(新)精神障碍的观察与记录.ppt

精神障碍患者的观察与记录,一、精神障碍患者的观察,病情观察是医护人员在诊疗和护理工作中运用视觉、嗅觉、触觉、听觉等感觉器官及辅助工具获取患者信息的过程。精神障碍患者孤独、缄默，特别是重性精神病患者，在发病期间多数无自知力，同时对躯体不适症状也缺乏相应的主诉，患者的精神症状一般在短时间内不能完全表现出来。,因此，除了依靠病史和其他检查外，还需要通过观察患者的精神、躯体语言、表情、行为和生命体征作出明确的诊断。,（一）观察的内容,1、一般情况,2、精神症状,3、躯体情况,4、治疗情况,5、心理需求的状况,6、社会功能,7、患者接受特殊检查治疗的观察,8、患者环境安全的观察,（二）观察的方法,1、直接观察是指护理人员与患者直接接触，进行面对面的交流或通过护理体检来了解患者的情况。,2、间接观察是指护理人员通过患者的亲朋好友、同事及病友了解患者的情况，或通过患者的作品、娱乐活动、日记、绘画以及手工作品等了解患者的思维内容，从中观察和了解患者注意力是否集中、坚持性如何。,（三）观察的要求,1、观察要有客观性、计划性护理人员在观察病情时不要随意加入自己的猜测，以免误导其他医务人员对患者病情的了解和掌握。,2、观察要有针对性对新入院患者除了要观察一般情况、精神症状、躯体情况外，还要观察患者是否安心住院；对接受抗精神病药物治疗的患者，重点要观察有无药物不良反应和有无拒服药物行为；对有自杀、冲动、出走行为的患者，观察有无意外行为的迹象；对康复待出院的患者，了解其出院后的家庭、社会生活有无心理负担等。,观察要有整体性,3、观察要有整体性护理人员要掌握患者住院期间每个方面的表现，以便对患者有一个全面、整体、动态的评估，及时制定相应的护理计划和护理措施。对患者的特殊表现（妄想、幻觉、冲动伤人等行为）要重点观察并详细记录。,4、观察要在患者不知不觉中进行观察患者要使患者感到是在轻松的谈心、活动，这样所表现的情况较为真实。交谈时不要在患者面前做记录，以免使患者感到紧张或反感而拒绝交流。观察患者时还要注意技巧。,二、护理记录,护理记录是指护理人员将观察到的结果及进行的护理过程用文字描述或表格的形式记载，以供其他的医务人员了解患者的病情，确定或修改医疗护理的措施。,医疗事故处理条例,第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,中华人民共和国病历书写基本规范（试行）,第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,中华人民共和国病历书写基本规范（试行）,第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,中华人民共和国病历书写基本规范（试行）,第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,中华人民共和国病历书写基本规范（试行）,第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,全国规范性护理常规,第六章精神疾病(第一节第六条:护理文件书写常规记录要坚持实事求是的科学态度,内容记载要真实、生动、要客观、如实地反映病人的症状表现和病情变化；字迹要清楚、叙述简明扼要、词语要确切，尽量引用病人的原话，以描述病人的具体表现为主，少用精神科术语。,全国规范性护理常规,第六条:护理文件书写常规记录应从病人的一般状况、认知活动、意志行为及自知力等方面进行记录,全国规范性护理常规,第六条:护理文件书写常规假出院病人外出要记录外出时间，批准外出天数，带药数量及带领病人外出者的姓名与病人的关系。返院时要记录时间，在院外表现，返院后的精神状况及其他情况,（一）记录的方式与内容,1、入院评估单用于对新入院患者进行初步评估。,2、住院评估单按照整体护理的要求，护理人员要全面掌握患者的病情变化，对患者进行每班、每天或阶段性的护理评估，按护理级别准确无误的记录。,3、护理计划单护理人员根据患者不断变化的病情，按照整体护理的具体方案列出护理诊断、制定护理措施并组织实施，定期评价。,4、护理记录单分一般护理记录单和危重护理记录单。,5、护理观察量表就是把精神科患者在日常生活中的情绪、言行或精神症状的表现列制成表格形式，按照轻重程度的标准，分别给予0、1、2、3、4等级。,6、出院指导对患者出院后的服药、饮食、作息、社会适应能力的锻炼、定期复查等方面进行具体指导。要因人而异，不能模式化