灶)。N3淋巴结转移。手术切除的基本原则是术前完成必要的影像检查和综合治疗计划。胸外科医生应该参加更多关于肺癌治疗的多学科讨论和会议。解剖切除是肺叶切除术的首选。非解剖切除(节段性切除或楔形切除)的选择条件如下：1)肺叶切除可耐受少量肺组织或其他重要的包涵体疾病；2)外周结节2厘米，至少符合下列条件之一：a)组织学类型为单纯细支气管肺泡细胞癌；b)CT上超过50%的结节为磨玻璃样改变；c)肿瘤倍增时间长(400天)。N1和N2淋巴结必须被切除，并标明它们的位置。N2解剖需要至少3个纵隔淋巴结取样或完成淋巴结解剖。手术切除定义，完全切除：a)所有切割边缘，包括支气管、动脉、静脉支气管周围的组织和肿瘤附近的组织，均为阴性；b)系统淋巴结清扫(必须包括六组淋巴结，其中三组来自肺和肺门，三组来自纵隔淋巴结，包括转子下淋巴结)；c)淋巴结无淋巴结外侵犯；d)必须切除最高组的淋巴结，且病理为阴性。不完全切除：a)切除边缘的肿瘤残留；(b)淋巴结的淋巴结外侵犯；淋巴结是阳性的，但不能切除(R2)；d)胸腔或心包积液癌细胞呈阳性。不确定切除：所有的边缘都是阴性的，但出现以下情况之一：a)淋巴结清扫不符合上述要求；b)纵隔淋巴结切除组最高，但病理为阳性；支气管切缘为原位癌；d)胸腔冲洗液呈阳性。辅助化学疗法，伴有或不伴有手术后不良反应，不可治疗性c :个体患者数据的两项荟萃分析，5年OS60d%P2cm，伴有膜外淋巴结侵犯。有多组淋巴结转移和/或多组小淋巴结转移灶)IIIB: N3淋巴结转移，病例1: 62岁男性，非小细胞肺癌一般较好，CT2P 2N 2M 0期非小细胞肺癌适用于肺叶切除术，IJROBP201078(4)969-74，1-3:一般不适用4-6:可适用7-9:一般适用，III期非小细胞肺癌综合治疗策略，可操作(a3)3336 IIIA-0: T3 N1或T4N 0-1IIa-1:标本最终病理学确认N2转移IIIa-2:术中确认单个N2淋巴结转移IIIa-3:术前分期检查(纵隔镜、穿刺或正电子发射断层扫描)诊断单个或多个N2淋巴结转移IIIa-4:术前分期检查大的或固定的N2淋巴结转移(CT显示纵隔淋巴结直径短2厘米，伴有淋巴结膜外侵犯， 多组淋巴结转移和/或多组小淋巴结转移灶)IIIB: N3淋巴结转移，不可手术(a4/b):联合放疗优于单独放疗：芬兰、NCCTG、CALGB、IGR-法国同步放疗优于序贯放疗：RTOG9410，WJCOG同步前后新辅助值：CALGB39801、SWOG90199504、HOGLUN、lamp、期非小细胞肺癌综合治疗策略、RTC 整合？IJROBP2007Nov1569(4):993-1000，结论：在没有肺不张和阻塞性炎症的情况下，诱导化疗后正常组织的放射剂量减少不明显，局部复发的风险可能增加。何时使用放射疗法？combined chemicalradiotherygimensofpaclitaxelandcarboplatinofallyadvancednonsmallcelllungcancer : arandomizedphaseiilocallyadvancedmulti-modalitlit yprotocol，JCO200523(25)5883-5891，jclinnco 25:1698-1704，2007，inductionchemicaldometriyfolloweedbychemotherycomparewithchemorechalyoneforregionaladvancedUnablectabletageiili2)两组疗效均较差，有必要对这种综合治疗性化疗方法进行检查。局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗后巩固化疗能获益吗？文献综述，山本，等. 2012 ASCO摘要7000。研究方法和结果，研究方法：通过Pubmed系统检索1995年1月1日至2011年10月31日发表的评价局部晚期非小细胞肺癌同期放化疗生存率的二期/三期试验结果：检索41项研究：7项三期研究；34项第二阶段研究；45组中有25个巩固化疗组(n=1707)；20组未接受巩固化疗的患者(N=1740)在临床分期、身体状况、组织学类型、性别和中位年龄方面在两组之间具有可比性，Yamamoto s等人，2012年ASCO摘要7000。基线特征，Yamamoto s .等人，2012年ASCO摘要7000。治疗情况，两组计划TRT剂量相当的同步阶段。两组80%-90%的患者完成了化疗/放疗，这影响了中位生存期的因素。研究结果：中位数操作系统，YamamotoS等，2012年ASCO摘要7000，CCT-:无巩固化疗CCT :有巩固化疗，亚组分析：有巩固化疗与无巩固化疗，Yamamoto S等，2012年科学文摘7000。研究结果：毒性，Yamamoto S等，2012年ASCO摘要7000。研究讨论和结论：基于已发表文献的总结分析未能证明巩固化疗能提高局部晚期非小细胞肺癌的整体生存率。除了临床研究之外，不应推荐同步放化疗后的巩固化疗。出乎意料的是，两组的毒性在整个治疗过程中是相当的。可能的解释是巩固化疗的实际周期数低于预期。将分子靶向治疗结合到这种治疗模式中可能是未来临床研究的方向。需要评估巩固化疗影响的临床研究是Yamamoto S等2012年ASCO摘要7000。局部晚期非小细胞肺癌脑预防性放射治疗的临床三期研究(RTOG 0214)。对于IIIA或IIIb根治性治疗后出现认知障碍、认知障碍或障碍的患者，分层随机，临床分期(IIIa/IIIb)病理类型(鳞状细胞癌/非鳞状细胞癌)治疗(手术/非手术)，经皮冠状动脉介入治疗30Gy/15F，3W，观察组，经皮冠状动脉介入治疗开始时间：根治性治疗后16周内的观察指标：手术计划入院：1058例，实际入院：356例，因入院缓慢而提前终止。JCLINCOL 201129:272-278。在356名患者中，有340名可以接受疗效评估。结论：经皮冠状动脉介入治疗可以降低局部晚期患者脑转移的发生率，但不能提高生存率。JCLINncol 201129:279-286，神经学功能(NCF):迷你精神状态用法(MMSE)，日常生活活动量表(ADLS)霍普金韦尔巴莱学习测验(HVLT)QOL:EORTC-QLC30或QqBN 20结果：两组患者的生活质量没有差异。在MMSE和ADLS，这两个群体之间没有区别。然而，在HVLT，病人的回忆功能显著下降。第三期非小细胞肺癌治疗，IIIa-0:手术或新辅助化疗(和/或放疗)手术IIIa-1:术后化疗和放疗IIIa-2:术后化疗和放疗IIIa-3:新辅助化疗(和/或放疗)手术(新辅助治疗有效且不以全肺切除术为代价)同步放疗(诱导化疗的价值不明确，巩固化疗有一定价值)IIIa-4:同步放疗(诱导化疗的价值不明确，巩固化疗有一定价值)IIIb:同步放疗(联合化疗的价值巩固化疗有一定的价值)，内容，三期治疗模式的分类，各类三期非小细胞肺癌局部晚期非小细胞肺癌同步放射治疗标准，局部晚期非小细胞肺癌治疗进展，术后综合治疗或小细胞肺癌：结果。 采用两步筛查抽样法，从全日本76个中心中选择627名患者接受非小细胞肺癌放射治疗。其中99例患者接受术后放疗，患者基本资料为IJROBP201076(4)1106-13，确定术后放疗范围的依据为：# 5(主肺动脉窗)转移4.2% (3/72) # 6(主动脉弓旁)转移1.4% (1/72)，72例右肺癌PET显示5、6组纵隔淋巴结转移，左肺癌：2R、2L、# 3、4R、4L、# 5、# 3P，# 8，# 9)右肺癌：# 2R，# 3，# 4R，# 7和# #10-11R(不包括3A，3P，# 8，# 9和1L，1R，2L，4L)，术后放射治疗目标确定，IIIA(N2)期非小细胞肺癌术后放射治疗目标合理性研究数据来自复旦大学附属肿瘤医院，纳入2005年至2010年在我院接受术后放射治疗患者的标准(根据2005年以来建立的目标区域规范)未接受原发病灶接受了肺叶切除术、纵隔淋巴结切除术或解剖术(至少解剖了三个纵隔淋巴结)。切口边缘为阴性。手术中未发现胸膜转移(M1)和大血管侵犯(T4)。术后病理证实为IIIA(N2)期非小细胞肺癌。对50例患者的临床病理特征、首次复发或转移表型、47例患者进行了随访，以获得准确的生存状态信息。治疗失败后局部区域复发37例：7例(19%)锁骨上淋巴结；4例纵隔淋巴结；2例纵隔锁骨上淋巴结；1例远处转移；29例(78.4%)局部区域复发/远处转移：1例(2.6%)。7例中8例局部复发与辐射场的关系：3例胸腔均位于复发主动脉弓旁的辐射场，1例腔静脉后气管。 2例锁骨上5个部位均在放疗野，术后适形放疗剂量：负边缘：50Gy，分剂量：1.8-2.0Gy淋巴结包膜外浸润或镜下残留：54-60Gy，分剂量：1.8-2.0Gy肉眼可见残留病灶：-70Gy，分剂量：1.8-2.0Gy，新辅助化疗：铂类化疗药物与第三代化疗药物联合不同病理类型的疗效有差异吗？当新辅助化疗与放疗同时应用时，VP16 DDP在化疗方案中最有经验。当与放疗同时应用时，新辅助化疗剂量为VP 1650毫克/平方米D1-5，29-33 DD P50毫克/平方米D1，8，29，36。新辅