抗菌药物应用的与策略2011年6月.ppt

:主要业绩：建立湖北地区细菌耐药监测网络，1510“细菌耐药检测及其应用”项目正常运行，获2003年湖北省科技进步奖二等奖。 主编 (上卷)，北京：中国医药科学技术出版社，2007。 2、抗菌药物临床应用原则和策略，华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科申正义，3 世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略 (2001 ) whoglobalstrategyorcontronmentporteportinmicrobilresistance预防抗菌药物耐药性运动(2003 ) campaigntopreventontimicrobiblaesistance 抗菌药物临床应用指导原则 (2004 )卫生部： 0关于103010 (2008.4.15 ) 进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 (2008.7.2 ) 加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 (2009.3.23 ) I种切口手术预防严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。 严格执行抗菌药物分级管理制度。 加强临床微生物检测和细菌耐药检测，建立抗菌药物临床应用预警机制。 5、中国-瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开(2009年4月28日由中国和瑞典卫生部主办)，陈竺和玛丽亚拉松宣布签署文件抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的具体措施：1.科学评价抗生素耐药卫生和经济负担2 .促进合理使用抗生素3 .政策建议、 6、卫生部(2009.11.25 )普通外科I类(清洁)手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(意见征稿)剖宫产术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(意见征稿)、中法医院感染控制研讨会(2010.3.812 .北京)、7、 中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素(2010.8.20 )一、进一步加强抗菌药物合理应用管理二、加强重点患者检测和监测三、进一步加强医院感染预防和控制四、加强相关知识宣传和公众教育八、医政发2010161号、发行卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作的通知通知(2010.9.27 ) 报道了美国、瑞典、日本、比利时、中国大陆、香港、台湾、新加坡、马来西亚、澳大利亚等。 卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部和农业部发行的(卫生医政发201128号) 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）、抗菌药物耐药问题越来越严重，虽然有很多国家采取行动，但必须作出紧急和坚定的努力，避免重返抗菌药物发现前的时代。 2011年世界卫生日，世界卫生组织发布了6项政策套期计划，阻止抗生素耐药性的传播。 世界卫生日2011年4月7日，制定并执行完整有资助的国家计划，加强监测和实验室能力，持续获得质量保证的基本药物规范，促进合理使用药物，提高防感染能力，促进创新和新工具的开发，六点政策套件计划， 卫生部办公文件(卫生医政发201156号) 全国抗菌药物联合整治工作方案 (2011年4月18日)明确重点内容抗菌药物临床应用管理责任制，调查抗菌药物临床应用的基本情况，建立完善抗菌药物临床应用技术的支持体系， 严格执行抗菌药物等级管理制度，加强抗菌药物采购管理，控制抗菌药物使用率和使用强度，在合理范围内定期加强抗菌药物临床应用监测和评价，严格监测临床微生物标本，实施医师和药师资质管理，建立抗菌药物处方评价制度， 建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网，建立抗菌药物临床应用情况通报和论客制度，认真调查抗菌药物的不合理使用情况， 具体目标是减少抗菌药物品种：降低二级医院35种三级医院50种使用率：住院患者60%门诊处方20%使用强度： 3天97(%抗菌药物耐药率35%住院时间平均/中位数14.7/9days9.4/4days病死率(30天) 31%抗菌药物费用平均/合计$640/$16， 004 $ 259/$ 6484，35，2，尽早建立病原菌和药敏抗菌药物品种的选择，原则上取决于病原菌的种类和药敏结果。有条件的医疗机构在开始治疗前，先取样培养细菌，尽快查明病原菌和药敏结果。 -提高标本检验率和检验标本合格率，36、事实上：的合适抗菌药物治疗(正确的药物选择、时机、剂量、途径和治疗途径)对生命行为：病原菌培养最可能的病原菌和当地药敏资料进行经验治疗， 根据培养和药敏结果进行病原治疗的抗菌药物第3项：目的病原治疗(Targetthepathogen )，37，重症监护患者的不当抗菌药物治疗情况，Source:KollefM，etal:Chest1999； 115:462-74，社区感染医院感染并发医院感染，不适当抗菌药物治疗(n=655ICU感染患者)，患者组，%不适当治疗，17.1%，34.3%，45.2%，38，不适当抗菌药物治疗对病死率的影响，Source:KollefM，et al 3330 115:462-74， 39、事实上：“治疗”污染菌是抗菌药物过度应用的主要原因之一，采用：血培养或其他适当的消毒方法培养血样，采用适当的方法而非皮肤和导管收集处理标本，合理应用抗菌药物的第七项措施：治疗感染而非污染(treat infee ) 570，108件血液培养)，污染率* (百分数) 10th50th90th住院成人5.42.5.9住院儿童7.32.3.7新生儿6.52.10.0*培养污染率，source : schifmanrbetal : q-probesproy 93-08.college 1993.41，美国病理学院评价了649家医院57万例血培养的污染频率，确立了质量改善标准。 使用碘酊的皮肤消毒污染率很低。 目标为0污染率，污染率超过2%，对操作过程表示严重关注。 42、血培养“阳性”结果表明败血症：的可能性并不低。 金葡萄菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌绿脓杆菌念珠菌、棒状杆菌属非炭疽属痤疮丙烯酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、 43、血培养凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS):1 .首先评价败血症的可能性2 .血管内移植物或其他人工装置3 .粒细胞不足4 .无上述危险因素培养的CoNS有污染较多的5.2个标本分离出CoNS， 败血症的可能性高于单独培养：耐药谱比较基因型44，事实上：“治疗”寄生菌是抗菌药物过度应用的主要原因之一，治疗肺炎，治疗败血症而非气管吸引物，导管治疗尿路感染，不留置尿路感染， 合理应用抗菌药物第8项措施：不是治疗感染的生殖(Treatinfection，notcolonization )，45、住院期间多寄生新菌群，对抗菌药物具有耐药性。 如果有发热或其他感染征象，误认为是寄生菌引起的，是抗菌药物过度应用的主要原因之一。 46、侵袭性支气管镜诊断试验减少了疑似呼吸机相关肺炎患者抗菌药物的应用，*不使用侵袭性诊断非侵袭性诊断抗生素的天数为11.07.5p85% )，60，(2)哌拉西林、美罗西林、阿洛西林、卡西林绿脓杆菌科细菌革兰阳性球菌，61，2， 头孢菌素类抗菌作用强、耐青霉素酶效果高的毒性低过敏反应是抗菌谱抗菌活性内酰胺酶稳定性引起的肾毒性少的第4代头孢噻肟品种：头孢噻肟胺； 头孢呋辛酯等药理特点：1.对革兰氏阳性球菌(MRS，肠球菌除外)有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、肺炎链球菌； 2 .对革兰阴性杆菌作用差：流感菌、特异变形菌、大肠菌； 62，3 .头孢唑啉预防手术切口感染常用4.内酰胺酶不稳定5 .不能透过血脑屏障6 .有一定的肾毒性。63、第二代头孢菌素品种：头孢呋辛头孢吡肟； 头孢克肟等药理特点：1.革兰阳性球菌和原代2 .肠杆菌科细菌优于第一代，对比第三代差的3.-内酰胺酶稳定性增加4 .头孢克肟新穿透血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎5 .预防手术切口感染6 .肾毒性低。 64、第三代头孢烯品种：头孢他啶头孢哌酮头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟头孢克肟； 头孢克肟头孢克肟的药理特点：1.对革兰阳性球菌的作用弱于第一、第二代头孢克肟2 .对革兰阴性杆菌(肠杆菌科和非发酵菌)的作用强3 .头孢克肟、头孢哌酮对绿脓杆菌有良好作用4.内酰胺酶65、第四代头孢菌素品种：头孢吡肟头孢吡肟的药理特点：1.抗菌谱与适应症和第三代头孢吡肟； 2肠杆菌科对肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、沙雷氏菌属作用增强3 .超广谱酶(ESBLs )仍不稳定4 .血脑屏障(头孢菌素)、66、3、其他内酰胺类头孢菌素类：头孢噻肟、头孢唑啉、 头孢噻肟等药理特点：1.抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢噻肟相同；2 .对肠杆菌科ESBLs株有效；3 .对厌氧菌(包括脆弱杆菌)有效；4 .对铜绿假单胞菌的耐药性；5 .适用于外科、妇产科手术预防药。67、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特征：1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌有较强作用。 生产ESBLs株及持续高产AMPC酶株的有效适应证：1.多种耐药革兰阴性杆菌感染； 2 .多菌感染3 .好氧与厌氧混合感染4 .病原菌不明的免疫缺陷者感染。 68、单环-内酰胺类品种：氨基蒽药理特征：1.对革兰阴性杆菌作用强2 .对革兰阳性杆菌无效3 .过敏反应少4 .双重感染少69、-内酰胺酶抑制剂品种：舒巴丹、克拉维酸、 三唑巴坦药理特点：自身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药物联合发挥抗菌作用的复合剂：氨苄青霉素/舒巴坦阿莫西林/克拉比酸头孢哌酮/舒巴坦替丁宁/克拉比哌拉西林/三唑巴坦后3种对绿脓杆菌及其他脓杆菌有效， 70氟喹诺酮类氨基葡萄糖苷类四环素类大环内酯类磷霉素类抗厌氧菌药物亚磺胺类呋喃类抗真菌药物，71，4，给药方案，给药间隔，72，73，给药途径是口服胃肠外给药者优先，每天是否切换到口服胃肠外给药的副作用药物成本高，器材成本大，暴露血液机会多，74 -给药途径1 .一般给药至体温，症状消失的7296h2.溶血链球菌咽炎和扁桃体炎途径10天3 .败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、深部真菌病、结核等需要长途径。 -立即禁用抗菌药物，75，5，需要专家见面时，没有实施标准，一般有1 .基础病，2 .接受复杂抗菌药物治疗，3 .抗菌药物疗效不满意，4 .药物相互作用危险性大，5 .怀疑需要外科引流或处理的感染，76， 事实上，传染病专家参与可改善严重感染的预后行为：重症感染患者合理应用诱导传染病专家的抗菌药物第4项措施：专家会议(Accesstheexperts )、77、专家资源、78、传染病专家是提供重要专业意见的资源感染管理者、临床药理学家、临床药剂师、外科感染专家、临床微生物工人以及医院传染病学家，构成抗感染治疗团队的合作是很重要的。79、6、围手术期抗菌药物的预防应用问题包括： (1)减少术后手术部位感染发生率切口感染(浅表和深部切口)器官和间隙感染(胸部、腹腔、骨盆等脓肿形成)可能发生的全身感染，80、预防WHO手术部位感染的有效措施，81、微生物学、 SSIs病原菌分布(NNIS19861996 )菌种分离率不足2%者，82，手术种类、可能病原菌及预防抗生素应用参考资料(1)、83，手术种类、可能病原菌及预防抗生素应用参考资料(2)、84，手术种类、可能病原菌及预防抗生素应用参考资料(3)、* 内源性及外源性菌*手术部位感染，葡萄球菌可行菌种，85 (二)外科手术预防抗菌药物选择，有效：手术部位常见病原菌安全性：副作用少杀菌剂价格低，86手术部位感染的细菌学皮肤携带细菌多为葡萄球菌(金葡萄菌和凝固酶阴性葡萄球菌) -胃肠道、 胆道、泌尿生殖器主要为肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等) -结肠直肠和阴道厌氧菌(脆弱菌为主)，87冲洗手术：植入手术和仅在心脏、血管、脑、骨关节等手术中使用抗菌药物冲洗污染手术：胃肠、呼吸器、胆道、 进入泌尿生殖道及口咽部的手术污染手术：新创伤、重大操作失误、胃肠道溢流感染(污染)手术：急性细菌炎症、创伤有坏死组织残留、异物和粪便污染；(3)手术伤口种类，88，预防抗菌药物使用的选择-清洗手术，主要病原菌为葡萄球菌，优先考虑第一代头孢菌素-腹腔、 进入盆腔器官的主要病原菌为革兰阴性杆菌，多为第二代或第三代头孢菌素-下消化道和妇产科手术必须同时复盖厌氧菌-肝胆手术在胆系中形成高浓度的头孢曲松、头孢哌酮、哌拉西林等。 89、常见手术预防用抗菌药表，90，卫生医政发200938号附件，91，(4)给药方法，首次给药时间：术前60min静脉给药； 万古霉素、氨基葡萄糖苷类、喹诺酮类、克林霉素等，为减少快速滴注可能产生的副作用，术前应给予120min。 92，trateedprocesssurvercovertimingofperiveantivicationinfopervicallaproplicationofprocommicati