眩晕的鉴别诊断cyq.ppt

眩晕的鉴别诊断，眩晕的发病机制诊断和鉴别诊断，眩晕定义：身体空间定位的运动错觉，以自身或外物的旋转、摇晃、升降浮沉、跌倒等错觉，可并存眼球摇晃、平衡障碍、恶心、呕吐、冷汗、颜色苍白等植物神经障碍表现，见于神经科、内科、耳鼻喉科、眼科等各种疾病。 眩晕的发病机制和临床表现，前庭系统包括内耳迷宫末梢感受器、半规管灌注口丘、椭圆囊、球囊斑、前庭神经和前庭神经核。 前庭神经核通过网状结构转播到延髓网状结构的血管运动中枢和迷走神经背核，反射性可引起眩晕、恶心、呕吐、呼吸增速、心血管反应、冷汗、颜色苍白、晕厥等自律神经症状。 眩晕的发病机制和临床表现，大脑皮质的前庭投影区位于颞叶，相当于Brochmann2区口部代表区的后方。 双侧前庭系统正常活动时，是协调同步的活动。 一侧发生病变，会引起头晕，自身和周围的景象会发生旋转，表现出摇晃和倾斜等错觉。 前庭神经核经过脑向内侧纵束与各眼球运动核相连，病变时出现眼球震颤。 经前庭小脑束到达小脑，经前庭脊束到达脊髓前角，疾病损伤时，出现共济失调、平衡不稳定、肌肉张力变化等。 眩晕的临床表现，(1)自身或周围物像旋转、摇晃、跌倒、上下左右旋转等错觉。 (2)眼球震颤。 (3)脸色苍白，出现冷汗、恶心、呕吐等症状。 (4)平衡不稳定，共济失调。 (5)前庭功能试验及眼震电图等相应的实验室检查异常。 眩晕鉴别诊断，晕厥是一时性的突然意识丧失，伴有晕厥。 出现在比长时间的立位多的情况下，或者从卧位突然变成立位的情况下。 也可以以排尿、咳嗽、排便或吞咽等为诱因。 晕过去后，经常在短时间内恢复意识。 一般不伴有眼球震颤。 (二)假性眩晕(头晕)诉说头晕、头重、头重、脚轻等不适，忽视物体旋转、晃动等运动错觉，无眼球震动额。 常伴有恶心、呕吐等植物神经障碍。 由于眼科、内科疾病、神经症和脑外伤等疾病，多数不是前庭系统疾病。 第二节梅尼埃病、梅尼埃病(Meniere病)梅尼埃病是由内耳水肿引起的。 患病率约为370/10万。 男女均可发病，发病年龄以4050岁居多。 临床表现为突发性眩晕、恶心、呕吐、全身冷汗淋漓、面色苍白、眼颤、紧张。 每次发作持续几分钟至几小时，老年人可达数日，一般可在I-2天内缓解。 可多次反复发作，伴有听力减退、耳鸣、耳内膨胀感等。 长期发作可能严重损害听力，导致耳聋。 在电测、听觉诱发电位、眼震电图检查中，外周前庭功能受损。 除眼震和八对颅神经损伤外，神经系统检查无异常征象。 诊断必须排除其他神经系统疾病。第三节眼病和眩晕、眼病引起眩晕、常见屈光不正、眼肌麻痹、斜视等疾病。 其临床表现为：轻微眩晕、复视、视力减退；眼睛抖动；单眼遮盖或闭眼，眩晕减轻或消失；客观检查眼病证据。 第四节前庭神经细胞炎，前庭神经细胞炎：多见于30-60岁成人，儿童罕见。 临床上可见突发眩晕、恶心、呕吐、平衡障碍，无耳鸣、听力下降等症状。 病程数周至数月，检查杏见眼展及前庭功能下降。 发病前有上呼吸道感染等前驱感染史。 诊断依据：主要是前庭损伤的症状和体征，没有耳蜗和其他神经系统损伤的体征。 检查发现单侧前庭功能受损的证据。 病愈后很少复发。 第五节小脑下后动脉血栓形成，小脑下后动脉血栓形成即Wallenberg综合征，在中老年人中常见，脑血管疾病的危险因素较多。椎动脉、小脑下后动脉、延髓上动脉、延髓内侧动脉、延髓下后动脉等任何分支的闭塞，都会引起延髓背外侧综合征。 临床表现为侧部感觉障碍、患侧肢体小脑性失调、患侧Horner病、眼震、声音嘶哑、对侧肢体痛觉障碍。 有头晕、打嗝、恶心、呕吐、吞咽障碍等表现。 诊断主要根据病史和典型的临床表现，前庭功能一般正常。 头部MRI显示延髓背外侧部异常信号病灶。 延髓外侧综合征尚可出现孤立性眩晕和共济失调，应避免误诊为迷路疾病。 第六节小脑卒中、小脑卒中临床并不少见。 主要为小脑出血和小脑梗死。 临床表现为突然头晕、恶心、呕吐、头痛、轻度意识障碍、困倦。 偶尔眼睛会发抖，但重量不同。 神经系统定位征不明显，体检仅见肌张力下降，腱反射下降。 头颅CT可见小脑出血，并发(或无)阻塞性脑积水。 小脑半球出血量在10ml以下预后良好，出血量在10ml以上者需要外科治疗，尤其是位于小脑蚓部者。 第六节小脑卒中、小脑下部梗死酷似外周性前庭障碍。 患者突然出现急性眩晕，如果脑卒中危险因素或者患者严重头痛和方向改变的自发性眼震或者患者不能自行走路或并发其他神经系统体征，应做头颅影像学检查。 方差图像MRI是选择之一。 第七节椎基底动脉供血不足、椎基底动脉供血不足(VBI )是老年人眩晕的常见原因。 眩晕发作一般突然出现，持续数分钟。 其他后循环缺血的神经系统症状时常并存。 有长期眩晕发作，但其他症状不是椎基底动脉TIA的典型表现。 椎基底动脉供血不足多见于中老年人，是一种暂时性脑缺血发作，以脑血管病危险因素及颈椎病病史较多，一般有心肌梗塞及梗阻性外周血管病史。 患者突然头晕，常常反复发作。 头晕发作时，患者下肢软弱，站立不稳，感到周围环境晃动和旋转，伴有明显恶心、呕吐、跌倒发作(dropattack )、视力不清、头痛、运动和感觉障碍，严重患者有暂时性意识障碍。 我偶尔耳鸣。 前庭功能检查正常范围较多。 第8节锁骨下动脉盗血综合征，锁骨下动脉在椎动脉出现前发生狭窄或闭塞，患侧上肢的活动是血液从椎基底动脉逆流到上肢，出现椎基底动脉缺血的表现，如头晕、晕厥、后枕部疼痛等。 患侧脉弱或消失，锁骨下动脉区可闻及血管性杂音。 双侧上肢血压相差2.7Kpa(20mmHg )以上。 血管造影可以证实诊断。 第九节多发性大动脉炎、多发性大动脉炎：主动脉及其分支的慢性进行性闭塞性炎症，又称Takayasu动脉炎、无脉症、主动脉弓综合征。 其中头和肱动脉的影响最为常见，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉，偶有肺动脉和冠状动脉的影响。 临床上以女性居多，任何年龄都能发病，但以青年居多。 第九节多发性大动脉炎，发病机制病因不明。 被认为是自身免疫性疾病，也有遗传因素的可能性。 动脉狭窄引起椎动脉缺血时眩晕发作。 第九节多发性大动脉炎，临床表现一般缓慢发病，进展缓慢。 全身症状包括发热、全身不适、苍白、消瘦等。 根据受影响的血管，分为5种类型。 1 .头臂动咏型即上肢无脉症。 2 .胸腹主动脉型即下肢无脉症类型3 .肾动脉型4 .肺动脉型5 .混合型，第9节多发性大动脉炎，1 .头臂动咏型即上肢无脉症。 占23%33%。 主要是由于上肢、头和衣服的缺血。 患者工作中上肢容易疲劳，上肢容易疼痛、麻木、感冒。如合并颈总动脉、无名动脉狭窄或闭塞，可见相应支配区缺血症状如头痛、头晕、记忆力减退、眼前发黑、视力减退等，严重患者可见痉挛、偏瘫、意识障碍等。 例如，双侧锁骨下动脉近端狭窄，单侧锁骨下动脉狭窄伴锁骨下动脉盗血时，可见眩晕、复视、眩晕等表现。 体检发现单侧和双侧脂肪动脉、牵引动脉、颈动脉、颈动脉搏动减弱或消失。 上肢动脉血压明显下降或消失。 双上肢动脉血压相差2.7Kpa(20mmHg )以上。 多数患者双侧颈部、锁骨上区可闻及血管性杂音。 胸壁或后背部可见浅表动脉扩张。 第九节多发性大动脉炎，2 .胸腹部主动脉型即下肢无脉症型。 占19%。 常见症状有下肢缺血引起的麻木、疼痛、皮肤冷感、间歇性破行等。 上肢血压过高，有时会心力衰竭。 体检：一例或双侧动脉以下动脉搏动减弱或消失，血压明显下降，上肢动脉血压明显升高。 在肩膀肿大的骨头附近，胸骨和胸骨旁边可以听到反血管杂音。 左心室扩大。 第九节多发性大动脉炎，3 .肾动脉型约占15%。 常见的症状包括严重的高血压症状。 体检发现血压明显上升，左心室扩大等。 4 .肺动脉型病变严重程度相同，出现不同症状。 无症状，也可见严重的肺动脉高压症状。 5 .混合型为32%。 42%o病变常累及上述两组或两组以上动脉。 百先出现一组临床症状，随后逐渐出现“混合型”症状。 在肾动脉处最常见。 第九节多发性大动脉炎，实验室检查1.血液检查血沉快，白细胞数高，免疫球蛋白高，风湿因子、抗“o”、c反应蛋白阳性。 2 .眼底检查发现高血压动脉硬化的变化，如动脉变细、反射增强、动静脉交叉压迫、视神经萎缩、视神经乳头变苍白等。 3、心电图、高血压、心脏病的变化，如左心室扩大、劳损等。 4 x线片示左心宝增大，右心宝扩大，高血压心脏病改变。 5.B型超声显示病变动脉狭窄。 6.CT和MRI示病变动脉腔内病变程度，如狭窄、扩张、阻塞等。 第九节多发性大动脉炎、诊断典型患者不难诊断，但可与血栓闭塞性血管炎、闭塞性动脉粥样硬化、胸廓出口综合征、主动脉先天性畸形、外伤等其他疾病相鉴别。 第十节颅脑外伤、颅脑外伤后综合征：颅脑外伤患者恢复期出现头晕、头晕、头痛、失眠、疲劳、情绪不稳、记忆力减退等症状，眩晕可单独出现，也可并存其他神经系统征象。 可能与迷路的损伤有关。 一般预后良好，伤后数日至数月恢复，但个别患者可持续时间长。 诊断应排除中枢神经系统性病变，神经系统检查、神经影像学检查如头颅Cr、MRI等正常。 脑震荡、脑震荡是闭合性脑外伤的一种，主要是外伤后出现短暂昏迷和记忆障碍，临床上可见短暂意识障碍，持续时间不足几分钟到几十分钟，醒来后出现近记忆遗忘，即“逆行遗忘”。 意识恢复后，出现头痛、头晕、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、面色苍白等非特异性表现，客观检查无阳性表现。 x线检查、腰穿、头颅CT检查等均正常。 诊断主要包括明确的脑外伤史、暂时性意识障碍、逆行性遗忘、无神经系统定位征、其他类型的脑外伤。 第11节颅内肿瘤、小脑桥脑角肿瘤可引起发作性眩晕，听神经瘤者较多见。 表现为头晕、共济失调、听力下降、耳鸣等，并逐渐发展。 体检示气例三叉神经、面神经、外展神经、听神经损伤表现及小脑性失调。 腰部脑脊液蛋白质很高。 头部x线可见内听道扩大、骨破坏。 CT、MRI检查可确诊。 第四脑室和小脑肿瘤也能引起眩晕发作。第12节多发性硬化，临床表现可见于任何年龄段，多发于2030岁。 男女比例约为2:3。 临床表现复杂，少数患者有眩晕表现，其他表现为视力减退、感觉异常、共济失调、眼球运动障碍、发作性痉挛、功能障碍、尿便障碍、出汗异常、手足发凉、情绪异常、瘫痪和偏瘫等。 第12节多发性硬化，输血辅助检查儿童1.脑脊液检查显示髓鞘碱性蛋白(myelinbasicprotein，MBP )、髓鞘相关糖蛋白(myelinassociatedglycoprotein，MAG )抗体水平上升。 多数患者仍有脑脊液指数、寡克隆带与脑脊液24h合成率异常。 2 .诱发电位具有重要的临床价值，临床常用脑干听觉诱发电位(BAEP )和视觉诱发电位(VEP )。 多数患者发现BAEP、VEP异常，其中VEP尤为明显。 3 .神经影像学常用头颅CT、MRI，特别是MRI敏感，增强扫描敏感。 可看到相应部位的异常信号的变化。 第12节多发性硬化，诊断(1)中枢神经系统白质多发性病灶。 (2)经过中出现反复恶化和缓解。 (3)实验室证据，如脑脊液合成率增高的寡克隆带。 (4)神经影像学证据。 (如BAEPVEP(6)诱发电位异常，排除其他疾病。 第12节多发性硬化、鉴别诊断多发性硬化应鉴别为神经白塞病、系统性红斑狼疮、神经梅毒、弥漫性硬化(schilder病)等。 第十三节眩晕性癫痫病，前庭性癫痫：极少见，主要表现为前庭受刺激时出现的发作性眩晕。 脑电图可见特征性改变，眩晕是患者的唯一表现，发作时间短，发作时体检可见眼颤，发作后神经系统正常，一般无后遗症。 患者有意识状态和脑电图变化，发作性慢波等异常变化。 第十三节眩晕性癫痫、眩晕也是额叶癫痫前兆症状的一部分，但多伴有其他症状。 头部MRI较少见海马硬化。 抗癫痫药物的治疗是有效的。 视力倾斜的幻影常为前庭系统疾病，损伤的部位多为脑干，特别是与沃尔林伯格综合征有关的部位。 但是，从末梢前庭通路和前庭到大脑皮质的投影也有偶然损伤的可能性，后者的视力倾向于前庭癫痫发作的一部分。 第14节运动病，运动病又称眩晕病。 患者上车、乘船、坐飞机时出现头晕、恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状，女性禁忌者多见。 这个病人没有很多眼睛颤抖。 主要前庭对外界刺激过于敏感，延髓自主神经中枢兴奋。 进行前庭功能代偿性训练可以减轻或消失。 第十五节颈性眩晕、颈性眩晕是推进脉颅外段受颈部病变影响的以眩晕为主的综合征，其特征是眩晕在头颈部活动时伴头痛、吞咽困难等症状。 第十五节颈性眩晕，发病机制椎动脉起源于锁骨下动脉，在前斜角肌与颈长肌之间向上走行，通过C6-C7颈椎横突孔，经寰椎前上突进入枕骨大孔。 颈椎严重骨增生、头部后屈、旋转、前屈运动时，压迫血管或刺激周围交感神经，引起血管痉挛，出现前庭缺血，表现为眩晕。 病因包括颈椎骨增生、椎体滑脱和移位、横突病变、颈部软组织病变、先天性畸形、外伤等。第十五节颈性眩晕，临床衰退现象可见突然出现的眩晕，多与头颈部体位有关。 头颈部向健侧活动时，容易出现头晕，是因为患者转向患者时患侧椎动脉受压，健侧椎动脉可以代偿供血。 另一方面，转向健侧时，健侧椎动脉受到压迫，患侧椎动脉无法代偿供血，因此会发生头晕。 其他体征包括头痛、视力模糊、一时性黑朦胧、突然发作，患者转身时突然跌倒，无意识障碍，可迅速恢复正常。 原因是椎动脉压迫导致脑干下行网状结构缺血、肌张力下降。 其他症状包括步行不稳、眼颤、耳鸣、听力下降等。第十五节颈性眩晕，辅助检查颈椎x线检查正位、侧位、双斜位、开口位、正位为两例钩椎关节及其间隙侧位可见椎体排列、关节位置、颈椎生理屈曲及寰椎沟环等斜位可见椎间孔形态、钩椎关节骨增生程度等开口处可见寰枢椎脱位等。 发现颈椎CT有无横突孔形态异常。 颈椎MRI可评价轴椎齿突的高度、颈部脊