急性肺动脉血栓栓塞诊治-徐非凡.ppt

急性肺血栓栓塞症的诊断和治疗，患者59岁，2011.7.12早晨由于疏忽引起的左髋关节水肿，活动受限的3-5个小时进入骨科，相关检查，诊断：左侧股骨颈骨折。过去5年高血压病史，非正式治疗。改善住院后相关检查，改善术前准备。接着，患者在2011.7.18上午全身麻醉下进行了左髋关节置换术。手术中患者突然心跳下降，立即进行心肺复苏，加速，输血治疗，考虑到危重病，手术后接受了我的监护治疗。入射心电图监控：HR110次/分钟R21次/分钟BP110/65mmHgSPO298%。进入：意识中度昏迷，双侧瞳孔分散固定，光反应消失，气管插管，机械通气，双上肢穿刺，屈曲状态，双肺听诊呼吸音粗，史无前例，明显的湿和干音，心律失常，气味和早搏，腹部柔软，左大腿敷料干燥，左大腿敷料。入射辅助检查，血液检查：WBC 22.33 * 109 n.14 % RBC 2.33 * 1012 hg73g/lplt 55 * 109；凝固：pt 26.4 sapp 46.4 sfib 1.38g/l；D-D二聚体94.8ug/mlFDP151.1ug/ml心肌酶谱：CK279U/LCK-MB56U/L乳酸：5.3mmol/l电解质：k 3.77 mmol/lna 151.3mm第二天患者意识清醒，取出气管插管，通过左下大血管彩色多普勒超声，呼吁左下大深静脉血栓，肺动脉CTA呼吁肺动脉血栓。“急性肺血栓栓塞症”的诊断。辅助检查、诊断和治疗，2011.7.21下午下腔静脉滤器移植，术中尿激酶40万单位肺动脉注射，术后抗凝剂，血液循环，左下肢症状治疗，状态缓解后接受普通病房治疗。病情稳定出院。出院前回顾，肺栓塞-深静脉血栓需要全面了解的概念，静脉血栓栓塞(VTE)肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE)美国致命和非致命症状VTE发生次数是每年90多万人的三大致死心血管疾病之一，在致命的情况下，约有60%的患者没有得到诊断，只有7%的患者得到了及时准确的诊断和治疗。我国目前对肺栓塞的确切流行病学资料不足，但随着临床医生诊断意识的提高，肺栓塞已成为常见的心血管疾病。肺栓塞-下肢深静脉血栓国内外伴有实际情况，高发病率、高死亡率、高死亡率、低致残率“多发性和罕见”根源高误诊率结果严重，及时准确的诊断规范治疗很重要，静脉血栓的危险因素，100年前virchow提出了静脉血栓的三个因素：(1)但是6%的人没有发现危险因素。，栓塞部位也是，肺栓的起源，从腓肠肌深静脉窦忧虑面形成后，DVT-PTE在膝静脉发生栓塞后随血液流入肺部的病理演变，肺栓塞病理生理-血流动力学，肺血管床减少，血管阻力增加，肺动脉高压，急性右心衰，急性右心衰竭机械闭塞对肺动脉压力的影响阻断20-303: pap开始上升阻断30-40360 mpap30 mmhgmrvp开始提高阻断40-50360 mpap40 mmhgpedp增加阻断50-703360持续严重肺动脉高压阻断853360“阻断” 呼吸困难增加心率等，肺动脉高压随着血管通透性增加、没有临床症状、突然死亡的临床症状、栓剂的大小、数量、部位、多种栓剂的再栓塞间隔以及基础体外循环功能和机器、体液、神经反射的作用，临床表现可能复杂而不同。症状非特异性，注意力强化和呼吸困难(84% 90%)劳动呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、原因、是否突然发生等。提供胸部压迫的呼吸困难要识别劳动心绞痛。胸痛(40%-70%)胸膜炎胸痛心绞痛等胸痛，晕厥(11%-20%)可作为首发症状。急性和慢性肺栓塞都可能发生，可能是大肺栓塞或严重肺动脉高压引起的短暂性脑缺血。咯血(11%-30%)休克-监测肘静脉压的重要性过敏、恐慌其他、下肢深静脉血栓症状等，征象、呼吸/肺征象呼吸频率增加，蓝症微湿罗音、哮喘、胸膜炎/胸水的征象胸腔积液和积液之间的血性胸腔积液中，肺梗塞肺部梗阻75% 90%肺栓塞的栓剂在下腔静脉系统(包括股髂深静脉)中，下腔深静脉血栓(DVT)约50%可能伴有肺栓塞症状，因此下腔深静脉血栓(DVT)是肺栓塞的标志(marker) 如果腘静脉阻塞，小腿肿胀，髂骨外或髂静脉阻塞，整个下肢都会肿胀。急性期疼痛严重，炎症反应明显。慢性下肢肌肉僵硬、浅静脉补偿扩张，导致皮肤色素沉着或溃疡。水肿可能出现在一侧，也可能是双下肢不对称水肿，如果两下肢主直径相差1.0厘米，则有诊断意义。下肢静脉血栓患者约50%接受了正常检查。辅助检查、动脉血气分析、心电图、胸部x线超声心动过速血浆D-二聚体核素肺通气/灌注成像螺旋CT和电子束CT磁共振成像(MRI)肺动脉造影、诊断手段、动脉血气分析、低氧血症低碳酸血症P(A-) Elisa: 500ug/l溶栓治疗期间DD升高-疗效判断指标老血栓，DD不升高-新旧约血栓判断观点：否定结果对急性肺栓塞以外的急性肺栓塞有价值，如临床上的高怀疑，尽管D-二聚体正常，但进行其他检查，对临床上低怀疑者(如血浆二聚体正常)负，心电图，sqv 1-2T波变化和ST段以上肺p波完全或不完全右束支传导阻滞注意心电图的变化，非特异性变化，需要结合病情分析，ECG为SIQIIITIIIRBBB，I诱导II诱导III指南，胸部x线片，异常率约为84肺血管的纹理变细，稀疏，肺野局部浸润以胸膜为基础的室辩证(Hamptons uplift)升高胸膜，胸膜上升，右下肺动脉干增大，肺动脉扩张，右心室增大，核素通气/灌注扫描结果读取。Biello的评估标准：正常、高可能性、正常可能性、低可能性。肺扫描多节灌注不足及与通气不一致正常肺扫描：结合正常x线胸片摄影，可以排除不能诊断肺栓塞的肺扫描。额外检查值：对诊断下肢动脉血栓栓塞有意义，但容易误诊的单独应用，结合CTPA、胸部放射摄影。螺旋CT，电子束CT，灵敏度70-100%，特定76-100%，肺血管和栓塞部位PE检出率低(1)直接征象：部分充电缺陷；附着壁充填缺陷；完全被堵住了。“轨道征象”是中心充电缺陷。肺动脉细长，血管内灌注减少，不均匀(纵隔窗)。(2)间接征象：“马赛克”特征；肺梗塞；肺动脉高压，心脏增加，右心功能不全，磁共振肺动脉造影(MRPA)肺部异常肺动脉血栓的敏感性和特定的高敏感碘造影剂过敏症，肺动脉造影，敏感性98%，特定95-98%的主要征象血管内不规则充填缺陷血管树修剪造影剂清除延迟间接征象PE低水平2-6，PE中等程度可能6，PE高可能性，临床评分(加拿大威尔斯)深静脉血栓症状和体征3肺栓塞可能性或其他可诊断性3心跳100bpm1.54周内制动或手术1.5肺栓塞或深静脉血栓1.5咯血1癌1， 低/中、非PE、疑、非PE、疑、鉴别诊断，肺炎热咳嗽WBC胸膜炎肺动脉哮喘AMI标记性心绞痛冠状t心肌病心脏扩张右心衰PAP原发性肺动脉炎大动脉炎多/史/胸膜活检主动脉夹层超声心包炎超声x 除了降低血压的其他因素。大面积PTE大面积PTE:右心室功能衰竭或超声心动图所见右心室运动功能减弱，急性肺栓塞危险分层的一般指标，急性肺栓塞危险分层，急性PTE的治疗，抗凝溶栓治疗和介入治疗的一般治疗，一般治疗，卧床：一般为24-48h监护氧吸入呼吸机支持生理盐水3330可测试的血管压迫药物：休克多巴胺去甲肾上腺素，抗凝治疗，表明纤溶系统有效发挥作用。一般肝素低分子肝素，一般肝素，第一次80U/kg静态注射，传送到18U/Kg.h泵，维持APTT的1.5-2.5倍，q6h监测通常在30-45秒5-7天或INR达到2-3后，在48h停用的同一天开始口服vvs 抗VitK、华法林：第3-5毫克后，1.5-3.0毫克(个别化)双香豆素3360航班200毫克，第2次100毫克25-75毫克/d与肝素一起，4-5天检测iii 大面积PTE2。无禁忌的第二大面积PTE禁忌内出血2月内有颅面出血，脊椎创伤/手术溶栓药窗333614天内有溶栓药和溶栓药，尿激酶12hr溶栓药：负荷4400IU/kg，静态10分钟，2200IU/kg/h连续静脉内1200 iu/kg/h 专家协议：虽然尿激酶和rt-PA两种溶栓剂的12小时效果相似，但rt-PA可以降低早期死亡率，缓解溶栓引起的肺动脉内皮损伤，理论上可以降低长期慢性血栓栓塞肺动脉高压和深静脉瓣功能不全的危险，因此推荐rt-PA方案。溶栓后进行后续治疗，溶解后抗凝剂溶解后2h PT或APTT低于正常2倍时抗凝剂常用药物3354华法令2.5-5毫克以个人化或低分子肝素皮下注射检测INR2-3为对象，进行肺动脉血栓切除术，适应症1，影像学为大栓剂，血可以考虑右心内栓的外科治疗，不管以上栓的证据不足还是溶栓药！腔静脉滤器置入、腔静脉滤器置入的基