第二章体格检查和急救技术.ppt

公卫执业医师实践与技能应试浅解2007.6,深圳市疾病预防控制中心主任医师联系方式：,第二章体格检查、急救技术操作与辅助检查结果判断第一部分体格检查第二部分急救技术第三部分辅助检查,对第二章考试的几点看法,1、掌握最基本的要求（理论、操作）；2、正确把握复习重点-应试指南；3、与临床执业医师考试的侧重有所不同（只要求基础知识）；4、内容涉及面较广、不要过于深究；5、2005、2006年度考试概况介绍；6、以轻松的心态应考，以通过考试为目标（该掌握的东西不要含糊）。,叙述性回答问题注意事项,保持轻松心态；尽量多回答，能够想到的都讲出来，因为评分原则是“答错的不扣分，没有回答的扣分”，例如回答胸部或腹部体表标记的时候，尽量多答，答全面，不怕答错。无须重复。,第一部分一般检查,体检的基本技术：除临床医学上重要的问诊之外，体检的基本技术无非是五字法：望、触、叩、听、嗅。,望诊或视诊（inspection）内容：,医生用视觉观察病人全身和局部的方法，例如：全身望诊可了解一般状态、年龄、发育、营养、意识状态、面容、体位、步态和姿势。局部望诊可了解病人身体某部分的改变，如皮肤、粘膜、舌苔、头颈部、胸廓、心尖搏动、腹部、四肢、关节、脊柱等情况。,触诊（palpation）,是医生通过手的感觉进行诊断的一种方法，触诊的范围广：体表各部位以及直肠、肛门、阴道都可通过触诊检查，它可以进一步明确望诊不能肯定的问题，如温度、震动、波动、摩擦感、移动度、干湿度、压痛；肿块位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等情况的确定。,叩诊（percussion）内容：,是使用手指叩击身体表面部位，震动而产生音响，根据声响的特点来判断脏器的状态和病变性质。如：确定肺下缘的边界、肺尖的宽度、纵隔的宽度、心界大小与形状；肝、脾的边界、腹水、子宫、卵巢、膀胱的情况.,叩诊方法,1、间接叩诊法：以左手中指第一、二指骨紧贴于叩诊部位，其余手指微抬；右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨前端，叩击方向与叩诊部位体表垂直，动作灵活，有弹性。2、直接叩诊法：直接以右手叩击；,2、直接叩诊法：,直接叩诊是直接用右手中间三指的掌面拍击被检查部位，借反响和震动感，来判断病变情况。适用于胸部、腹部较广泛的病变，如胸部粘膜增厚、大量的胸水、腹水时采用。,五种叩诊音介绍：,1、清音：正常的肺部叩诊音；2、浊音：如肺炎时，肺组织空气含量低；正常的肝脏组织也呈浊音；3、鼓音：含有大量气体的空腔器官，如气胸、气腹、肺空洞的叩击音；4、过清音：界于鼓音与清音之间的叩击音，如肺气肿时；5、实音：即重浊音或绝对浊音，不含气体的实质性脏器，如心脏、肝脏；,听诊（auscultation）:,1、直接听诊法：较少使用；2、间接听诊法：使用听诊器听诊是医务人员的一项基本功，是诊断心肺疾病的重要手段，还可以听血管音、皮下气肿音、肠鸣音、骨折音等。3、广义的听诊还包括听语音、咳嗽、啼哭、呼叫等声音，以搜集有益于诊断的资料。,嗅诊（smelling）:,主要是通过嗅及异常气味来判断其临床意义。如呼吸、痰、尿、粪便、呕吐物等，有重要的诊断意义。,血压的检查(重点),血压是指动脉血压，多采用汞柱式血压计测量（电子式为家庭常用）。方法：半小时内禁烟、咖啡等兴奋心血管系统的物品，在安静的环境下至少休息510分钟。取坐位或平卧位，上肢裸露，肘部与心脏在同一平面。袖带：将气袖带缠于上臂，袖带下缘距肘窝23厘米，气袖中央位于肱动脉表面。,如何测量？,将气袖带的气阀调整到较小位置后，检查并打开水银阀门，将听诊器胸件放在肱动脉上，开始向气袖带内充气，待肱动脉搏动声消失，再将水银柱上升2030毫米汞柱。,如何读数？,缓慢打开气阀放气，使水银柱缓慢下降，下降速度以能够正确读取水银柱数据为准，或每秒2毫米左右为宜。听到的第一声搏动显示的压力值为收缩压，尔后声音逐渐减低，至动脉音消失前（突变低沉）时的压力值为舒张压，收缩压与舒张压之差值称脉压差。,血压代表的含义、测量次数,收缩压：取决于心肌收缩力的强弱和心脏博出的量多少。舒张压：取决于外周血管阻力及动脉壁的弹性。一般测量23次，取其中最低值。,血压正常值,正常收缩压：90140mmHg（小于140）正常舒张压：6090mmHg；高血压：3次以上非同日收缩压140mmHg或以上，舒张压达到90mmHg，即为高血压。低血压：低于90/60mmHg为低血压。,脉压差：,成年人正常的脉压差在2040mmHg范围内，脉压增加多见于高血压、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化（动脉壁的弹性差）等；脉压减低多见于低血压、心包积液、瓣膜病变等。,眼球运动检查：,意义：眼球运动受动眼神经、滑车神经、外展神经三对颅神经支配，直接影响到六条眼外肌的运动功能。因此，眼外肌本身和神经系统的病变都会导致麻痹性斜视，多见于外伤、炎症和肿瘤。,检查方法：,检查者用指尖或棉签在被检者眼前3040厘米处，被检者固定头部，眼球随目标方向移动。检查时按照左、左上、左下、右、右上、右下6个方向。必要时也可以做旋转运动方向的检查。,眼球运动异常临床意义：,1、神经系统的损伤，如颅外伤引起；2、肿瘤：鼻咽癌、颅内肿瘤对支配眼外肌神经的影响；3、眼球震颤：见于耳源性疾患、小脑病变、视力重度低下等。检查方法：水平和垂直方向快速运动数次后，观察是否出现震颤。眼球震颤的运动方向以水平方向多见,眼部检查：,1、调节反射：目标1米外，渐渐移近至20厘米处，观察瞳孔变化（正常反应是双侧瞳孔缩小）。2、对光反射：直接和间接对光反射（会操作，意义）3、瞳孔检查：正常瞳孔34毫米；大小不等的瞳孔提示颅内病变；,甲状腺检查（1）,1、甲状腺的解剖位置：甲状腺位于甲状软骨下方，2030克，表面光滑，柔软不易触及，可随吞咽动作上下移动2、甲状腺的视诊（可结合吞咽动作）；,甲状腺检查（2）,3、甲状腺的触诊：甲状腺的峡部和侧叶；前触诊，后触诊；（肿大程度、性质、对称、硬度、表面）4、甲状腺的、度肿大（度看不出肿大但可触及；度可看见可触及但在胸锁乳突肌内；度超过胸锁乳突肌）；5、甲状腺的听诊；,气管的检查：,胸锁关节位置；气管的位置；受检者体位；检查方法；,胸部的体表标记（一）,胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨上窝；锁骨、锁骨上窝、锁骨下窝（左、右）；胸骨角：记住与左、右第二肋相连；胸骨剑突；腹上角；112肋骨、肋间隙；肋脊角；,胸部的体表标记（垂直线）,前正中线（胸骨中线）、后正中线；锁骨中线（左、右）；腋前线、腋中线、腋后线（左、右）；肩胛下角线（左、右垂直线）；胸骨旁线；,胸部的体表标记（分区）,脊柱棘突；第七颈椎棘突最明显突出；肩胛区、肩胛上区、肩胛间区、肩胛下区、肩胛棘；腹上角；胸壁和胸廓；第110肋骨，第11、12肋骨（浮肋）；,肺和胸膜的界限：,肺尖；肺上界、肺下界、肺内侧界、外侧界；胸膜：脏层胸膜-覆盖于肺表面；壁层胸膜-覆盖于胸廓内表面、膈上面及纵隔；胸膜腔负压；胸廓：扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、畸形胸廓（一侧变形、局部变形、脊柱弯曲等）,胸壁和胸廓,胸壁：静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙；胸廓：扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、畸形胸廓（一侧变形、局部变形、脊柱弯曲等）；胸廓局部隆起或凹陷、脊柱畸形引起胸廓变化。,乳房的检查,视诊：乳头位置锁骨中线第四肋间，乳房两侧对称。乳房皮肤的颜色、溃疡、橘皮样变、分泌物等与乳腺肿瘤的联系；触诊：乳房的上界是第二、三肋间，下界六、七肋间；触诊的体位和手法；乳头变化的临床意义；分泌物，皮肤的改变、肿块描述；腋窝淋巴结；压痛；硬度和弹性。,呼吸运动、频率,呼吸运动：胸式呼吸、腹式呼吸；呼吸困难时的端坐呼吸、侧卧、平卧呼吸几种体位；呼吸频率：1618次/分；呼吸过速：超过20次/分，体温升高有影响。呼吸过缓：低于12次/分；呼吸深浅变化：浅而快、深而快、深而慢的呼吸。,呼吸节律,正常时：均匀整齐；异常呼吸节律：1、潮式呼吸；2、间歇性呼吸；3、抑制性呼吸；4、叹息样呼吸；,胸部触诊,胸廓扩张度（前、后）；语音震颤；语音震颤减弱或消失的意义；胸膜摩擦感；,胸部叩诊,间接叩诊和直接叩诊；方法：体位，顺序是前胸开始，由锁骨上窝逐渐向下；再检查背部，左右侧方肺界的叩诊：肺上界、肺前界、肺下界；肺底移动度检查；正常人的肺下界移动范围为68厘米。,胸部听诊,正常呼吸音：气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音；异常呼吸音：1、异常肺泡呼吸音：包括减弱、消失和增强；呼气音延长、断续性呼吸音；2、异常支气管呼吸音：3、罗音：干罗音、湿罗音、捻发音；4、胸膜摩擦音。,心脏视诊,1、心前区隆起；2、心尖搏动：正常位置在第五肋间，左锁骨中线内1厘米，范围22.5厘米；3、心尖搏动移位；4、心尖搏动强度与范围改变；5、心前区异常搏动；,心脏触诊的意义,1、确定视诊检查；2、心尖、心前区博动力度及范围；3、心前区震颤；4、心包摩擦感；,心脏叩诊,1、叩诊方法；2、叩诊顺序；3、正常的心脏浊音界：是心脏叩诊的目的所在；4、心脏的绝对浊音界和相对浊音界；,心脏的相对浊音界,右（厘米）肋间左（厘米）2323233.54.5345679（以前正中线为中间线）,心脏听诊分区,二尖瓣听诊区（心尖区）；肺动脉瓣听诊区（左缘2肋间）；主动脉瓣听诊区（右缘2肋间）；主动脉瓣第二听诊区（左缘3肋间）；三尖瓣听诊区（左缘4、5肋间）；,心脏听诊步骤：,1、听诊步骤：心尖胸骨下端左侧左1、2肋间右2肋间；或按照瓣膜区二尖、主1、主2、肺瓣、三尖区；2、听诊方法：3、体位：卧位或坐位；,听诊内容：,1、心率：60100次/分；2、心律：3、心音：第一四心音，S1是心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭时产生的，是心室收缩的开始；S2心室舒张开始时，肺动脉瓣、主动脉瓣关闭的震动产生的，是心室舒张的开始；S3、S4一般不易听到，S4属病理性心音，S3存在于部分青少年中。,心音的改变,1、心音强度的改变；2、心音性质的改变；3、心音分裂；4、三音律、四音律；,心脏杂音（cardiacmurmur）,心脏杂音：是心音以外持续时间较长的声音。产生机理是由于血流加速或血流紊乱产生旋涡，使心、血管壁发生震动所致。1、收缩期杂音；2、舒张期杂音；3、连续性杂音；4、心包摩擦音；,外周血管检查,脉搏检查时应注意速率、节律，还包括紧张度、强弱和大小等：1、脉率：成人60100次/分；2、脉律：规则；心律失常时的脉律发生变化（如二联脉、三联脉）；3、毛细血管搏动征：常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、重症贫血。,腹部的体表标志,前部：胸骨剑突、腹上角、肋弓下缘、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合；后部：第十二肋骨、肋脊角。,腹部分区,1、四分区法：通过脐划一水平线和一垂直线，将腹部分为四区，左、右上腹区和左、右上腹区；2、九分区法：从两侧腹直肌外缘引两条垂线（两侧髂前上棘至腹正中线连线的中点）、两侧髂前上棘的连线和两侧肋弓的连线为两条水平线，将腹部划分为九区，左上腹区、上腹区、右上腹区、中腹区、左中腹区、右中腹区、下腹区、左下腹区、右下腹区。,腹部外形、呼吸运动,平卧体位，注意腹部外形对称，有无凹陷、膨隆；腹部视诊异常情况：腹水、巨大肿块、胃肠胀气、舟状腹等；腹式呼吸观察；腹壁静脉观察；,腹部触诊,触诊方法；触诊内容；腹壁紧张度、压痛、反跳痛；肝、脾触诊及测量方法；腹部包块、波动感、振水音；,腹部叩诊,肝浊音界：移动性浊音；肋脊角扣击痛；膀胱叩诊。,腹部听诊,肠鸣音；血管杂音；震水音、摩擦音；,神经反射,浅层反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射；深层反射：1、肱二头肌反射；2、三头肌反射；3、膝腱反射（腰24）；4、跟腱反射；5、桡骨膜反射；,脑膜刺激征（P.100）,1、颈项强直；2、克尼格（Kernig）氏征；3、布鲁辛斯基（Brudzinski）氏征；4、拉塞克（Lasegue）氏征；,病理反射（P.99）,主要是下肢病理反射：1、巴彬斯基（Babinski）氏征；2、奥贲汉姆(Oppenhiem)氏征；3、戈尔登(Gordon)氏征；4、卡达克(Chaddock)氏征；5、Gonda氏征；,第二部分急救技术,此部分内容虽少，全部设为重点，要求全面掌握。力求会顺利口头表述。,人工呼吸,气管插管（略）；口对口呼吸：1、保持气道畅通；2、捏住患者鼻孔；3、用口唇把患者口全部包住后吹气；4、每次吹气持续2秒以上，见患者胸廓起伏；5、配合胸外按压复苏；,胸外心脏按压,体位：去枕、水平卧位，头部略低于心脏水平，下肢略抬高，背部需要垫硬木板（或地面）；按压部位：胸骨中下1/2交界处；按压方法：双手重叠按压；按压频率：100次/分；（与人工呼吸相配合）按压有效的指示：面色红润、四肢末梢变暖、恢复自主心跳脉搏呼吸、血压上升、意识逐渐恢复；,吸氧术,高浓度吸氧：适应于血液性吸氧、循环性缺氧、组织性缺氧；低浓度吸氧：吸氧装置的连接：导管或鼻塞管；面罩吸氧：,吸氧术操作要领,备用的器械名称:氧气瓶(或中心供氧管口，要有减压器和安全阀)、氧气表、氧流量阀、湿化瓶、氧气导管、鼻导管或氧气面罩。总开关在氧气瓶上或供氧管口处。插入鼻导管的长度：鼻尖至