外科护理学第章颅脑损伤病人的护理.ppt

第24章颅脑损伤病人的护理，学习目标，1。描述颅脑损伤病人的护理评价，2。列举颅脑损伤病人在护理诊断和医护合作方面存在的问题。描述颅脑损伤病人的护理措施。对颅脑损伤患者的护理表现出高度的同情和责任感。概述：头部损伤约占全身损伤的10%-15%，仅次于肢体损伤，死亡率和致残率居首位。其中大部分是由交通或工业事故、自然灾害、跌倒、跌落、爆炸、火器伤害和由尖锐或钝器造成的头部伤害造成的。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，它们可以单独存在，也可以合并存在。第一节头皮损伤病人的护理头皮从浅到深分为五层，即皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。临床上，头皮是指前三层的结合。头皮水平图(正面部分)，1。护理评估，1。了解患者是否有创伤史和受伤时的情况。身体和精神状态(1)身体表现：头皮损伤有头皮血肿、头皮撕裂和头皮撕脱。(1)护理评价：(1)头皮血肿多由钝器直接损伤所致，根据解剖层次可分为皮下血肿、骨膜下血肿和骨膜下血肿。三种头皮血肿鉴别表，第一，护理评价，第二)头皮裂伤由尖锐或钝直接在头皮上引起。钝器伤通常有不规则的边缘，而锐器伤有更规则的边缘。头皮裂伤出血较多，难以止血，可导致失血性休克。(1)护理评价，(3)头皮撕脱伤大多是由于突然机械拉扯发辫所致，造成帽状腱膜下层大面积皮肤撕脱或与颅骨骨膜一起撕脱，创面大面积出血，疼痛难忍，常导致休克和颈椎骨折或脱位。(1)护理评估，(2)心理表现患者可能因疼痛、失血等产生焦虑、恐惧等情绪。焦虑：与头皮缺损和头皮撕脱引起的脱发有关。潜在并发症：休克和感染3。护理目标1。病人的情绪稳定。伤口的及时治疗。预防伤口感染和并发症。护理措施1。对于遭受休克或可能遭受休克的患者，应采取平卧姿势，伤口应在压力下包扎，应给予氧气，应根据医生的建议给予镇静剂和止痛剂，并应迅速注射液体等。2.早期头皮血肿应进行加压包扎和冷敷，防止血肿扩大。对于持续时间超过48小时的较大血肿，医生可以配合进行血肿穿刺抽吸和加压包扎。对于头皮裂伤或撕脱伤，应尽快做好术前准备，协助医生清创。4、护理措施3。密切观察病情变化，注意合并伤的发生，一旦发现异常，立即向医生报告，并积极协助处理。4.根据医生的建议正确使用抗生素和破伤风抗毒素。观察血肿皮肤或伤口是否有感染迹象，如发红、疼痛、触痛等。一旦发生上述情况，应作为外科感染处理。5.向患者和亲属解释头皮损伤的恢复过程，并给予积极的心理和情感支持；告知患者脱发可以通过局部更换或戴假发来弥补。健康指导(1)宣传预防头皮损伤的重要性。(2)告知患者、其亲属和社区，头部受到钝器暴力后，应在压力下局部按压或包扎，并进行冷敷。头皮裂伤时，应按压伤口止血，伤口应迅速送医院治疗。如果头皮撕裂，还应注意保护撕裂的头皮，尽量减少再污染，并将其与干净的布一起送往医院。5.护理评估。1.病人的伤口是否得到适当治疗，是否有感染。2.患者是否有其他并发症。3.病人的情绪是否稳定。健康史了解受伤过程，如暴力的大小和方向，当时有无意识障碍和流鼻血，并初步判断是否有脑损伤。同时，我们应该知道病人是否患有其他疾病。2.身体和精神状况，1。护理评估，(1)身体表现：(1)颅盖骨折，(1)线状骨折是线状裂纹，只能通过x光摄影来诊断。伤口可能有压痛和肿胀，有时也可能有骨膜下血肿或骨膜下血肿。(1)护理评估，(2)凹陷骨折块塌陷入颅腔，损伤可触及骨凹陷。因为骨切片落入大脑，它可能会压迫脑组织或造成脑挫裂伤。(1)护理评估，(2)颅底骨折大多是由颅底上强烈的间接暴力引起的。根据部位，可分为前颅窝骨折、中颅窝骨折和后颅窝骨折，可合并重型颅脑损伤。一、颅底骨折的三种临床特征，一是护理评价，(二)心理表现患者可能会因头部外伤而产生焦虑、恐惧、恐惧等心理反应，并对骨折后的恢复有许多担忧。1.疼痛：与头部创伤和颅骨骨折有关。2.感染风险：与脑脊液漏、穿过鼻窦的骨折线等有关。3.焦虑：与头痛、脑脊液漏和脑神经损伤有关。4.潜在并发症：颅内血肿、偏瘫、癫痫、伤口感染。护理目标1。病人的生命体征稳定，没有颅内感染。2.患者能描述脑脊液漏后的体位要求和预防感染的注意事项，并能积极配合治疗和护理，避免不适当的行为。3.病人的病情变化可以及时发现和治疗。密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经体征(见脑损伤和颅内血肿)，以确定是否存在原发性或继发性脑损伤。2.对于颅底骨折合并脑脊液漏，应预防颅内感染。4.护理措施3。指导患者卧床休息，并在颅骨骨折早期进行冷敷。当病人遭受剧烈疼痛时，根据医生的建议给予镇静和止痛药物。4.对于开放性颅骨骨折、严重颅骨凹陷性骨折或脑脊液漏，不能在规定时间内愈合的，应做好术前准备。根据医生的建议，手术前后都使用了抗生素来预防感染。健康指导(1)告诉患者如何放置体位，并建议患者不要挖鼻子、挖耳朵、憋气、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。(2)解释头痛、脑脊液漏和颅神经损伤的恢复过程，指导患者及亲属正确治疗颅骨骨折，不要因轻微症状而忽视，不要因骨折或合并脑损伤而担心。5.护理评估。1.患者的疼痛是否减轻，是否有颅内感染。2.患者是否有其他并发症。3.病人的焦虑和恐惧是否减轻，情绪是否稳定。第三节颅脑损伤及颅内血肿病人的护理。脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。它分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤主要包括脑震荡、脑挫裂伤和原发性脑干损伤。继发性脑损伤主要包括脑水肿和颅内血肿。继发性脑损伤是有害的，因为颅内压升高或脑组织受压，甚至形成脑疝。(1)护理评估，(1)开放性脑损伤的致病因素大多是由利器或火器直接造成的。闭合性脑损伤是由头部接触钝器或间接暴力造成的。导致闭合性脑损伤的力有两种：接触力和惯性力。通常，压力侧的脑损伤被称为冲击伤，相反侧的脑损伤被称为对冲伤。脑震荡伤害和对冲伤害示意图，1。护理评估，2。身体状况(1)脑震荡(1)意识障碍(2)逆行性健忘症(3)其他症状(4)神经系统检查：无阳性常见并发症如中枢性高热、消化道出血和急性神经源性肺水肿。(4)颅内血肿根据其出血来源和部位可分为以下三种情况。1)硬膜外血肿发生在颅骨内板和硬脑膜之间。这是比较常见的。这是硬膜外血肿和脑疝形成的示意图。1.护理评估。1.意识障碍：中间清醒期是硬膜外血肿的典型意识改变。2.瞳孔变化：损伤的侧睡眠孔在逐渐扩大和对光反应缓慢之前短暂缩小。它具有定位意义。1.护理评估。3.神经系统症状：对侧肢体瘫痪、腱反射亢进等。会发生。生命体征变化：1。护理评估；2)硬膜下血肿发生在硬脑膜和蛛网膜之间，是最常见的临床表现。大多数是急性的，少数是慢性的。(1)护理评价，(1)急性硬膜下血肿：主要由脑挫裂伤引起的皮质血管破裂引起，伴有严重的脑挫裂伤和脑水肿，因此伤后意识障碍较为突出，表现为持续昏迷，程度逐渐加重，一般无中间清醒期。颅内高压和脑疝的症状出现较早。(1)护理评估，(2)慢性硬膜下血肿：最常见于50岁以上的老年人。出血的来源和发病机制尚不完全清楚。血肿可发生在一侧或两侧，主要覆盖额叶和顶叶脑的表面，在硬脑膜和蛛网膜之间形成一个完整的包膜。经常会问及轻微的头部损伤史。血肿在受伤后缓慢增加，通常在2-3周后，颅内压增加，脑组织受压。(1)护理评价，(3)脑内血肿发生于脑实质，少见。受伤后，患者的意识障碍更加持久和渐进，没有中间清醒期。这种疾病变化迅速，容易引发脑疝。如果血肿涉及重要的功能区，可能有偏瘫、失语、偏盲、局灶性癫痫等。(1)护理评估，(5)颅内压增高和脑疝，(1)颅内压增高的“三大体征”，即头痛、呕吐和乳头水肿，是颅内压增高的典型表现，(2)意识障碍加重，(3)库欣反应，(1)护理评估， 常见脑疝包括天幕疝和枕骨大孔疝1)小脑天幕疝的特征为颅内高压症状瞳孔变化锥体束征意识障碍进行性加重晚期脑干压迫症状1)护理评估2)枕骨大孔疝的临床特征严重头痛和频繁呕吐2)颈部僵硬和强迫头位3)生命体征障碍的早期发生4)意识障碍的晚期发生5)由于脑干缺氧，瞳孔可能扩大或缩小1)护理评估。 (3)除惊恐不安等心理反应外，脑震荡、脑挫裂伤恢复期患者由于对“颅脑损伤后综合征”的担忧和焦虑，可能会出现悲伤的心理和神经症症状；患有癫痫、瘫痪和语言障碍的患者及其亲属也会有更大的心理压力，并表现出无助的情绪反应。(1)护理评估。(4)实验室及其他检查CT检查可显示脑损伤的部位和程度、脑水肿的程度、颅内血肿的类型、数量和大小、脑受压和中线移位等。磁共振检查对判断颅脑损伤的病情也有很大的价值。2、护理诊断与医疗合作问题，1。有窒息的危险。营养失调。有损害皮肤完整性的危险。有被感染的危险。便秘，2。护理诊断和医疗合作问题，6。有受伤的危险。自理能力不足。焦虑9。无效的家庭回应10。潜在的并发症，3。护理目标，1。呼吸道通畅，无窒息。2.它能维持基本代谢所需的营养，没有明显的体重减轻、贫血、低蛋白血症和明显的免疫力低下。3.皮肤完好无损，无压疮、湿疹、皮炎等表现。3、护理目标，4。无呼吸道和泌尿道感染。急救措施(1)保持呼吸道通畅(2)降低颅内压(3)预防休克(4)护理措施(4)保护脑组织(5)做好护理记录(4)护理措施(2)观察病情(1)意识：是最重要的观察指标。根据传统的分类方法，意识障碍的程度可分为五个等级：清醒、模糊、轻度昏迷、昏迷和深度昏迷。也可以使用格拉斯哥昏迷量表。格拉斯哥昏迷评分，4分。护理措施，(2)瞳孔变化：具有重要临床意义，(3)生命体征：观察顺序为第一次呼吸，第二次脉搏，然后血压，最后意识和体温。(4)锥体束征：是神经系统需要观察的一个重要标志。应进行动态观察。(5)呕吐和呕吐，4。护理措施，3。一般护理(1)卧位(2)保持营养和体液平衡(3)呼吸道护理，4。护理措施，(4)保持大便通畅，(5)对症护理，(6)躁动护理，4。护理措施，4。配合并发症的防治护理(1)高热(2)蛛网膜下腔出血(3)外伤性癫痫(4)。护理措施，(4)消化道出血，(5)急性神经源性肺水肿，(6)泌尿系统衰竭，(7)颅内压增高和脑疝，(8)血肿复发，(4)。护理措施，5。心理护理要了解患者及亲属的心理状况，根据具体情况采取有效的心理护理措施，消除患者的焦虑和恐惧。健康指导(1)宣传脑损伤和颅内血肿对健康的危害，提高人们的预防和保健意识(2)更科学地解释害怕“脑损伤后综合征”的人们，并通过多种方式寻求医疗。教育病人保持乐观的情绪，过正常的生活，主动参与社会活动，建立良好的人际关系。4.护理措施。3.帮助肢体瘫痪患者制定功能锻炼计划。4.告知癫痫患者出院后继续服用抗癫痫药物。5.解释跟进的重要性以及跟进的时间和地点。5.护理评估。1.患者意识是否逐渐恢复，日常生理需求是否得到满足。2.病人的呼吸是否稳定，吸入是否无误。3.病人的营养状况如何，营养供应是否令人满意。5.护理评估4。患者是否有长期卧床引起的并发症。5.患者是否有颅内压升高、脑疝和癫痫发作等并发症，如果有，是否发现并及时治疗。结论颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤。重点是观察是否有脑损伤。脑损伤患者有意识障碍、头痛、呕吐、颅内压增高和脑疝等。治疗主要是降低颅内压，保护脑功能和处理并发症。在护理过程中，应密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征，以保持呼吸道通畅，维持营养和体液平衡，降低颅内压，加强基础护理，预防并发症。1.头皮血肿应在早期治疗，对于较大的血肿应在48小时以上治疗。2.骨折处可见“熊猫眼征”，骨折处可见脑脊液耳漏。对于合并脑脊液漏的颅底骨折，在脑脊液漏停止后，应抬高床头并更换。4.脑脊液耳漏，鼻漏，禁忌鼻腔和耳道，5。对于左侧硬脑膜血肿的患者，外侧瞳孔扩大，侧肢体瘫痪。目标探测，6。颅内高压的三个主要症状，包括，7。根据医生的建议，使用冬眠药物后不要移动病人，以防止病人出现。病人“睡着”后，实施它。建议每小时冷却一次，保持肛门温度或腋窝温度。诊断颅底骨折最可靠的依据是：a颅底x线片b神经损伤体征c临床症状d腰椎穿刺检查脑脊液e脑电图检查，目标检测2。诊断脑震荡的主要依据是：昏迷数小时伴有恶心呕吐b头痛、头晕、短暂意识丧失数天伴有逆行性健忘症d神经系统检查无阳性体征e脑脊液检查正常，目标检测3。头部外伤后，血压升高，呼吸又深又快，心动过缓是由以下原因引起的：