胸心手术后病人的呼吸管理.ppt

胸心手术后病人的呼吸管理,二零零三年三月,苏醒程度的观察,清醒程度：对刺激的反应、对答反应；呼吸道通畅：舌下坠？呼吸动度：呼吸频率及深度、咳嗽反应；肢体活动度：有意识活动。,胸心手术后病人的呼吸管理,胸心手术后呼吸功能不全的原因肺的通气和换气缺氧和高碳酸血症胸心手术后呼吸功能不全的预防胸心手术后呼吸功能不全的处理体外循环后难治性肺高压的处理,胸心手术后呼吸功能不全的原因,镇静药、肌松药的残余效应；伤口疼痛、包扎过紧；胸廓的完整性受损；肺组织缺损和损伤；胸腔内高压和肺压缩；肺血管、肺实质的损害；体外循环后的灌注肺；低心排、或围术期肾功能相对或实质性减退。,胸心手术后病人的呼吸管理,胸心手术后呼吸功能不全的原因肺的通气和换气缺氧和高碳酸血症胸心手术后呼吸功能不全的预防胸心手术后呼吸功能不全的处理体外循环后难治性肺高压的处理,肺的通气和换气,呼吸控制肺通气气体交换气体运输,呼吸控制,中枢系统：延脑和桥脑控制呼吸的节律和深度化学感受器：颈动脉窦、主动脉体和第四脑室表面化学受体局部感受器：肺泡、隔膜两处机械受体隔神经：冰宵刺激及手术损伤,通气量,有效分钟通气量/有效潮气量潮气量：450600ml解剖死腔：150175ml有效潮气量：350450ml有效分钟通气量=有效潮气量*呼吸频率分钟通气量中消耗量=解剖死腔*呼吸频率呼吸频率越快，有效潮气量越少；,吸入气体在肺内分布由肺泡充盈时间决定：时间常数=肺顺应性*气道压力0.4Sec=0.2L/cmH2O*2cmH2O/L/Sec1T值=0.4Sec肺泡充盈63%2T值=0.8Sec肺泡充盈93%3T值=0.4Sec肺泡充盈100%如呼吸频率20次/分，吸呼比例1：2，吸气平台15%：则每次呼吸仅占3秒，每次吸气相仅有1秒，真正呼吸机送气仅0.85秒，正常肺泡充盈93%。因此，当肺顺应性差、气道阻力增加时，时间常数将增大，为使同样程度的肺泡扩张将需要更长时间的吸气。,气道阻力,气体流通有赖压力的驱动气体流动需克服组织的弹性阻力组织阻力气体间摩擦力气道阻力=大气压-肺泡压流量,顺应性,顺应性=容量的变化压力的变化静态顺应性=潮气量峰压动态顺应性=潮气量平均压,气道压力,单位时间流速所需气道两端的压力差13cmH2O/L/Sec气道阻力=大气压-肺泡压气流速度流速=管半径4压差8管长气体粘度气道直径变细或通道变长时需增加驱动力才能维持原有流速。压力稳定时，管径增加一倍，可使流速增加16倍。压力稳定时，管径缩小一倍，为保持原流速，压力须增加16倍。,呼吸作功,静息呼吸时正常呼吸化费每分钟耗氧24ml占机体总耗氧量的13%；当顺应性差、气道阻力增加时平静呼吸所花费耗氧量可达50%,气体交换,气体交换三因素：1.有效肺泡通气2.通气与血流比率协调（0.8）比值降低：静脉血掺杂、增加分流比值增加：死腔通气3.肺泡膜的弥散能力气体的分子量肺泡与肺循环间气体分压差弥散气体溶解度肺毛细血管膜弥散面积、距离,气体运输,氧的运输：（物理溶解、化学结合）血氧含量：（C-O2）血液实际带的氧量C-O2=Hb*1.34*SO2+0.003*PO2(1720Vol%)物理溶解：（2%）表示方式：氧分压FiO在0.21时，100ml血中可溶解0.3氧气，每溶解0.003ml氧气可产生1mmHg压力，因此此时动脉血氧分压：PaO2为100mmHg。100-年龄/3化学结合：（98%）表示方式：氧饱和度1克血红蛋白可结合1.34ml氧氧饱和度=血中实际与氧结合的Hb/理论可与氧结合的Hb动脉氧饱和度:SaO2度正常为93+/-3%,气体运输,二氧化碳的运输：形式：溶解（5%）：100ml血中可溶解2.9ml结合：碳酸氢盐形式（88%）氨基血红蛋白形式（7%）表示：PaCO2是指溶解状态的CO2所产生的压力意义：正常的PaCO2为3545mmHg当PaCO245mmHg时，通气不足，呼吸性酸中毒当PaCO235mmHg时，通气过度，呼吸性碱中毒PaCO2每增加10mmHg,将使PH值降低0.08单位PH值每改变0.1单位，将使血K+浓度降低0.5meq/L,胸心手术后病人的呼吸管理,胸心手术后呼吸功能不全的原因肺的通气和换气缺氧和高碳酸血症胸心手术后呼吸功能不全的预防胸心手术后呼吸功能不全的处理体外循环后难治性肺高压的处理,缺氧和高碳酸血症,缺氧轻度：A.病人注意力不易集中、智力减退、定向力障碍：B.心率加快、心搏出量增加、血压可一度升高。重度：A.烦躁不安、神志恍惚、谵妄、抽搐乃至昏迷；B.心肌收缩力减弱，血压下降、心率减慢、心律失常和骤停。高碳酸血症抑制前兴奋状态：烦躁不安、心率加快、脉搏宏大、血压上升、痛阈提高、肌张力增加、脑和冠状血管扩张。二氧化碳麻醉：神志淡漠、肌肉震颤、间隙抽搐、昏迷；酸中毒、高钾；血压下降、心律不齐、骤停。,胸心手术后病人的呼吸管理,胸心手术后呼吸功能不全的原因肺的通气和换气缺氧和高碳酸血症胸心手术后呼吸功能不全的预防胸心手术后呼吸功能不全的处理体外循环后难治性肺高压的处理,心胸术后呼吸功能不全的预防,目的：消除高碳酸血症及低氧血症的可能因素措施：1.术前加强呼吸的锻炼:锻炼腹式呼吸增加潮气量预防和控制咳嗽消除支气管痉挛加强祛痰2.术中注意肺保护，消除伤害因素；及时检测、处理肺水增多的可能因素体外循环的肺保护和肺水增多的预防和处理*改进体外循环技术和设备的七大措施*用药物来抑制体外循环引起的炎症反应的七种措施,改进体外循环技术和设备的七大措施,体外循环中不使用人工氧合器，用双心室转流、自体肺氧合；体外循环中用肺动脉插管，以氧合血对肺动脉进行灌注；体外循环主动脉阻断后，向右肺动脉灌注含抗炎症物质的肺保护液；使用肝素涂层的体外循环管道，减少补体激活，来改善管道与血的生物相容性，减少血液与异物表面接触引起的炎症反应；用白细胞滤过技术，滤除体外循环中白细胞，降低体外循环后炎症反应；体外循环期间使用超滤，滤除体外循环中的过多水分和炎症介质；体外循环期间保持气道一定（7.45提示存在碱中毒PH值+3提示存在代谢性碱中毒BE-3提示存在代谢性酸中毒AB定义：实际碳酸氢盐正常值：为24mmol/L(2227),心胸术后呼吸功能不全的处理,措施：2.对抗麻醉、镇静、肌松药的残余效应：吗啡、芬太尼纳洛酮镇静/安定氨茶硷肌松药非去极化肌松药新鲜血浆去极化肌松药新斯的明3.清除呼吸道分泌物，鼓励病人咳嗽、深呼吸；4.镇痛和术后镇痛：肋间神经封闭自控镇痛（PCA）硬膜外自控镇痛静脉自控镇痛,静脉自控镇痛配方,I号吗啡吗啡10mg10支+氟哌啶2.5mg/100ml1mg/mlII号芬太尼芬太尼0.1mg10支/100ml10ug/mlIII号曲马多曲马多100mg8支+氟哌啶5mg/100ml8mg/ml,心胸术后呼吸功能不全的处理,措施：5.内环境平衡的保持酸碱平衡的判断：1.根据PH值，确定有无酸/碱中毒2.根据PaCO2和BE与PH值的一致性判断是代谢性还是呼吸性；3.根据PaCO2和BE与PH值的一致性判断是否存在复合性酸碱中毒；4.是否有代偿；5.阴离子间隙：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)正常值为12mmol/L(1014)酸碱紊乱的处理*呼吸性酸中毒：采取加强通气方法*低氧性乳酸酸中毒：可应用碱性药物*低灌注性乳酸性酸中毒：心泵衰竭的治疗,酸碱紊乱代偿预计值,代谢性酸中毒的纠正,目的：补充因缓冲乳酸所消耗的碳酸氢根，提高PH值到安全水平公式：纠酸需补充的mEq数为：kgBW*60%*1/3*(0-X)一般先用1/3,1/2,2/3经验公式：每10kg体重，欲使BE比原来少负“1”需11.2%NaL2ml5%NaHCO33.5ml治疗的最终目标是“-2”*11.2%NaL1ml=1mEqHCO3-5%NaHCO31ml=0.6mEqHCO3-8.4%NaHCO31ml=1mEqHCO3-例子：50kg的病人如因代谢性酸中毒，BE为-8，则此时需要补充的5%碳酸氢钠=5*（8-2）*3.5=105ml或11.2%乳酸钠=5*(8-2)*2=60ml注意：1.补充的碳酸氢钠中，有1015%立即变成二氧化碳，如按1meq/kg/min补充，则在1分钟内，将产生150200ml的二氧化碳，因此切忌补充太多、太快。2.补充碳酸氢钠时，应该加大通气量，消除补充碳酸氢钠时产生的二氧化碳。,短时间大量补充NaHCO3,1.短时间大量补充NaHCO3后，补充的碳酸氢根将产生大量的二氧化碳，弥散到细胞尤其是心肌细胞内，加重细胞内酸中毒及组织缺氧，抑制心肌收缩。2.短时间大量补充NaHCO3后，使得细胞外液高渗、高钠，致细胞水肿，血液呈高碱，冠脉易形成血栓，更造成心肌细胞缺血，坏死。3.短时间大量补充NaHCO3后，二氧化碳很快透过血脑屏障，使脑脊液的PH反常地降低，脑血流急剧下降，加重脑损害。4.短时间大量补充NaHCO3后，使得肌体PH值急剧上升，血红蛋白氧离曲线左移，导致组织水平氧释放降低。5.短时间大量补充NaHCO3后，过剧纠正代酸致PH值急剧上升的同时，引起钾离子的转移，导致严重的心律心率失常。6.细胞内迅速酸化影响乳酸清除，使乳酸增多。,纠酸的同时需注意K+、Mg+的补充,*PH值每上升0.1单位，将使K+下降0.50.6meq/L*正常血K+为3.54.5mmol/L血Mg+为0.81.2mmol/L低钾:补充KCl:1克KCl可补充13.4meq的K+高钾:.肾上腺素可12分钟显效，使钾降低0.81.0meq/l；.10%氯化钙1020ml，血钾并不降低，但心跳可以恢复；.补充NaHCO350meq，使钾离子向细胞内转移；.用GI：即50%的葡萄糖加胰岛素，可使血钾降低。低镁:补充硫酸镁，1克硫酸镁可补充8.1meq的Mg+补充门冬氨酸钾镁，每10ml可补充3.94.5mg的Mg+高镁:补充氯化钙或葡萄糖酸钙,心胸术后呼吸功能不全的处理,措施：6.氧疗目的：改善低氧血。是预防/处理组织缺氧的暂时措施，不能代替根本治疗。方法：1.经呼吸道内施行间歇性压力通气；2.通过提高呼吸道内外气体分压差来促成弥散通气；3.利用体外循环（人工肺）装置直接氧合血液代替通气。注意：1.防止二氧化碳排出后综合症；2.进行有控给氧，以防渐进性意识障碍和呼吸暂停；3.控制氧浓度以防氧中毒。,给氧方法,1.经鼻、鼻咽导管给氧:常用氧流量23升，吸入氧浓度达30%以下，每增加1升/分钟，吸入氧浓度可增加4%。2.面罩给氧：在防漏条件下，面罩给氧时的氧浓度不能低于8升/分钟，以免聚积在面罩内的呼出气被重复吸入，导致高碳酸血症。使用Venturi面罩供氧时，氧浓度可控制在2550%。3.气管内给氧行机械通气：用于保留气管导管或气管切开的病人，使用机械通气是支持呼吸的重要手段，已被用来改善通气、减少呼吸作工、降低氧耗。肺弥散功能障碍导致的低氧血症时，在IPPV的基础上加用PEEP，既保留自主呼吸时气道内负压，促进腔静脉回流，又减轻右室后负荷，同时也防止了PEEP固有的并发症。4.人工膜肺体外氧合支持或肺灌洗术,机械通气在心胸术后的应用,机械通气的作用1使肺泡气体交换更充分，利于二氧化碳排出；2提供全部/部分呼吸所需能量，减少呼吸作功，减少耗氧；3持续气道正压，增加功能残气量，使血管外肺水重新分布。几种常用的通气方式1辅助/控制呼吸（Assist/Control）间歇正压通气（IntermittentPositivePressureVentilationIPPV）机械辅助呼吸（AssistedMechanicalVentilationAMV）2呼气末正压通气持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressureCPAP）呼气末正压通气（PositiveEndExpiatoryPressurePEEP）3间歇强制通气间歇强制通气（IntermittentMandatoryVentilationIMV）同步间歇强制通气（SynchronousIMVSIMV）分钟强制通气（MandatoryMinuteVentilationMMV）4压力支持通气（PressureSupportVentilationPSV）5反比通气（InverseRatioVentilationIRV),机械通气在心胸术后的应用,呼吸机参数的调节：潮气量:78ml/kg呼吸频率:1218次/分吸呼比（I:E）1:12吸入氧浓度：麻醉状态下吸纯氧-20cmH2O、Vd/Vt=0.30.4、RI4cmH2O，并7cmH2O，并10cmH2O；4.肺血管扩张药物的运用：经静脉或肺动脉给酚妥拉明或前列腺素E1，如术前就有肺高压者，可在体外循环开始时就给予前列腺素E1，用量为1030ng/kg/min。5.扩张小支气管：氨茶碱；6.气管内泡沫的祛除：气管内滴入酒精及酒精的雾化吸入7.利尿和超滤。8.吸入一氧化氮：NO。,吸入一氧化氮-NO,作用机理：1.内源性内皮依赖性舒张因子，由血管内皮细胞和平滑肌细胞内的一氧化氮合酶（NOS）合成，维持血管收缩/舒张的机械平衡。2.吸入NO将扩张通气的肺内阻力血管，改善通气/血流比值、提高血氧，并对体循环无影响。3.吸入后立即与血红蛋白结合，半衰期70%死亡*NO氧化生成NO2,吸入一氧化氮-NO,4.毒性：*高铁血红蛋白*NO2：NO氧化生成NO2，暴露在氧气中的NO很快被氧