低血量出血性休克的救治(月版).ppt

产科出血低血容量性休克处理，产科副主任医师王小玲，产科出血是中国孕产妇死亡原因，死亡产妇一半死于低血容量性休克。 其血液动力学特点为低血压、低心输出量、中心静脉压下降、外周阻力增加。 红细胞数、血红蛋白、血细胞压积均低于正常。 大量脱水的休克需要知道血液发生高浓度浓缩，休克程度与出血量、出血速度、人体素质有关。 休克的原因是：1.回心血量严重不足，心输出量降低。 2 .心肌损伤，心排量降低，有效循环量降低，出现全身微循环障碍。 3 .血液粘稠度增加，毛细血管内血流淤滞、血液浓缩、休克加剧。 4 .血管痉挛。 5 .低凝状态，引起出血，进一步减少血容量。 休克早期(微循环收缩期)出血，焦躁不安，恶心呕吐，频繁打哈欠，颜色苍白，四肢远端寒气，脉速强，血压正常或低，脉压小，尿量略减。 休克中期(失代偿期或微循环舒张期)意识清醒，表情淡漠，反应迟钝，口渴，脉搏细快，呼吸浅，皮肤发绀，收缩期血压常为6080mmHg，每小时尿量少于20ml。 休克末期(顽固性休克期或微循环衰竭期)困倦或昏迷，颜色青灰，口唇或四肢紫绀，全身皮肤苍白，湿寒，有时花斑，呼吸快，脉搏弱，触手不清，血压低于或不能测定60mmHg。 脉压显着缩小，无尿，有全身出血倾向。 出现代谢性酸中毒，出现心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭，病死率高。 中心静脉压力测量(CVP )是一种简单可靠、监测血流动力学的指标，常用于反映血容量、回心血量与右心室排血功能的动态关系，指导扩张治疗，避免心脏负担过重或正常值612cmH2O15cmH2O加重，减慢扩张速度，预防心力衰竭和肺水肿。 动脉血气分析通常根据PH、PaCO2HCO3和BD (碱缺损)等指标判断酸碱不均衡的有无及其性质，指导酸的纠正。 根据血氧饱和度PaO2判断有无肺通气功能、呼吸衰竭，指导供氧。 凝血功能测定血小板、凝血酶时间、纤维蛋白原定量、3P试验、活化部分凝血酶时间、试管法凝血时间、外周红细胞形态等7项检测，其中4项异常可确定DIC。 低血容量休克的急诊出血性休克救治原则：1.准确测定出血量，判断休克的程度。 2 .对出血原因进行止血治疗，同时积极抢救休克。 3 .建立有效静脉通道，行中心静脉压力检查，补充结晶平衡液、血液、新鲜冷冻血浆等以纠正血压。 4 .给予氧气，纠正酸中毒，应用升压药物和肾上腺皮质激素，改善心脏和肾功能。 5 .使用广域抗生素预防感染。 中心环节是迅速扩张血容量，止血。 努力在休克发生的4小时内改善微循环，避免不可逆休克的发生，降低死亡率。 补充血容量如果最初输入钾盐含量高的呈酸性的库存血，会增大心肌功能的损害。 最初输入的晶体要求是出血量的3倍。 临床实践证明，配伍用介质溶液治疗休克，其疗效优于单纯输血。 补充血容量的高渗盐水通过其高渗作用将细胞内和细胞间隙的液体吸入血液循环，迅速补充血容量，提高高血压，同时减轻血管内皮细胞肿胀和管腔狭窄的程度，降低血管阻力，改善微循环，选择复杂的低血容量性休克。 补充血容量是基础医疗机构血源不足时可紧急使用的每公里补充75%的高渗盐水5ml，减少血液粘度，减轻组织浮肿。 急诊室和转诊途中高渗盐水恢复，生命体征即刻恢复，为以后的急诊抢救争取宝贵时间。 从血容量来看，1 .血红蛋白降低10g/l，出血量约为400500ml。2 .血红蛋白70g/l，红细胞压积24%时应输血。 3 .全血500ml、红细胞250ml可提高红细胞压积34%； 冰冻血浆150mg纤维蛋白原，血小板50ml可提高血小板数50008000。 输液顺序：较严重的休克应根据检测结果输入碱性溶液，一般采用45%碳酸氢钠溶液，首先给予100200ml，动脉血气和酸碱测量不平衡给予。 大量输血(800ml以上)和碱液输血过快，血液中游离钙离子降低，静脉注射10%葡萄糖酸钙1020ml纠正。 中心静脉压与补液的关系，血容量补充，血压恢复正常，但每小时尿量仍为17ml，无明显心力衰竭时，应及时给予20%甘露醇250ml，30分钟内滴加，改善肾皮质血流量。 另外，为了抑制子宫收缩无力性产后出血而不能正确使用催产素和谷蛋白时，可以使用前列腺素F2a的衍生物PG05，给阴道和直肠投药，也可以舌下服用，也可以使用PGE1的衍生物米索前列醇。 宫颈钳夹；宫颈止血术。 宫腔填塞止血法的宫腔填塞纱条止血，可避免50%产后出血者手术。 无菌宽丝条用环钳长约1.52m宽约78cm，从子宫底部依次无缝填充至宫腔上段，均匀填充至阴道上段，24小时后从阴道取出全部填充丝条。 子宫切除是挽救产妇生命最早、最有效的止血措施，但产妇丧