中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析.ppt

中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析,患者信息,患儿,13岁,身高：152cm，体重45Kg，BMI19.5主诉：服用巯嘌呤12天后右下肢出血点3天，发热1天。现病史：11.12.3开始服用6-MP（50mg/d），12天后发现右下肢有出血点及瘀斑.因发热T39.于11.12.16入院。既往史：2011.03.17确诊为标危APL。既往用药史：维甲酸、亚砷酸诱导缓解。IDA10mg4d化疗四周期，8次鞘注。化疗时多次肺部感染并头孢哌酮舒巴坦、替考拉宁、伏立康唑及氟康唑等药物治疗。,患者信息,T:39.4,一般情况可舌体及口腔黏膜散在奶块样斑块。双肺未闻干湿性啰音。12.15血常规：WBC0.9109/L,ANC0.05109/L，PLT13109/L12.16肺部CT：无明显异常。,入院诊断,度骨髓抑制发热性中性粒细胞减少症血小板减少症口腔白色念珠菌病急性早幼粒细胞白血病,对症、支持、输血：红细胞、血小板,初始治疗,美罗培南,伊曲康唑,替考拉宁,12.16,12.17,12.21,12.22,12.18,12.19,12.20,12.17：GM实验0.83，G实验(+);12.18:GM实验0.87，G实验(+)血培养(-)痰、大便、咽试子(-),12.21:注射用替考拉宁0.2,iv,qd12.21:盐酸氨溴索针30mg,iv,q12h,中性粒细胞波动于0.04-0.2109/L12.24GM实验：0.60;G实验(-)连续血培养(-)，痰、大便培养（-）,伊曲康唑,美罗培南,替考拉宁,舒普深,伊曲康唑,12.23,12.24,12.25,12.27,12.28,12.29,12.26,12.26-12.27尿量700800mL,病情及药物调整,12.28,12.26-12.27尿量700800mLBUN9.10mmol/L，SCr100.2umol/L停替考拉宁头孢哌酮舒巴坦1.5givq12h伊曲康唑0.2，iv，q12h,12.31,T39，咳痰，痰中带血ANC0109/L，PLT22109/LBUN8.81mmol/L,SCr96.3umol/LCockcroft公式计算肌酐清除率73ml/minGM实验:1.64；G实验(+)CT：双下肺多发毛玻璃样斑片影，密度不均，边界不清,药师干预,治疗思路,临床实践指南,发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法极少需要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者进行初始抗菌药物的经验性更换。如果发现感染，则应相应地调整抗菌药物（A-）。IDSA指南,中性粒细胞减少患者,常见细菌病原体,发热性中性粒细胞减少症,高危粒缺2周必须覆盖G+菌和G-菌，耐药菌？是否覆盖G+球菌？可能存在真菌感染：曲霉菌？念珠菌？既往多次应用伏立康唑、氟康唑，唑类效果？药物不良反应考虑对造血功能的影响对肾功能的影响对肠道菌群的影响,中性粒细胞减少伴持续发热患者的经验性抗真菌治疗,ECIL-1欧洲指南,医师的交流,药师的信息,卡泊芬净,泰能,12.30,1.1,12.31,1.2,1.5,1.3,1.4,伊曲康唑,MSC,12.31痰培养:门多萨假单胞菌，美罗培南耐药，泰能敏感，头孢哌酮舒巴坦耐药.中性粒细胞持续波动于0.05-0.2109/L12.29：GM实验：1.64；G实验(+)；01.01：GM实验2.12，G实验(+),舒普森,患者及家属的交流,自信心的树立依从性的教育饮食与生活食物柔软、易消化卫生清洁室内禁放动物、植物和鲜花，减少探视避免磕碰,药师的建议,毛囊炎样红斑,12.31始01.02,卡泊芬净,泰能,12.30,1.1,12.31,利奈唑胺,1.2,1.5,甲强龙,1.3,1.4,2011.1.5：WBC2.2109/L，ANC0.83109/L,主要治疗药物,药学关注,药物相互作用甲泼尼龙的酶诱导作用药物的不良反应甲泼尼龙是否会加重霉菌感染抗菌药物对骨髓抑制作用甲强龙亚胺培南西司他丁对肠道菌群的影响金双歧对检验结果的干扰免疫球蛋白可使G试验假阳性监测趋势,药学监护,服用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片监测大便杆球比监测ANC、PLT监测肝、肾功能避免摄入大量奶酪、熏肉、酱油、生啤等含酪胺丰富食物,药师的建议,ANC逐渐升高1.6GM实验：0.79;G实验(+)1.9胸部CT：双肺感染较前明显好转,泰能+卡泊芬净+利奈唑胺,1.6,1.7,1.8,1.9,1.10,1.11,1.12,甲强龙,1.14ANC：4.1109/L，BUN7.1mmol/L，sCr48umol/L1.15GM实验：0.59;G实验(-)血培养(-)咽试子、痰培养、大便培养（-）,泰能,卡泊芬净,利奈唑胺,1.13,1.14,1.15,1.16,1.17,1.18,1.19,12.31,1.20GM实验：0.39;G实验(-)1.21胸部CT：进一步好转,1.20,1.21,1.22,1.23,1.24,1.25,1.26,卡泊芬净,1.25GM实验：0.27;G实验(-),卡泊芬净,1.20,1.21,1.22,1.23,1.24,1.25,1.26,卡泊芬净,出院带药,双歧杆菌乳杆菌三联活菌片3片,po,tid伏立康唑片200mg,po,q12h,出院患者教育,用药依从性饮食生活复诊注意事项留下药师咨询电话，告知患者如有不适可电话咨询。,药物治疗总结,高危发热性中性粒细胞减少症病原送检经验治疗，及早开始覆盖G-.G+菌特别是假单胞菌：碳青霉烯类、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦预防真菌感染：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑治疗真菌感染：卡泊芬净、脂质体两性霉素B拿到病原依据：覆盖G+球菌,药物治疗总结,除非有病原依据，疾病不进展，不更换药物停抗菌药物，ANC5109停抗真菌药物，ANC5109,多用两周剂量个体化：关注药品不良反应：关注药物相互作用：关注,EdwardLivingstonTrudeau,有时去治愈常常去帮助总是去安慰,Pha