中医内科学课件-喘证

喘证,上海市中医医院肺病科赵志翔,目的与要求,教材含义:“喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征的病证。,概述,呼吸困难主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常。,呼吸困难为喘证的特征性证候，临床表现轻重不一。轻者仅见呼吸迫促，呼气吸气深长，一般尚能平卧。重者可见鼻翼煽动，张口抬肩，摇身撷肚，端坐呼吸，面唇发绀。急发者多表现呼吸深长费力，以呼出为快，胸满闷塞，甚则胸盈仰息，声高痰涌，气喘与劳动及体位无关。缓发者多表现呼吸微弱而浅表乏力，以深吸为快，声低息短，动则加重，气喘与劳动及体位明显相关。若病情危笃，喘促持续不已，可见肢冷汗出，体温、血压骤降，心悸心慌，面青唇紫等喘脱危象。,“肺为气之主，肾为气之根”,肺主气，司呼吸，为气机升降出入之枢纽；肾为先天之本，主摄纳，有助于肺气的肃降。,肺气上逆失于宣降，或肾失摄纳所引起的喘证的症状，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等，为喘证的各种证候所共有，是喘证的证候特征。,喘证的确切含义:喘证是指以呼吸急促费力，呼吸次数、节律、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、烦躁不安为特征的病证。,源流,黄帝内经-东汉-金元-明清,内经对喘证的症状、病因病位有详细论述,灵枢五阅五使说：“故肺病者，喘息鼻张。”灵枢本脏曰：“肺高则上气肩息咳。”灵枢五邪：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”素问举痛论说：“劳则喘息汗出。”素问痹论云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”素问经脉别论云：“有所坠恐，喘出于肝。”,金匮要略总结了外感喘证治疗的经验,金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中，“上气”即指喘息不能平卧的症候，其中包括“喉中作水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀等病，并列方治疗。,金元医家充实了内伤致喘的证治,刘河间说：“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗，故寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。”丹溪心法喘说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱皆为喘证的病因。,明代明确提出了虚喘、实喘的辨证纲领,景岳全书喘促说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”,“在肺为实，在肾为虚”的理论,清临证指南医案喘说：“在肺为实，在肾为虚。”类证治裁喘症则明确指出“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。这些观点对指导临床实践具有重要意义。,范围,风寒袭肺(喘息性支气管炎)表寒肺热(喘息性支气管炎)实喘痰热壅肺(肺炎)痰浊阻肺(慢支肺气肿)喘证肺气郁痹(癔病性喘息)肺虚(慢支肺气肿)虚喘肾虚(肺气肿.肺心病)喘脱(呼吸衰竭、心衰),病因病机,外感风寒肺气外邪袭肺风热壅肺气逆不而饮食不当-脾胃受损痰湿上干于肺-宣喘情志失调-肝气逆乘于肺-,肺虚气失所主-气短而喘肺肾虚弱肾虚气失摄纳-出多入少，气逆上奔而喘,归纳起来，喘证的病因总不离外邪、痰浊、情志、肺肾虚弱等。实喘在肺，虚喘在肺肾，严重阶段心阳亦受累。外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，皆可使肺失宣降，肺气上逆致喘。所以实喘主要与肺气不利有关，故曰实喘在肺。肺主气司呼吸，肺气虚，气失所主则少气不足以息。肾为气之根，司气之摄，若肾元不固，摄纳失常则气不归元逆于肺而喘，所以虚喘责在肺肾。心脉上贯于肺，肾脉上络于心，心阳的盛衰与先天肾气及后天呼吸之气有密切关系。因此，喘证到严重阶段，不仅肺肾俱虚，心阳亦受累。心阳虚则鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则喘汗致脱。,1、呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇紫绀为特征。2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感或劳累而诱发。3、体征：两肺可闻及干湿罗音。4、实验室检查：血分析白细胞总数、中性粒细胞比例升高，x-ray，EKG等协诊。,诊断,鉴别诊断,喘证是指多种急、慢性疾病中有呼吸困难的症状。,哮证哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种有宿根，反复发作的一个独立病证。,一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮,辨证论治,一、辨证要点1、辨病位在肺-因外邪、痰浊、七情等致邪壅肺气，宣降不利而喘者。,在肺肾-因久病劳欲，肺肾出纳失常而致喘者。,2、辨虚实,实喘-呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力者。年少或新病之人常多实证。,虚喘-呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱者。年老或久病之人常多虚证。,3、实喘辨外感内伤,外感多有表证，起病急，病程短，多风寒或风热所致内伤病程较长，反复发作，无表证，痰浊、肝郁等症状,4、虚喘辨病变脏器,肺虚可见劳作后气短，伴自汗、易感冒肾虚可见静息气喘，动则更甚，伴有怕冷、颧红、腰膝酸软心阳虚衰可见喘息持续，伴有紫绀、心悸、浮肿等,5、辨寒热,属寒-咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白脉浮紧或沉迟而弦。,属热-咯痰粘稠，色黄或白，口渴欲饮，尿黄便结，舌红苔黄腻或黄燥，脉滑数。,二、治疗原则,发病时治标、治肺；平时治本、治肾；实喘-重在治肺，祛邪利气。因寒热痰不同病因，宜采用温宣、清肃、化痰等法。虚喘-重在肺肾，以肾为主，宜补气摄纳。虚实夹杂-分清主次，权衡标本，适当处理。,实喘风寒犯肺,症状：主证+咳嗽痰稀白，表寒证，口不渴，无汗舌脉：舌苔薄白而滑，脉浮紧治法：散寒宣肺平喘方药：麻黄汤加味加减：喘重者加半夏、前胡、苏子、陈皮化痰降气平喘；若得汗而喘不平，用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫、利肺气。,表寒肺热,症状：主证+咳痰黏稠，形寒身热，无汗或有汗，口渴。舌脉：舌边红，苔薄白或带黄，脉浮数或滑治法：解表寒，清肺热，化痰平喘方药：麻杏石甘汤加味加减：表寒较重者，加苏叶、荆芥、防风、生姜解表散寒。肺热较甚者，加桑白皮、杷枇叶、瓜蒌皮、黄芩以清热化痰,痰热郁肺,症状：主证+咳嗽痰黄稠，咽干，口渴喜冷饮，尿赤，便结或发热。舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数治法：清泄痰热，宣肺定喘方药：桑白皮汤，千金苇茎汤加减：痰多粘稠加瓜蒌、海蛤粉清化痰热；痰涌便秘，喘不能卧加葶苈子，大黄涤痰通腑。,症状：主症+痰多粘腻而色白，咯吐不利，呕恶纳呆，口粘不渴。舌脉：舌质淡，舌苔白厚腻，脉滑。治法：化痰降逆平喘方药：二陈汤合三子养亲汤加减：临床应用时可加苍术，厚朴等，燥湿理脾行气，以增强化痰降浊之功。痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚，葶苈子，涤痰除壅以平喘。痰浊挟瘀者，症见喘促气逆，喉中痰鸣，面唇瘀暗，舌紫暗，苔浊腻，可用涤痰汤加桃仁，红花，赤芍、水蛭或配桂枝茯苓丸以涤痰祛瘀。,痰浊阻肺,肺气郁闭,症状：主证+情志诱发，咽中如塞，失眠心悸,舌脉：苔薄，脉弦,治法：开郁降气平喘,方药：五磨饮子或甘麦大枣汤,加减：若咽中窒塞明显者，可合用半夏厚朴汤以开郁行气，化痰散结。若肝郁化热，症见心烦易怒，面红目赤，舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，加龙胆草、黄芩、栀子、夏枯草等以清肝泻火。,水凌心肺,症状：主证+咳嗽痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，尿少。舌脉：舌胖暗，苔白滑，脉沉细。治法：温阳利水，泻壅平喘。方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减：可酌加泽兰、桂枝、益母草、黄芪、防已等益气温阳、活血行水之品。若唇舌紫暗，瘀血内阻，加丹参、当归、红花等以活血化瘀。,虚喘,肺虚,症状：主证+肺气虚（气短声低，畏风自汗，易感冒）或气阴两虚（烦热口干，面色潮红）,舌脉：舌淡脉弱，或舌红苔剥脉细弱,治法：补肺益气养阴,方药：补肺汤或生脉散,加减：若见气阴两虚表现者，可用生脉散合补肺汤加减。若见中气下陷者，可用补中益气汤加减。若肺阴虚甚者沙参、玉竹、百合以加强养肺阴。,肾虚,症状：主证+动则喘甚，呼多吸少，气不得续，咳甚，腰酸腿软，尿失禁，面红足冷。,舌脉：舌淡苔白或舌红少津，脉沉细弱或细数。,治法：补肾纳气,方药：金匮肾气丸合参蛤散,加减：可加仙灵脾、紫石英，胡桃肉以加强温肾纳气平喘。若肾阴虚，症见喘咳、颧红面赤、舌红少苔、脉细数，用七味都气丸合生脉散加减。,喘脱,症状：主证+喘剧欲绝，心悸烦躁，紫绀明显，汗出如油，四肢厥冷,舌脉：舌淡苔薄，脉微欲绝,治法：回阳固脱,方药：参附汤合黑锡丹,加减：上方可加紫石英、磁石、沉香、肉桂、补骨脂以加强温肾纳气定喘。若气阴两竭之证，可用生脉散加生地、山萸肉、枸杞子以益气救阴防脱。汗多不敛者加龙骨、牡蛎以敛汗固脱。,预防调摄,避风寒调饮食戒烟酒加强体育锻炼,病案分析李某某，男，78岁，就诊日期：2010年1月8日。主诉：反复咳喘20年，加重1月。现病史：患者慢性咳喘20余年，长期吸烟史，每年秋冬发作加剧，咳嗽气喘痰多。近2年来病情逐渐加重，患者自觉体能下降，初起表现为走楼梯就气喘吁吁，需休息良久方可缓解；渐而在快走时，就出现上述情况。白天常感倦怠、乏力、嗜睡，平日怕冷，容易汗出，易感冒。近一月来因感冒后咳嗽迁延不愈，气喘不得卧，动则喘甚，呼气时喉中丝丝作鸣，胸中满闷，咳吐大量白色泡沫样粘痰，曾用大量抗生素及止咳平喘药未效。刻下：气喘不得卧，喉中哮鸣，口中粘腻，神疲乏力，手足欠温，腰膝酸软，胃纳差，夜寐不安，二便尚可。舌质暗红，舌底脉络瘀滞，舌苔白腻，脉沉而濡。PE：形体偏痩，半卧位，口唇紫绀，双下肺闻及湿性罗音，双肺散在哮鸣音，叩心界不大，心率96次/分，律齐，杂音未闻及。律齐，无杂音。腹部（），双下肢浮肿（），NS（）。,1、为明确西医诊断应做哪些进一步辅助检查？2、中医诊断及类证鉴别3、通过中医辨证分析辨别证型、病情及病变脏腑4、确定治疗方案（具体包括理法方药）5、判断此病人的预后转归，应如何调护,中医诊断：喘证（痰浊阻肺，肺肾两虚）治则：化痰降逆，补肺纳肾处方：苏子降气汤合三子养亲汤合参蛤散加减方药：苏子15（包）当归12制半夏15陈皮9白芥子15莱菔子20桑白皮15厚朴6前胡9黄芪15白术12防风9党参15蛤蚧2对仙灵脾15甘草6患者有久病入络之象，可以酌情加入化瘀通络之品。,鉴别诊断（哮证、气短）预后转归