iii类抗心律失常药物--胺碘酮的临床应用.ppt

,III类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用-1,心律失常治疗史,60年代中期-心动过缓起搏治疗（单腔-双腔）60年代后期-心律失常的外科治疗（WPW、SVT、VT）80年代后期-导管消融和ICD治疗90年代中后期-CRT和房颤消融,20世纪20-30年代奎尼丁-AF复律20世纪50-60年代普酰胺-室性心律失常20世纪60-70年代利多卡因-用于CCU70年代后较多抗心律失常药物应用（心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔）90年代之后缺乏新的有效药物出现,至今还是没有一个理想AAD对于缓慢性心律失常起搏器/对于快速性心律失常-导管消融+胺碘酮,药物治疗,非药物治疗,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,CAST之后-再无新的I类AAD药物问世-也不再选用I类AAD作为远期防治药物之后对III类药物寄予厚望如Amiodrone、Dofetilide、ibutilide、Azimilide等希望在III类药物中开发安全有效的AAD,心律失常的药物治疗,CAST(1989-1992)2309例,随访：平均9.7个月英卡尼、氟卡尼或安慰剂。心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,1962年在比利时合成，作为扩冠药物/1669年实验证明有抗心律失常作用1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药/1985年FDA批准1990年证明可安全用于MI、HF病例的心律失常,心律失常的药物治疗,1976年起临床应用，30余年历史-第一个10年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高-第二个10年再认识和再评价：CAST研究对Ic类药物的否定其他AA药物不尽人意-第三个10年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效,多通道作用-交叉作用多钾通道阻滞(III类药物)钠通道阻滞(轻度)钙通道阻滞(轻度)非竞争抑制肾上腺受体,胺碘酮的作用特点,广谱抗心律失常药物,多部位作用作用部位广窦房结心房房室结心室-房室旁道,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,作用部位广窦房结/心房/房室结/旁道/心室,窦房结：阻断剂/维拉帕米/洋地黄/索他洛尔/胺碘酮心房：A类心律平胺碘酮索他洛尔胺碘酮房室结：洋地黄阻断剂维拉帕米胺碘酮旁道：普鲁卡因酰胺心律平胺碘酮心室：A普鲁卡因酰胺奎尼丁丙吡胺B利多卡因美心律妥卡胺C心律平类胺碘酮索他洛尔溴苄胺,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的作用特点,交叉作用多-复极延长+中度膜作用+轻度阻断+轻度钙拮抗,分类药物膜作用阻断复极延长钙拮抗A奎尼丁+？普鲁卡因酰胺+？B利多卡因0/+00美心律0/+00C氟卡胺+00/0心律平+类心得安0/+0/0类胺碘酮+索他洛尔0+？溴苄胺0+0类异搏定0/+,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,不同心律失常不同临床背景不同临床状况不同给药方法不同给药剂量不同给药时间,个体化用药原则-最佳临床效果,早搏,室速,室上速,每日记录静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,应用方法顿服/口服/静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,给药剂量：30mg/kg（体重60kg，剂量1800mg，200mgX9片）临床应用：-偶发PAF伴快速心室率，需很快转复或控制心室率-常需住院,严密监护下完成-多次采用顿服法转复房颤有效而安全时,可在院外自用-应排除:病窦、AVB、束支阻滞、长QT、器质性心脏病临床评价：PAF不能自行转复者,顿服法起效较常规口服法快,临床应用少,相关资料少,整体经验少,应用方法顿服/口服/静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,适应证:“择期”治疗的心律失常(不存在明显的血流动力学障碍)给药剂量：-负荷量：住院患者1.21.8g/d,分次，直到总量10g后改维持量(2片,tidX8d=9.6g/3片,tidX6d=10.8g/)门诊患者600mg/d,分次，总量达10g后改维持量(1片,tidX17d=10.2g)(中国指南推荐(2004)0.2tidX7d/0.2BidX7d/0.2QD/d)-维持量：房颤或室性心律失常-维持量多为200400mg/d（维持量越低,心律失常的复发率越高）-室性维持量大；第一年维持量（400600mg/d,分次），第二年减量-如出现便秘和中枢神经系统症状等副反应,应提前减到200300mg/d或更低,应用方法顿服/口服/静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,静脉应用的几个问题：少应用机会少，应用选择少，积累经验少难给药时机？给药剂量？剂量调整？给药时间？低多因考虑安全剂量而低剂量给药（达不到有效治疗剂量）大-临床意义大,可选用的静脉药物少,多为需紧急控制的心律失常（严重和致命性）,用好静脉胺碘酮效果明显,应用方法顿服/口服/静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,高度脂溶性-制成静脉制剂需助溶剂（聚山梨醇酯）-助溶剂本身的心血管活性作用：降低血压和负性肌力作用抗甲状腺素作用弱-静脉给药的时间短，类甲减样心血管作用不明显（含碘,化学结构与甲状腺素相似,竞争受体）去乙基胺碘酮蓄积不够-给药时间短,体内蓄积量不够,作用相对弱（体内主要代谢物,具有与原药相同作用,半衰期更长）,需熟悉和掌握其药理及应用的几个特点,1.静脉注射与口服胺碘酮不同的药理作用,三个不同,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,快速的药理作用：足够剂量时,30min内发挥作用延迟的类作用：给药最初仅轻度钠阻滞+阻滞+钙阻滞作用(特殊电生理作用-折返性心律失常,快室率房性心律失常)负性肌力作用：阻滞+钙阻滞+助溶剂的叠加(不能用于严重心衰或急性失代偿性心衰)降低外周阻力：舒张血管作用-降低外周血管阻力-降低血压(约2%患者有明显血压下降,需血压监测),应用方法顿服/口服/静脉,四个特点,2.静脉注射胺碘酮的作用特点,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,阵发性房颤发作48h内的药物复律房颤伴快速心室率时的心室率控制室颤或无脉性室速,多次电除颤无效时血流动力学稳定的顽固性室速心肺复苏,3.静脉注射胺碘酮治疗的适应证-已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常,五大适应症,应用方法顿服/口服/静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,首次负荷量:10min内静注150mg,间隔10min可追加150mg24h内追加不超过68次,短时间内给药量可达510mg/kg静滴维持量:0.51mg/min,第一个24h,前6h1mg/min,后18h0.5mg/min室颤或室速发生心脏骤停,连续3次电除颤无效者，给予肾上腺素后负荷剂量10min内静注300mg,视需要间隔10min后追加150mg多次维持量同一般性剂量,4.胺碘酮静脉注射给药剂量,一般性剂量,重症时大剂量,应用方法顿服/口服/静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,(1)每日总剂量：一般2000mg,少数病例=3000mg(2)可连续时间：一般24d，平均3d，特殊情况23周尖端扭转型室速或室颤(发生率1%)低血压-发生率达16%,应减慢速度+升压治疗+正性肌力药物+扩容其他-心动过缓、心脏停搏、新发室速、房室阻滞、心衰等(4)应连续监测：心率、心电图、QTc间期、血压、电解质等用5%葡萄糖注射液稀释可减少静脉炎发生率（3%）药物浓度应2mg/ml，浓度太高时需经中心静脉给药非禁忌证，可见于室颤和致命性室速、心肌梗死、心衰、反复的电除颤用药后约81%患者的肝酶改善或不变治疗中如肝损害进行性加重,应立即减药或停药,5.静注给药的注意事项,(3)药物副反应：,(5)溶解和稀释：,(6)肝酶升高时：,应用方法顿服/口服/静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,临床及循证医学的资料：绝大多数最终需要改为口服胺碘酮继续治疗（多数存在引起严重心律失常的不可逆病因）改变给药方式时,静脉用药的时间越长,改为口服后继续服用的剂量相对要小由于口服胺碘酮在体内起效较慢,故两者交替时,口服与静脉用药宜重叠数天,6.静脉注射胺碘酮改为口服的方法,静脉用药时间改为口服时剂量,7d负荷量8001200mg/d,再改为维持量14d负荷量400800mg/d,再改为维持量大于14d直接改为300400mg的维持量,应用方法顿服/口服/静脉,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,1.显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器窦性心动过缓(平均心率50%,FU16月,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,发作7天内的房颤药物转复,胺碘酮在心房颤动药物转复中的地位2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,无心脏病氟卡尼胺碘酮或轻度心脏病心律平多非利特索他洛尔消融无LVH高血压有LVH胺碘酮消融维持窦律多非利特胺碘酮CHD索他洛尔消融胺碘酮HF消融多非利特,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮在心房颤动维持窦律中的地位2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(1)治疗必要性:房颤+快心室率-血流动力学改变-心功能减退-影响预后(2)治疗目标：治疗后静息心率达到6080bpm,适量运动时心率达90115bpm（80%房颤患者的快心室率可得到有效控制）(3)指南推荐意见:2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南类推荐:无旁路的房颤患者,心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮a推荐:其他方法不成功或有禁忌症时,静脉注射胺碘酮能有效控制心室率b推荐:当单独或联合应用阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制静息和运动状态下心室率时,可口服胺碘酮。房颤合并预激旁路前传时,如血流动力学稳定,可应用静脉注射胺碘酮,1.房颤心室率的控制,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(4)胺碘酮应用时的优势:70%合并结构性心脏病（心衰）-心血管死亡危险性增加（类推荐）弱的负性肌力作用+抗心肌缺血作用=有效控制心室率+明显降低总死亡率地高辛无转复房颤功能,而胺碘酮二者兼有-心衰伴快室率房颤首选胺碘酮胺碘酮减慢房室结传导+可抑制交感兴奋性=明显的心室率控制快心室率不伴心衰时如其他药物无效，可静脉注射胺碘酮有效控制心室率(5)用药剂量:口服或静脉注射都给一般性负荷量和维持量,1.房颤心室率的控制,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(1):治疗必要性：多数PAF超过7d-不易自行转复-导致症状-影响心功能资料表明PAF越早干预治疗复律的几率越高(2)指南的推荐：(a类推荐）胺碘酮可以做为转复房颤的药物预先服用胺碘酮、心律平等药物对电复律成功率和防止复发均有效(3)胺碘酮的优势：转复率高：平均成功率高达80%不需与其他AAD联用：多重电生理作用突破了房颤转复传统界限：仍可用于左房直径45mm或房颤持续超过一年,2.房颤复律时的应用,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(4)伴心脏病房颤的转复：对无心脏病者房颤转复与其他药物无明显差别有器质性心脏病和心衰患者的房颤转复被列为首选(5)延迟的房颤转复作用：静脉注射12h后起效（PAF）口服负荷量后还需连续再服书数天才起效（持续性房颤）（荟萃分析：静注37mg/kg转复率34%69%,再持续静脉9003000mg/d时,可达5%95%）电转复失败率约10%20%服胺碘酮后再次电转复80%90%原失败病例可获成功第一次电转复前服胺碘酮可增加电转复成功率,并减少复发,2.房颤复律时的应用,(6)提高电转复成功率,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(1)治疗的必要性：减少房颤复发后不利影响/去除或逆转房颤的“连缀作用(2)指南指荐意见：(分析7种药物的30项结果后未对药物有效性进行级别分类)证据支持阵发或持续性房颤其他药物无效时,长期应用维持窦律效果优于任何类药物、索他洛尔等。但鉴于较大心外副作用,很多情况只能做二线用药,甚至最后选择。对合并左室肥厚心衰、冠心病、心肌梗死的患者,由于胺碘酮的促心律失常作用发生的风险较低,因此是维持窦律、预防房颤复发的一个较好的药物选择。(3)胺碘酮的优势：有效维持窦律成功率高慢性房颤转复后,应用胺碘酮1年、3年和5年有效维持率高达95%、90%和82%阵发性房颤1年、3年和5年的窦律维持率分别为80%、57%和43%）对器质性心脏病房颤,胺碘酮对窦律的维持肯定有更大优势,应当首选,3.房颤转复后维持窦律的治疗,CTAF研究,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,4.在围手术期房颤中的应用（约50%在术后2d,另外50%在术后3d内）,患者年龄常偏大,存在不同程度的心肌缺血和纤维化等基质对心理,以及外科手术创伤-交感神经张力与儿茶酚胺水平剧增非心胸外科中房颤发生率约3%,心胸外科时房颤发生率高达17%50%不良血流动力学影响：房颤伴快心室率-血流动力学状态恶化-严重心脏损害增加脑卒中发生率：术后发生房颤可使脑卒中的危险从3.5%升高到6.6%增加住院天数及费用：有些围手术期房颤自限性，但多数需要治疗缓慢给药-术前5d到术后5d口服7g/快速给药-术后1d到术后5d口服6g静注给药：最多采用的给药方法明显减少围手术期房颤的发率/控制房颤时的心室率缩短房颤的持续时间/耐受,性良好，不增加围手术期并发症,(1)主要原因,(2)不利影响,(3)给药方法,(4)疗效评价,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,(1)治疗的必要性：包括室速和室颤（非持续性/持续性/双向性/尖端扭转型）导致严重血流动力学障碍,甚至猝死(2)指南推荐意见：是最有效、应用广泛的抗心律失常药物（2006室性心律失常治疗和心性猝死预防指南）因反复发作多形性室速,不伴QT间期延长时,应给予负荷量胺碘酮因心肌缺血造成的复发或无休止性室速给血运重建和阻滞剂后,应静脉应用持续性单形室速伴血动力学不稳,当复律不成功及其他药物治疗无效时,应静注冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应用陈旧心梗伴左室功能不全室速,胺碘酮与阻滞剂合用可以有效治疗室速应当植入ICD治疗的各种室速,对不能或拒绝植入ICD患者,可用之替代,二.在室性心律失常治疗中的应用,类推荐,a类推荐,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,(1)同时治标又治本：控制恶性心律失常+抗心肌缺血、扩张血管、改善心功能(2)治疗总有效率高：反复发作、血流动力学不稳室速和室颤总有效率78%对其它药物无效,反复发作室速，胺碘酮有效率达40.3%(3)预防复发效果好：对室速或室颤的一级和二级预防都有明显疗效重症心衰患者一级治疗能有效降低死亡率对猝死幸存者二级预防可提高存活者（78%vs52%）口服或静脉，负荷量及维持量为一般性剂量,二.在室性心律失常治疗中的应用,(3)应用优势,(4)应用方法：,ARREST试验结果:胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,静推300mg然后静滴维持,ARREST:从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,分钟,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,静推300mg然后静滴维持,ALIVE试验结果：试验药物对入院存活率的影响,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,静推300mg然后静滴维持,ALIVE试验结果：试验药物对入院存活率的影响,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,1.治疗的必要性：顽固性室颤-复苏中连续3次电除颤均失败的室颤或无脉性称为顽固性室颤有效循环丧失+意识丧失,若不积极治疗将很快死亡(1)对室颤或血流动力学极不稳定的患者,可持续提高对电除颤的反应(2)与安慰剂和利多卡因相比,对电除颤治疗无效室颤可提高近期入院存活率(3)胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速(1)影响多种离子通道+并具有阻滞作用+抗心肌缺血和扩张血管(2)首个在心脏骤停中系统研究抗心律失常药物,使入院存活率提高近30%4.给药剂量方法：初始剂量300mg静推,维持0.5mg/min滴注,可间隔10min以上再次推注150mg,2.指南推荐意见(2005AHA复苏指南),3.应用时的优势,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,四.在充血性心衰合并心律失常的治疗,1.治疗的必要性：左室射血分数降低/交感神经张力上升/RASS系统活性增加心电活动不稳定/心衰患者心律失常发生率和猝死率升高2.指南推荐意见：（2005年AHA心肺复苏指南）心律失常并心功能不全时,作为首选药物3.应用时的优势：(1)负性肌力作用较轻,被其降低外周阻力作用抵消（降低了后负荷）(2)均匀性延长QT间期,致心律失常作用小(3)临床及循证医学证实其有效而安全GESICA研究：516例慢性心衰(EF值0.35)，随机分胺碘酮组260例（抗心衰治疗+胺碘酮）,对照组256例（只抗心衰治疗），随访2年,胺碘酮能显著降低总死亡危险28%,降低因心衰恶化死亡危险23%,降低猝死危险27%,心功能至少改善一个级别,降低死亡和心衰住院的危险31%。,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,五.在心肌梗死合并心律失常治疗中的应用,1.治疗的必要性：缺血性心电活动不稳定和过度交感兴奋引发各种室性快速心律失常需在积极血运重建、改善心功能及抑制交感过度激活的基础