《诊断学基础》课件-诊断学基础

诊断学基础,授课人：邢台医专内科教研室孙利军,绪论,诊断学在临床医学中的地位和作用诊断学的定义：是论述诊断疾病的基础理论,基本技能和基本方法的一门学科,它是基础医学与临床医学的桥梁课,是临床各科的基础.诊断学的主要内容常见症状与体征：症状是指病人主观感觉到的异常或不适。如头痛，胸痛等。,体征是指医生在体格检查中发现的异常表现。如杂音、罗音等。问诊：包括一般项目，主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经和生育史及家族史。检体诊断：视、触、叩、听、嗅实验诊断心电图检查X线诊断影像诊断,其他:临床诊断的种类与步骤临床诊断的种类病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断,临床诊断的步骤问诊体格检查实验室检查其他检查根据结果综合分析诊断.学习诊断学的目的、方法与要求目的掌握诊断方法。方法大小课堂完成理论知识的认知，实验室的手法练习。要求(书中八项),第一篇常见症状,疾病的症状很多，症状是诊断疾病的重要线索和依据。第一节发热正常人的体温保持相对恒定，任何原因使体温升高超过正常范围,称为发热。口测法、腋测法、肛测法，现在常用腋测法.正常体温为36.137C。病因1.感染性发热2.非感染性发热发生机制,大多数发热的基本机制是致热源的作用。包括外源性激活、释放内源性致热源作用于体温调节中枢，产热增多，散热减少，排汗减少，体温升高致发热。非致热源发热如先天性汗腺缺乏、高温，甲亢。临床表现1.临床分度以腋测温度为标准,根据体温升高的程度不同,分为:低热37.138C中等度热38.139C高热39.141C超高热41C以上,2.发热的临床经过与特点(1)体温上升期：体温上升的方式常见的有两种骤升型缓升型(2)高热期：(3)体温下降期：体温下降异常有两种方式骤降型缓降型3.热型与临床的意义：,稽留热弛张热间歇热波状热回归热不规则热伴随症状发热时的伴随症状有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。发热伴寒战发热伴结膜充血发热伴淋巴结肿大发热伴肝脾肿大发热伴皮肤粘膜出血发热伴皮疹发热伴昏迷,第二节疼痛,疼痛是临床常见的症状,是许多疾病的先兆信号,也是病人就医的主要原因发生机制任何刺激，达到一定的强度，造成组织损伤都能引起疼痛。疼痛的刺激物成为止痛物质，包括k+、H+组胺、缓激肽等。疼痛按发生的部位及传导途径不同分为下列类型1皮肤痛2内脏痛3牵涉痛4深部痛一头痛头痛是指额顶颞及枕部的疼痛病因1颅脑病变2.颅外病变3.全身性疾病4.神经官能症、神经衰弱及癔病临床表现,1.发病情况2.头痛部位3.头痛程度与性质4.头痛发生与持续的时间5.影响头痛的因素伴随症状1.头痛伴发热2.头痛伴剧烈喷射状呕吐3.头痛伴眩晕4.头痛伴视力障碍5.头痛伴脑膜刺激征阳性6.头痛伴癫痫发作7.头痛伴神经功能紊乱症状二.胸痛胸痛(chestpain):一般由胸部疾病引起,少数其他部位的疾病亦可引起胸痛.由于个体对疼痛的耐受性不一,胸痛的程度与原发病的病情轻重不一定相平行。,病因1.胸壁胸廓疾病2.呼吸系统疾病3.心脏与大血管疾病4.纵隔疾病5.其他临床表现1.胸痛部位2.胸痛性质3.发病年龄4.影响胸痛的因素伴随症状1.胸痛伴咳嗽、咯血2.胸痛伴呼吸困难3.胸痛伴咽下困难三.腹痛腹痛(abdominalpain):多数由腹部脏器疾病引起,全身其他脏器病变亦可引起腹痛。临床分急性和慢性腹痛，需要外科紧急手术及处理者呈“急腹症”。,病因(一)急性腹痛：起病急、病情重、变化快，如消化器官的急性炎症、破裂、扩张、扭转，另外还有牵涉痛。(二)慢性腹痛：起病缓慢，病程长。如溃疡病、慢性炎症、肿瘤、中毒，精神和神经因素。临床表现1.腹痛部位2.腹痛性质与程度3.影响腹痛的因素伴随症状1.急性腹痛伴发热寒战2.腹痛伴黄疸3.腹痛伴呕吐4.腹痛伴休克5.腹痛伴腹泻6.腹痛伴呕血或柏油样便7.腹痛伴便血8.腹痛伴里急后重9.腹痛伴血尿,第三节咳嗽与咳痰,咳嗽(cough):是机体的一种保护性反射动作.咳痰(expectoration):是借助咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的现象.病因1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心血管疾病4.中枢神经因素发生机制各种刺激下，冲动由迷走、舌咽、三叉神经传入咳嗽中枢引起咳嗽，与此同时将呼吸道内的分泌物或异物排出。临床表现1.咳嗽的性质2.咳嗽发作与时间规律3.咳嗽的因素4.痰的性质和量伴随症状1.咳嗽伴呼吸困难,2.咳嗽伴发热3.咳嗽伴胸痛4.咳嗽伴咯血5.咳嗽伴大量脓性痰6.咳嗽伴哮鸣声7.咳嗽伴呕吐8.咳嗽伴杵指(趾)第四节咯血咯血(hemoptysis):指喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出.咯血与呕血的鉴别见表11。病因1.支气管疾病2.肺部疾病3.心血管疾病4.其他临床表现1.年龄与生活习惯2.咯血量：24小时咯血100ml以内小量咯血；达100500ml为中量；500ml以上，或一次咯血量达300ml以上，不论咯血量多少只要出现窒息均为大咯血。,3.全身情况伴随症状1.咯血伴发热2.咯血伴胸痛3.咯血伴脓痰4.咯血伴黄疸5.咯血伴皮肤粘膜出血6.咯血伴杵状指(趾)第五节呼吸困难呼吸困难(dyspnea):是指病人主观上感觉空气不足,呼吸费力;客观上表现用力呼吸张口抬肩,重者可出现鼻翼煽动端坐呼吸发绀辅助呼吸肌也参与呼吸运动,并有呼吸频率深度及节律的异常.病因1.呼吸系统疾病2.循环系统疾病3.中毒4.血液病,5.神经精神因素临床表现1.肺源性呼吸困难：吸气性、呼气性、混合性。2.心源性呼吸困难：尤其是左心功能不全，发生的呼吸困难较重。3.中毒性呼吸困难4.血源性呼吸困难5.神经精神性呼吸困难伴随症状1.呼吸困难伴发热2.呼吸困难伴一侧胸痛3.呼吸困难伴昏迷,第六节紫绀,紫绀(cyanosis)又称发绀,指血液中脱氧血红蛋白增多,皮肤粘膜呈青紫色的现象.发生机制：正常人每升血液中含血红蛋白约150g，主要是氧和血红蛋白，其次是脱氧血红蛋白，当某种原因使毛细血管血中脱氧血红蛋白含量增多至50g/L时,可发生紫绀。临床表现1.血液中脱氧血红蛋白增多(1)中心性紫绀:(2)周围性紫绀:(3)混合性紫绀:2.血液中异常血红蛋白增多(1)高铁血红蛋白血症:(2)硫化血红蛋白血症:伴随症状1.紫绀伴呼吸困难2.紫绀伴杵状指,第七节心悸,心悸(palpitation)：是指自觉心跳或心慌,可伴心前区不适感。发生机制病因与临床表现1.心脏搏动增强2.心律失常(1)心动过速(2)心动过缓(3)心律不齐3.心脏神经官能症伴随症状1.心悸伴心前区疼痛2.心悸伴发热3.心悸伴晕厥抽搐4.心悸伴食欲亢进、消瘦、出汗,第八节恶心与呕吐,恶心(nausea)：是一种紧迫欲呕吐的胃内不适感，常为呕吐的前期表现。呕吐(vomiting)：是胃的反射性强力收缩，能迫使胃内容物经口急速排至体外。病因与发生机制1.反射性呕吐2.中枢性呕吐3.前庭功能障碍4.精神性呕吐伴随症状1.呕吐伴腹泻2.呕吐伴右上腹痛与发热、寒战黄疸。3.呕吐伴头痛、喷射性呕吐4.呕吐伴眩晕、眼球震颤5.呕吐大量隔宿食物6.已婚育龄妇女停经,第九节呕血与便血,一.呕血食管胃十二指肠肝脏胆系或胰腺等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液从口腔呕出，称为呕血(hematemesis)。病因1.食管疾病2.胃与十二指肠疾病3.肝胆疾病4.胰腺疾病5.急性传染病6.血液病7.其他临床表现1.呕血与黑便2.失血性休克3.发热4.血象5.氮质血症伴随症状1.呕血伴上腹痛,2.呕血伴肝脾肿大3.呕血伴皮肤粘膜出血4.呕血伴黄疸5.呕血伴左锁骨上淋巴结肿大二.便血消化道的出血经肛门排出体外，称为便血(hematochezia)。病因1.直肠与肛管疾病2.结肠疾病3.小肠疾病临床表现：血便注意颜色，因为颜色的差异和出血部位；出血量；在肠腔内停留时间的长短有关。少量出血者肉眼观色无改变，但隐血试验阳性，称为隐血便。（做便血试验前，需三天素食及其他注意事项）伴随症状1.便血伴里急后重2.便血伴腹痛3.便血伴腹部肿块4.便血伴发热5.便血伴皮肤粘膜出血,第十节腹泻,腹泻(diarrhea)：是指粪便水分及大便次数增加。腹泻超过两个月者称慢性腹泻。分类与病因（一）急性腹泻1.急性肠道疾病2.急性中毒3.传染病4.药物性腹泻5.其他（二）慢性腹泻1.胃部疾病2.肠道疾病3.胰腺疾病4.肝脏疾病5.内分泌与代谢障碍疾病,6.药源性腹泻发生机制1.高渗性腹泻2.分泌性腹泻3.渗出性腹泻4.吸收不良性腹泻5.肠运动性腹泻临床表现1.发病年龄性别籍贯职业等一般资料2.起病与病程3.排便情况与粪便性状4.腹泻与腹痛的关系伴随症状1.腹泻伴发热2.腹泻伴显著消瘦和（或）营养不良3.腹泻伴关节肿痛4.腹泻伴腹部包块5.腹泻伴里急后重,第十一节黄疸,黄疸（jaundice）：是指血中胆红素浓度增高而使巩膜皮肤粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。分类：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性。病因.发生机制与临床表现1.溶血性黄疸(1)病因和发生机制(2)临床表现(3)实验室检查2.肝细胞性黄疸(1)病因和发生机制(2)临床表现(3)实验室检查3.胆汁淤积性黄疸(1)病因和发生机制(2)临床表现(3)实验室检查4.先天性非溶血性黄疸,伴随症状1.黄疸伴腹痛2.黄疸伴发热3.黄疸伴腹水4.黄疸伴肝肿大5.黄疸伴胆囊肿大6.黄疸伴脾肿大第十二节血尿血尿(hematuresis):一般说每升尿内含有1ml血时,即可肉眼看到红色或呈洗肉水样,称肉眼血尿；外观无血色，但在实验室检查时发现红细胞，称为镜下血尿。病因1.泌尿系统疾病2.全身性疾病3.尿路邻近器官疾病4.其他临床特点(一)确定真血尿或假血尿(二)判断出血的部位与确定病变性质,1.尿三杯试验可大概了解血尿的来源2.根据出血部位的不同特点进行分析3.相差显微镜观察红细胞形态,可鉴别肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿.伴随症状1.血尿伴肾肿块2.血尿伴膀胱刺激征3.血尿伴水肿、高血压4.血尿合并乳糜尿5.血尿伴皮肤粘膜出血6.血尿伴肾绞痛是肾、输尿管结石的特征,如排尿时痛、尿流突然中断或排尿困难,是膀胱或尿道结石的症状.第十三节水肿水肿(edema):过多的液体留在组织间隙中而出现肿胀时，称为水肿.病因与临床表现1.全身性水肿(1)心源性水肿:(2)肾性水肿:(3)肝源性水肿:,(4)营养不良性水肿:(5)其他:2.局部性水肿(1)局部静脉回流受阻(2)淋巴回流受阻(3)血管神经性水肿第十四节眩晕眩晕(vertigo)：是一种运动幻觉,是机体对身处空间的定向障碍或平衡感觉障碍.病因与临床表现(一)前庭性眩晕1.周围性眩晕2.中枢性眩晕(二)非前庭性眩晕1.眼源性2.心血管病3.血液病4.全身性疾病,5.自主神经功能紊乱6.头部或颈椎损伤后伴随症状1.晕眩伴恶心、呕吐2.晕眩伴耳鸣、听力下降3.晕眩伴共济失调4.晕眩伴眼球震颤第十五节意识障碍意识是大脑高级功能活动的综合表现,它包括觉醒状态与精神活动两个方面。正常人意识清晰,思维活动正常,语言准确,对周围刺激反应敏锐。当高级神经活动功能受损时,则可发生意识障碍.(disturbanceofconsciousness)病因与发生机制1.全身性疾病(1)重度急性感染(2)内分泌与代谢障碍(3)循环障碍(4)药物与化学毒品中毒(5)物理因素,2.颅脑疾病(1)感染性疾病(2)非感染性疾病临床表现1.嗜睡2.意识模糊3.昏睡4.昏迷(1)浅昏迷(2)中度昏迷(3)深昏迷5.谵妄：见于高热、酒精中毒、颠茄类中毒、兴奋性增高。伴随症状1.意识障碍伴发热2.意识障碍伴呼吸困难3.意识障碍伴高血压4.意识障碍伴心动过缓5.意识障碍伴瞳孔改变,第二篇问诊,第一节问诊的重要性问诊(inquiry)：是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。问诊中去粗取精、去伪存真。第二节问诊的内容(一)一般项目(二)主诉：病人感觉最主要的疾苦和最明显的症状和体征也是本次就诊最主要的原因。(三)现病史：是病史中的主体部分，包括以下内容1.起病情况2.患病情况3.主要症状特点4.病因与诱因5.病情发展与演变6.伴随症状7.诊治经过8.一般情况(四)既往史：病人既往的健康状况和曾患过的疾病，以及过敏史等。,1.呼吸系统2.循环系统3.消化系统4.泌尿系统5.造血系统6.内分泌系统与代谢7.神经系统8.运动系统(五)个人史1.社会经历2.职业与工作条件3.习惯与嗜好4.冶游史5.吸毒史(六)婚姻史(七)月经史：月经初潮年龄、月经周期和经期天数、末次月经和闭经日期，要按格式记录。(八)生育史(九)家族史,第三节问诊的方法与技巧病人叙述病情常缺乏系统性,也易遗漏,医生不要急于了解情况而进行套问和逼问,问诊一般由主诉开始,逐步深入进行有目的,有层次,有顺序的询问;当病人所述曾患某种疾病时,应将其主要症状的特点询问清楚,然后推测其正确性;当病人离题太远时,医生可根据情况加以启发和引导,使之纳入正题;问诊完毕,将病人提供的资料,分析归纳,并按时间顺序和规范格式编写整理与病历之中.第四节问诊的注意事项1.问诊前先拉近医患关系,问诊是态度要诚恳,要有耐心.2.避免诱问和逼问.3.问诊是语言要通俗易懂.4.问诊中,要遵循对病人无心理损害原则.5.提问是要注意目的性,系统性和侧重性.6.注意及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情况,如时间和病情之间的关系,以免含糊地记录于病历中,以致降低病史的真实性.7.病人不一定能一次将病情叙述的完整,准确,加之在病程中病情会发生变化.因此,医生在继续接触病人中,对已采集的病史应随时予以验证和补充.8.对重危病人,在作扼要询问和重点检查后,应立即进行抢救.9.对其他医院转来的病情介绍和病历摘要只作参考,不能代替临诊医生的亲自问诊.10.问诊中涉及病人的隐私,应依法为其保密.,第三篇检体诊断,体检诊断（physical)：是医生对被检者进行全面、系统、规范的体格检查后,对健康或疾病提出的初步判定。基本方法包括：视诊、触诊、叩诊和嗅诊。医生在进行体格检查时,必须注意六点。第一章基本检查法第一节视诊视诊(inspection)：是医生运用视觉来观察被检者全身或局部表现的诊断方法。第二节触诊触诊(palpation)：是医生通过手的感觉,来判断所触及的内脏器官及躯体部分的物理特征的一种方法。(一)触诊方法：浅部触诊深部触诊：深部滑行、双手、深压、冲击触诊法。(二)触诊注意事项第三节叩诊,叩诊(percussion)：是用手指.手掌.空拳.或叩诊锤按一定的方法叩击身体某部表面,使之震动,产生音响,然后根据震动和音响的特点来判断脏器的状态及病变情况,或根据是否出现疼痛来判断有无病变或病变程度的一种诊断方法.(一)叩诊方法1.间接叩诊方法2.直接叩诊方法(二)叩诊音：五种清音、过清音、鼓音、实音。第四节听诊听诊(auscultauion):是医生直接用耳或借助于听诊器间接在被检者体表听取身体各部发出的声音,判断正常与否的一种诊断方法.(一)听诊方法1.间接叩诊方法2.直接叩诊方法(二)听诊注意事项第五节嗅诊嗅诊(smelling)：是以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。嗅呼吸气味、汗液味、痰液味、脓液味、呕吐物味、粪便味、尿液味。,第二章一般检查,第一节全身状态检查一.性别二.年龄三.生命征：体温(T)3637oC呼吸(R)1620次/分脉搏(P)60100次/分血压(BP)13990/8960mmHg四.发育与体型发育身高(cm)-105=体重(kg)女性按上式再减23公斤.解释巨人症、侏儒症、呆小症。体型:分为正力型、无力型、超力型。五.营养营养状态分级：良好、不良、中等。常见的营养异常状态：营养不良、肥胖。六.意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。七.面容与表情急性病容慢性病容特殊病容：贫血、二尖瓣、甲亢、粘液性水肿、肝病、肾病、肢端肥大症、满月、伤寒、苦笑、病危面容等。,八.体位自主体位被动体位强迫体位九.姿势十.步态：蹒跚、醉酒、偏瘫、共计失调、慌张、跨阈、剪刀式步态。第二节皮肤一.颜色：苍白、发红、紫绀、黄染、色素沉着、色素脱失。二.湿度与出汗三.弹性四.皮疹：常见的斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹。五.脱屑六.出血：出血点直径不超过2mm；紫癜直径在35mm之间，瘀斑直径为5mm以上。片状出血并伴有隆起者为血肿。七.蜘蛛痣与肝掌：见于慢性肝病病人蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分之扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。八.水肿：过多的液体潴留在组织间隙中而出现肿胀时称水肿。分轻、中、重三度。九.溃疡与瘢痕十.皮下结节十一.毛发第三节淋巴结引起淋巴结肿大的原因局部淋巴结肿大全身性淋巴结肿大,第三章头部及器官检查,第一节头部一.头发二.头皮三.头颅小颅巨颅尖颅方颅变形颅第二节头部器官一.眼(一)眼眉(二)眼睑(三)结膜(四)巩膜(五)角膜(六)虹膜(七)瞳孔(八)眼球二.耳(一)耳廓及外耳道(二)鼓膜(三)乳突(四)听力,三.鼻(一)鼻外观(二)鼻腔(三)鼻窦：蝶窦位置深，体表触不到。四.口(一)口唇(二)口腔粘稠(三)牙齿(四)牙龈(五)舌(六)咽部与扁桃体(七)喉(八)口腔气味五.腮腺腮腺肿大见于:1.急性流行性腮腺炎2.急性化脓性腮腺炎3.腮腺肿瘤,第四章颈部检查,一.颈部外形与分区二.颈部姿势与运动三.颈部包块四.颈部血管(一)颈静脉(二)颈动脉(三)颈部血管听诊五.甲状腺(一)甲状腺检查法：掌握检查方法及临床意义。(二)甲状腺肿大原因六.气管：掌握检查方法及临床意义。第五章胸部检查第一节胸部的体表标志一.骨骼标志：肋骨及胸骨角、胸骨肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突、腹上角。二.自然陷窝和解剖区域：胸骨上窝、锁骨上下窝、腋窝、肩胛上下区、间区等。三.垂直标志：掌握前正中线、锁骨中线。,第二节胸壁、胸廓与乳房一.胸壁静脉区张皮下气胀胸部压痛二.胸部桶状胸扁平胸佝偻病胸脊柱疾病引起的胸廓畸形胸廓一侧或局部变形三.乳房视诊触诊第三节肺和胸膜一.视诊呼吸运动呼吸频率、节律及深度变化常见异常的呼吸：呼吸加快、减慢、潮式呼吸、间停呼吸、断续、双吸气、叹息样呼吸。二.触诊胸廓扩张度：掌握检查方法语音震颤：掌握检查方法胸膜摩擦感：掌握检查方法,三.叩诊(一)叩诊方法(二)肺部叩诊音的种类(三)正常肺部叩诊音：清音、浊音、实音、鼓音。(四)肺部定界叩诊1.肺上界与肺前界2.肺下界3.肺下界移动度4.侧卧位叩诊音特点(五)胸部病理叩诊音1.浊音和实音2.鼓音3.过清音4.浊鼓音四.听诊(一)正常呼吸音：掌握呼吸音的特点及最响部位1.支气管呼吸音2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音(二)异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音2.异常支气管呼吸音3.异常支气管肺泡呼吸音,(三)罗音1.干罗音：鼾音和哨笛音产生机制听诊特点分类临床意义2.湿罗音：大中小水泡音、捻发音产生机制听诊特点分类临床意义(四)语言共振根据性质及强度分为:1.支气管语音2.胸耳语音(五)胸膜摩擦音1.听诊特点2.临床意义第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征一.大叶性肺炎:是呈大叶分布的肺炎性病变.(一)症状(二)体征二.胸腔积液:是指胸膜腔内积有超过正常数量的液体.,(一)症状(二)体征三.气胸:胸膜腔内积有气体,谓之气胸.(一)症状(二)体征四.慢性阻塞性肺气肿简称肺气肿,是由于气管.支气管慢性炎症,气道阻力增加,导致终末细支气管远端气道过度膨胀并破裂所引起的疾病.(一)症状(二)体征五.支气管哮喘是以变态反应为主的气道慢性炎症,其气道对刺激性物质具有高反应性,对易感者可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞.(一)症状(二)体征第五节心脏心脏的位置一.视诊心前区隆起心尖搏动1.心尖搏动位置的改变2.心尖搏动强度及范围的改变心前区其他部位异常搏动,二.触诊心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感三.叩诊心脏浊音界正常心界心界各部的组成心浊音界改变及临床意义四.听诊心脏瓣膜听诊区：五区听诊顺序：两种听诊内容：心率、心律、心音心音的发生机制及听诊特点心音的改变4.额外心音(1)收缩期额外心音:(2)舒张期额外心音:5.心脏杂音(1)杂音的产生机制:(2)杂音的听诊要点:(3)功能性杂音和器质性杂音:各瓣膜区杂音的特点及临床意义6.心包摩擦音,第六节血管检查,一.视诊颈静脉腹-颈静脉反流征毛细血管搏动征二.触诊脉率脉律紧张度强弱波形1.正常脉搏波形2.水冲脉3交替脉4重搏脉5.奇脉动脉壁的情况三.听诊(一)动脉听诊1.枪击音与双重杂音2动脉杂音(二)静脉听诊四.血压：掌握测量血压的方法(一)血压的测量1.方法2.血压的记录方法3.注意事项,(二)血压标准(三)血压变动的意义第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征一.二尖瓣狭窄二.二尖瓣关闭不全三.主动脉瓣狭窄四.主动脉瓣关闭不全五.心包积液,第六章腹部检查,第一节腹部体表标志与分区（一）体表标志（二）腹部分区1.四区法：左上腹、右上腹、左上腹、右下腹2.九区法：第二节视诊(一)腹部外形1.普遍凹陷2.局部凹陷3.普遍膨胀4.局部膨胀(二)腹壁皮肤1.色素2.腹纹3.皮疹4.瘢痕5.疝6.弹性(三)呼吸运动(四)腹壁静脉(五)脐部,(六)蠕动波(七)上腹部搏动第三节触诊主要内容有:(一)腹壁紧张度(二)压痛与反跳痛(三)波动感(四)肿块1.部位2.形态.表面与边缘3.质地与硬度4.大小5.压痛6.活动度7.搏动8.其他(五)肝脏触诊：掌握双手触诊法1.触诊方法2.肝脏肿大的临床意义(六)胆囊触诊：掌握单手触诊法1.触诊方法2.肝脏肿大的临床意义(七)脾脏触诊：掌握双手触诊法，要求会画脾。,1.触诊方法2.脾脏大小测量法3.脾脏大的临床意义(八)胰腺触诊(九)肾脏触诊(十)膀胱触诊(十一)正常腹部可触及的组织与脏器1.腹壁肌肉2.主动脉腹部3.肝下缘4.右肾与左肾下级5.盲肠6.横结肠7.乙状结肠8.腰椎椎体第四节叩诊(一)腹部叩诊音：掌握全腹叩诊方法(二)腹水的叩诊：掌握移动性浊音叩诊法(观电教片)常见病因有:,1.肝硬化2.结核性腹膜炎3.肾病综合症4.心功能不全5.腹膜癌(三)肿块叩诊(四)肝脏与胆囊叩诊(五)脾脏叩诊(六)胃泡鼓音区(七)肾脏叩诊(八)膀胱叩诊第五节听诊主要内容有:(一)肠鸣音(二)振水音(三)血管音第六节腹部常见疾病的主要症状与体征一.消化性溃疡症状体征,二.肝硬化症状体征三.急性胆囊炎症状体征四.急性阑尾炎症状体征五.肠梗阻分类1.机械性肠梗阻2.动力性肠梗阻3.学运性肠梗阻症状体征六.急性腹膜炎分类1.继发性腹膜炎2.原发性腹膜炎症状体征,第七章生殖器、肛门和直肠检查,第一节男性生殖器(一)阴茎(二)阴囊(三)前列腺(四)精囊第二节女性生殖器(一)外阴(二)阴道壁和子宫颈(三)双合诊盆腔检查第三节肛门与直肠(一)视诊(二)触诊,第八章脊柱与四肢检查,第一节脊柱脊柱是维持正常姿势的主要支柱.(一)脊柱弯曲度(二)脊柱活动度(三)脊柱压痛与叩击痛第二节四肢一.形态异常(一)腕关节变形(二)指关节变形(三)膝关节变形(四)杵状指(五)匙状指(六)膝内.外翻(七)足内.外翻(八)肢端肥大(九)水肿(十)肌肉萎缩(十一)骨折与关节脱位(十二)下肢静脉曲张二.运动功能障碍1.神经.肌肉组织的损害2.关节的损害,第九章神经系统检查,第一节脑神经检查(一)嗅神经(二)视神经(三)动眼.滑车及展神经(四)三叉神经(五)面神经(六)位听神经(七)舌咽神经和迷走神经(八)副神经(九)舌下神经本章重点掌握检查方法。第二节运动功能检查(一)随意运动与肌力(二)肌张力(三)肌体积(四)不随意运动(五)共济运动第三节感觉功能检查(一)浅感觉检查(二)深感觉检查(三)复合感觉检查4种,(四)感觉障碍的性质6种(五)感觉障碍的类型6种第四节神经反射检查(一)浅反射：角膜、腹壁、提睾、足跖反射。(二)深反射：肱二、三头肌反射，挠骨膜、膝、跟反射。(三)病理反射：霍夫曼征、巴宾斯基征、奥本海姆、戈登征、查多克征。(四)阵挛：髌阵挛、踝阵挛。(五)脑膜刺激征：颈强直、克匿格征、布鲁金斯基征。(六)拉塞格征第五节自主神经功能检查(一)一般检查(二)自主神经反射1.眼心反射2.卧立试验与立卧试验3.皮肤划纹反射第六节神经系统常见疾病的主要症状和体征一.多发性神经炎二.急性脊髓炎三.脑血栓形成,第四篇实验诊断,第一章血液检查第一节血液标本采集及抗凝(一)毛细血管采血(二)静脉采血(三)常用抗凝剂1.乙二胺四乙酸盐2.柠檬酸钠3.肝素第二节血细胞检查一.白细胞检查(一)白细胞计数参考值成人(410)109/L(400010000/l)儿童(512)109/L(500012000/l)新生儿(1520)109/L(1500020000/l)(二)白细胞分类计数,参考值显微镜分类法血液分析法绝对值中性粒细胞杆状核(Nst)1%5%(00.5)109/L中性粒细胞分叶核(Neg)50%70%37%80%(27)109/L嗜酸性粒细胞(E)0.5%5%2%7%(0.050.5)109/L嗜碱性粒细胞(B)0%1%0%2.5%(00.1)109/L单核细胞(M)3%8%0%12%(0.120.8)109/L淋巴细胞(L)20%40%20%40%(0.84)109/L(三)白细胞计数及分类计数的临床意义1.中性粒细胞增减的临床意义2.嗜酸性粒细胞增减的临床意义3.嗜碱性粒细胞增多的意义4.单核细胞增多的临床意义5.淋巴细胞增减的临床意义(四)外周血细胞的形态改变及核象变化1.中性粒细胞毒性变2.巨多核中性粒细胞3.淋巴细胞的变化4.中性粒细胞的核象变化,二.红细胞检查及相关参数(一)红细胞计数及血红蛋白测定参考值RBCHb成年男性(4.05.5)1012L120160g/L成年女性(3.55.0)1012L110150/L新生儿(6.07.0)1012L170200/L临床意义1.生理变化2.病理变化3.Hb含量与红细胞数量减少的关系(二)红细胞形态改变(三)红细胞比容测定参考值成年男性0.400.50成年女性0.370.4813岁0.350.47新生儿0.470.67临床意义(四)红细胞其他参数及临床意义,参考值MCV:8292flMCH:2731pgMCHC:320360g/LRDW:11.6%14.8%临床意义三.血小板计数及相关参数(一)血小板计数参考值(100300)109/L(10万30万/l)临床意义1.血小板的生理变化2.病理性变化(二)平均血小板体积参考值6.813.5fl临床意义(三)血小板分布宽度和血小板比容参考值PDW:14.75%17.25%Pct:成人0.108%0.282%儿童0.221%0.406%临床意义,四.血细胞检查直方图1.红细胞直方图2.白细胞直方图3.血小板直方图4.白细胞分类散点图第三节贫血的其他检查一.网织红细胞计数参考值成人0.5%1.5%绝对值(2484)109/L新生儿2%6%临床意义1.作为评价骨髓造血功能的指标2.作为造血疗效观察的指标二.溶血性贫血的常用实验室检查(一)溶血性贫血的分类1.根据病因分类2.根据溶血的部位分类(二)溶血性贫血的实验检查,1.明确有溶血及贫血存在的试验参考值0.51.5gHb/L临床意义2.确定溶血部位的试验3.病因诊断试验参考值开始溶血68.475.2mmol/L(0.40%0.44%)Nacl完全溶血54.761.6mmol/L(0.32%0.36%)Nacl中间脆弱79.6101.0mmol/L(0.465%0.59%)nacl临床意义第四节出血与血栓性疾病的检查一.血管因素的检查(一)出血时间测定参考值Duke法13min;lvy法27min临床意义1.BT延长2.BT缩短(二)血浆VWF抗原(VWF:Ag)测定参考值50%150%临床意义,二.血小板的其他相关检查(一)血小板粘附试验参考值玻球法男性:28.9%40%女性:34.2%44.6%玻珠柱法53%70%临床意义(二)血小板聚集试验参考值11.2mol/LADP:(7017)%;5.4mol/L肾上腺素:(6520)%20mg/L胶原:(6013)%;1.5g/L瑞斯托霉素:(679)%临床意义(三)血小板释放功能试验1.-TG:120min加酶法99147min临床意义,(二)组织纤溶酶原激活物测定参考值发色底物法1.22.6u/mlELISA法112ng/ml临床意义(三)纤维蛋白(原)降解产物测定1.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验参考值正常人为阴性临床意义2.血浆D-二聚体测定参考值00.256mg/L临床意义六.出血与血栓性疾病的组合试验(一)出血性疾病的检查步骤(二)DIC的组合试验(三)血栓前状态的组合试验第五节血型与输血(一)ABO血型系统及亚型(二)Rh血型系统(三)交叉配血和输血原则,第六节血液流变学检查一.红细胞沉降率测定1.红细胞因素2.血浆因素参考值Westergren法:男015mm/1h末女020mm/1h末临床意义二.血液流变学其他参数的检查(一)全血粘度测定参考值临床意义(二)红细胞变形性测定参考值（激光衍射法）磷酸盐缓冲液下：切变率150DI35%切变率200DI37%临床意义第二章骨髓细胞学检查一.概述(一)标本采集的注意点,(二)判断骨髓取材好的标准(三)骨髓象检查的适应证和禁忌证(四)血细胞发育过程及命名二.骨髓检验的步骤(一)骨髓涂片的低倍镜检查(二)骨髓涂片的油镜检查(三)血片的观察(四)总结分析骨髓象并发出骨髓报告三.正常骨髓象特征1.有核细胞增生程度为增生活跃2.各系统.各阶级比例正常,相互间的比例正常3.粒红细胞系统4.无血液寄生虫及其他异常细胞四.常用血细胞组织化学染色(一)过氧化酶染色临床意义(二)中性粒细胞碱性磷酸酶染色参考值正常人中性粒细胞NAP阳性率40%,以“+”的阳性反应为主,阳性积分8.8mmol/L,超过肾小管重吸收能力的最大限度即肾糖阈,或因近端肾小管回吸收功能障碍时,尿糖增加,糖定性试验呈阳性反应,称为糖尿.临床意义(四)尿酮体参考值:正常人尿中酮体定性试验阴性.当血中酮体增高而从尿中排出,尿酮体检查阳性时称为酮尿.,临床意义(五)尿亚硝酸盐(六)维生素C第三节尿显微镜检查一.尿沉渣检查(一).细胞检查1.红细胞参考值混匀一滴尿0偶见/高倍视野(HP)离心尿03/HP临床意义2.白细胞参考值混匀一滴尿成年男性01/HP成年女性02/HP离心尿成年男性03/HP成年女性05/HP临床意义3.上皮细胞参考值:正常尿中可见少量扁平上皮细胞.妇女尿中可成片出现.移行上皮,肾小管上皮细胞正常一般不能见到.临床意义(二)尿管型检查,参考值:正常人尿中无管型或偶见少量透明管型01/低倍视野(LP)临床意义(三)尿结晶体检查(四)尿中其他有形成分二.一小时细胞排泄率测定参考值男红细胞3万/h白细胞7万/h女红细胞4万/h白细胞14万/h管型3400/h临床意义第四节尿液的其他检查(一)微量蛋白1.白蛋白参考值:成人1.270.78mg/mmol肌酐(Cr)临床意义2.微球蛋白参考值:血浆中2-M为0.82.4mg/L尿液中0.0340.295mg/L临床意义,3.转铁蛋白(Tf)检查参考值:酶联免疫吸附法:0.00790.149mg/molCr,免疫扩散试验:0.68mg/24h临床意义4.免疫球蛋白(Ig)及补体(C3)检查临床意义(二)尿酶检查1.淀粉酶检查(AMY)检查参考值:碘淀粉比色法:尿液10001200u,血清8001800u/L,DNP法尿液490u/L(37oC)血清90u/L(37oC)临床意义2.溶菌酶检查参考值2mg/L临床意义3.N-乙酰-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)检查参考值22u/g肌酐临床意义(三)尿蛋白电泳检查参考值:正常尿中只有少量白蛋白,采用未经浓缩的尿标本不易识别.,临床意义(四)乳糜尿和脂肪尿检查临床意义第五节肾功能检查一.肾小球功能试验(一)内生性肌酐清除率测定参考值(以1.73m体表面积计)成人80120ml/min新生儿4065ml/min临床意义(二)血清尿素氮测定参考值成人3.27.1mmol/L儿童1.86.5mmol/L临床意义(三)血肌酐测定参考值全血肌酐88.4176.8mol/L血清或血浆男53106mol/L女4497mol/L临床意义二.肾小管功能试验,(一)尿浓缩稀释试验参考值正常成人24h尿量约为10002000ml,昼尿量与夜尿量之比为34:1,12h夜间不应超过750ml;尿液最高比重应在1.020以上;最高比重与最底比重之差,不应少于0.009.临床意义(二)尿液及血浆渗量测定参考值尿液6001000mOsm/kgH2O24h内最大范围401400mOsm/kgH2O血浆渗量(Posm):275305mOsm/kgH2O平均为300mOsm/kgH2O尿渗量与血渗量之比34.5:1临床意义(三)酚磺酞排泌试验参考值成年人注射后15min内PSP排泌量为28%51%,2h排泌总量为63%84%,平均70%.小儿15min内PSP排泌量为25%45%;1h排泄总量,28岁为60%75%,814岁为50%75%.老年人的PSP排泌量偏低.临床意义三.肾功能试验的选择和应用,第四章粪便检查(一)标本的采集(二)一般性状检查(三)显微镜检查(四)隐血试验临床意义第五章痰液检查(一)标本的采集(二)痰液检查的常用项目1.一般性状的检查2.显微镜检查3.细菌培养及药敏试验,可确定感染的病原体,并选择有效的药物进行治疗.第六章脑脊液检查(一)一般性状检查1.颜色2.透明度3.凝固现象(二)化学检查1.Pandy试验临床意义,2.蛋白定量3.蛋白电泳和免疫球蛋白定量参考值1)前白蛋白2%6%,白蛋白55%69%,a1球蛋白3%8%,a2球蛋白4%9%,球蛋白10%18%,球蛋白4%13%;2)免疫球蛋白:正常脑脊液中免疫球蛋白含量极少,主要为IgG,约1040mg/L.在蛋白总量不高时,用一般方法不易测得IgA,IgE及IgM.临床意义4.葡萄糖测定参考值葡萄糖班氏半定量法15管或25管全为阳性葡萄糖定量(氧化酶法)成人2.54.5mmol/L儿童3.14.5mmol/L临床意义5.氯化物测定参考值成人123130mmol/L儿童111123mmol/L临床意义6.酶测定(三)显微镜检查1.细胞总数2.白细胞总数3.红细胞总数,4.白细胞分类记数参考值正常脑脊液无红细胞,仅少量白细胞,成人(08)106/L,儿童(015)106/L.分类以单个核细胞为主,绝大多数为淋巴细胞.临床意义5.病原体检查第七章浆膜腔积液检查(一)积液的分类1.漏出液2.渗出液3.中间型积液(二)积液检查项目1.Rivalta试验2.CRP测定3.LDH测定4.CEA测定,第八章人绒毛膜促性腺激素及生殖系统体液检查,第一节人绒毛膜促性腺激素检查参考值定性检验在非孕期妇女为阴性,妊娠或病理妊娠可呈阳性.在不同妊娠期及各孕妇间,血清HCG绝对值有较大变化.一般非孕期妇女血中HCG1000IU/L临床意义(六条)第二节阴道分泌物检查标本采集参考值见表4-8-1临床意义第三节精液检查标本采集参考值临床意义第四节前列腺液检查临床意义,第九章肝病常用的实验室检查,第一节蛋白质代谢检查(一)血清总蛋白.白蛋白.球蛋白及白蛋白/球蛋白比值测定参考值成人总蛋白6080g/L;血清白蛋白:男4255g/L,女3750g/L;血清球蛋白2030g/L,1.52.5:1.临床意义(二)血清蛋白电泳参考值ALB为60%70%,a1为1.7%5.0%,a2为6.7%12.5%,球蛋白为8.3%16.3%,球蛋白为10.7%20%.临床意义(三)血浆凝血因子测定(四)IV型胶原蛋白测定参考值140g/L临床意义第二节脂类代谢检查第三节胆红素代谢检查(一)血清胆红素测定,参考值连续监测法(37C)女性12岁15岁40150u/L男性112岁25岁40150u/L比色法成人313金氏单位儿童528金氏单位临床意义(三)-谷氨酰转移酶测定参考值速率法050u/L(37C)临床意义第五节病毒性肝炎血清标志物检查(一)血清甲型肝炎病毒检查(二)血清乙型肝炎病毒检查(三)血清型丙肝炎病毒检查(四)血清丁型.戊型.庚型等肝炎病毒检查第六节肝癌及癌相关标志物的检查(一)甲胎蛋白测定(二)癌胚抗原测定(三)癌及相关标志物的测定,参考值总胆红素28mol/L结合胆红素04mol/L非结合胆红素=总胆红素结合胆红素临床意义(二)尿中胆红素检查参考值正常为阴性反应.临床意义(三)尿中尿胆原检查参考值定量:06mol/24h;定性:为阴性或弱阳性反应.临床意义第四节血清酶学试验(一)血清转氨酶测定1.血清丙氨基转移酶检查参考值速率法40u/L(37C)临床意义2.血清天门冬酸氨基转移酶检查参考值速率法6.67%者为增高临床意义(四)胰岛素测定参考值空腹525u/ml(525mu/L)临床意义(五)血清C肽测定参考值RIA法0.40.2nmol/L临床意义,第十一章临床常用免疫学检查,一.血清免疫球蛋白测定(一)血清IgG.IgA.IgM测定参考值(成人)IgG:12.871.35g/L(16017u/ml)或男187.752.6u/ml女195.146.1u/mlIgA:2.350.34(16557.2u/ml)或男153.253.8u/ml女166.957.2u/mlIgM:1.080.24u/ml(12828u/ml)或男165.258.1u/ml女196.968.5u/ml各年龄组IgG.IgA.IgM参考值见表4-11-1.临床意义(二)血清IgD测定参考值免疫扩散法062mg/L临床意义(三)血清IgE测定参考值ELISA法0.10.9mg/L临床意义,二.血清补体测定(一)血清总补体溶血活性测定参考值50100ku/L临床意义(二)血清C3测定参考值单向免疫扩散法0.81.6g/L免疫比浊法0.831.75g/L临床意义(三)血清C4测定参考值单向免疫扩散法0.430.64g/L免疫比浊法0.120.36g/L临床意义三.血清