10有机磷酸酯类农药中毒的治疗进展.ppt

有机磷酸酯类农药中毒的治疗进展简介临沂市沂水中心医院急诊科主任、主任医师、 硕士研究生导师华东地区重病急救专业委员会委员山东省医学会急救分会委员山东省医师协会急救分会委员山东省医师协会中毒和职业病分会常务委员中华预防医学会山东分会中毒和急症急救委员会委员山东省毒理学会常务委员临沂市医学会急救专业委员会副主任委员临沂市中西医结合学会急救分会副主任委员，在农村广泛使用有机磷农药，是自杀者优先的自杀方式之一急性有机磷农药中毒是农药中毒中最常见的中毒，也是死亡率高的农药中毒。近年来，有机磷中毒的治疗取得了很大进展，但存在阿托品化标准不规范、胆碱酯酶的恢复剂应用混乱等问题。 对近年来有机磷农药中毒的进展进行了一系列论述。发病机制、有机磷农药中毒的发病机制主要是有机磷农药具有抑制人体内多种酶的作用，特别是抑制人体内乙酰胆碱酯酶是中毒的主要机制，有机磷农药中的有机溶剂在中毒过程中也起着一定的作用。 根据、发病机制，人体内胆碱酯酶可分为真性和假性胆碱酯酶，真性胆碱酯酶主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经系统和运动末板，具有强水解乙酰胆碱作用的假性乙酰胆碱酯酶主要存在于中枢神经系统的白质和血清、肝、肠黏膜，发病机制，乙酰胆碱被抑制后复活，但48-72小时后被抑制的乙酰胆碱酯酶老化，不能复活。 有机磷农药的毒性作用是乙酰胆碱酯酶的酶解部位与磷脂酰胆碱酯酶结合，乙酰胆碱酯酶失去降解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱不水解富集，胆碱能神经兴奋抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样、中枢神经系统症状一些有机磷可与脊髓中的特异蛋白质“神经毒性酯酶”结合，使其老化，即有机磷抑制轴索内的“神经毒性酯酶”，妨碍轴索内轴浆运输中的能量代谢，轴索发生退行性变化，引起继发性脱髓鞘病变，迟发性神经吸收、代谢，有机磷杀虫剂主要被胃肠、呼吸器、皮肤和粘膜吸收，吸收后立即分布于全身各器官，有机磷农药除少量以呼吸器原型排出外，主要被肝脏代谢、生物转化，有机磷杀虫剂排泄快，吸收后6-12小时血药浓度达到峰值， 24小时内被肝脏代谢，通过肾脏从尿中排泄，48小时后完全排出体外(本科教材第5版)有机磷杀虫剂的一次吸收，除少量剧毒类外，24小时内基本代谢完毕，体内有少量也不会发生症状。 除非毒物不能继续吸收。 这对我们治疗有机磷农药中毒具有重要的指导意义。 有、洗胃、消化道中毒的患者应立即洗胃，洗胃应用电动洗胃机，他可以进行负压吸引，完全除去毒物，一般不需要腹泻，应用抗胆碱药物后，抑制腺体分泌，腹泻效果极差。，抗胆碱药物，抗胆碱药物的应用原则以往是阿托品化，传统阿托品化的标准是患者出现颜面红潮，皮肤干燥，口干，瞳孔散大，心率上升，体温上升，肺内出现声音消失，达到该阿托品化的标准后一定时间内维持阿托品化，防止反弹， 有时解毒药过度中毒，出现焦躁不安、胡说八道、高热、尿潴留，也出现肺水肿、惊厥、呼吸衰竭。、抗胆碱药，近年来国内外专家对阿托品的应用也有了新的认识，减少阿托品用量治疗有机磷中毒明显提高有机磷农药中毒的治愈率，提出了新的阿托品化标准(如阿托品化标准为口干、瞳孔稍大、心率99 ) 根据、抗胆碱药物、研究，约30%的AOPP患者无瞳孔散大的表现，肺部一般只出现重度中毒患者，轻度和中度中毒患者无意义的阿托品用量过多，心肌负荷增大，有机磷引起心肌障碍心功能不全时， 患者在能发出肺部声音的同时，我们也必须排除其他原因引起的发汗、肺水肿，如有机磷农药和抗抑郁药混合中毒引起的恶性综合征，但恶性综合征高热、心率快，应用阿托品治疗无效，鉴别不容易。 我们发现，、抗胆碱药物在临床上应用阿托品的量较长，长期应用阿托品可长期阻断m受体，反射性增加乙酰胆碱分泌，导致乙酰胆碱过量与m受体阻断的病理平衡，建立平衡阿托品减量时患者的出汗、瞳孔缩小等类似于AOPP中毒症状，但这种现象常常被理解为反跳，传统阿托品化实际上类似于阿托品，抗胆碱药、抗胆碱药(以阿托品为代表)是阻断m受体蓄积的乙酰胆碱与m受体结合而成为了消除中毒症状，阿托品在治疗有机磷中毒时只发挥对症作用，应用后只要症状消失即可，即阿托品的特点是患者症状消失，症状消失后无需维持阿托品的应用，停药观察，轻微的中毒症状(轻度中毒症状的表现：轻度中毒症状的表现) 恶心、呕吐、腹痛等)出现后，视情况应用阿托品的昏迷患者仍以汗、瞳孔变化等症状综合考虑。 在、抗胆碱药、传统治疗方法中解毒药的应用是根据患者的临床表现逐步(轻、中、重)决定用量，与临床实际差异较大，给临床医生带来了误解。 口服自杀的患者服毒后，有无症状到严重症状的过程，不处理的话会随着时间的推移而引起严重中毒。 因此，AOPP患者解毒药的初期用量不应完全由其表现决定，口服用量多的患者可以严重中毒处理，而且我们这种治疗也未见高热、极度焦躁、瞳孔散大等阿托品过剩。 但是，由于皮肤和呼吸道吸收中毒的患者普通毒物吸收较少，使用量适当减少。，抗胆碱药，具体阿托品的用法是住院时静压阿托品5-10mg，皮肤接触和口服轻微的人静压阿托品1mg，少数极为重要的患者(出现呼吸衰竭、休克等)静压20mg，1530分钟仍有中毒症状的人还有1-5mg 此外，1530分钟后还有中毒症状的人根据患者的症状适当应用阿托品，尽量在前3次给药后症状消失，中毒症状消失。、抗胆碱药物、轻度中毒症状表现为患者头晕、恶心、呕吐、腹痛等(意识不清和自己无法表现的患者仍为出汗、心率、瞳孔等综合判断)，这些症状一般比出汗、瞳孔缩小、肺内湿音症状表现得更早。 这保证了阿托品的适量应用，不管是不足还是过量，实际上在应用过程中都不能达到完全理想的效果，但是阿托品稍微不足的话，只要稍微过量修正就不能对患者造成危害。多量使用、抗胆碱药物，实际上适量使用阿托品早期发现消化道内的农药残留，易于及时清除，大量使用阿托品后，不仅会引起阿托品中毒，而且还隐藏了残留农药引起的中毒症状，未及时清除，故病情延缓。、复方、目前复方应用无明确指标，研究表明，急性中毒后早期2h内可视为复方应用的“金”时间，但中毒后48h对复方疗效差或无明显复方作用。 我们在临床上发现短时间内应用大量氯磷冲击治疗时，有些患者突然出现呼吸衰竭，这可能与短时间内应用大量恢复剂有关，比起对抗肌麻痹的作用，可以促进呼吸抑制的发生，动物实验资料验证不足，但文献报道有类似情况、恢复剂、抗胆碱药物和胆碱酯酶恢复剂两种药物不能使有机磷农药灭活，也就是说，有机磷农药在体内的排泄除了通过少量呼吸器原型排泄外，主要通过自己的肝脏代谢排出体外， 胆碱酯酶恢复剂对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效也不完全相同，因此大量长期阿托品弊端大于利益，需要适量应用，只要没有普通应用就足够了。、跳跃，跳跃的原因大部分是我们治疗过的，并非阿托品不足，下一个原因多被误解为跳跃： 1、严重的解毒药物中毒、阿托品、氯霉素都可以直接中枢抑制。 赶不上应急救济的话患者会死亡。 2、阿托品长期大量应用可引起心动过速，死于心力衰竭。 3 .反复洗胃，大量应用利尿剂利尿剂，患者大量出汗丧失血钾，致电解质紊乱的低血钾死亡。 4、阿托品、氯霉素大量应用后，周围呼吸衰竭可能死亡，常被认为是中间综合征。 5、有机磷农药中毒患者即使阿托品应用量充分，少数患者也会在特定时间内出现呼吸衰竭和循环衰竭。，特别是低毒性的有机磷，音乐和敌百虫等本来毒性低，几毫克的阿托品24小时就可以治愈，但是很多人应用长时间的阿托品，死亡增加了，但是却被反弹了。 实际上，有机磷中毒患者很少发生所谓的反弹，多在病情危重前出现轻微症状。实验研究，我院急诊科自2009年3月1日至2011年8月31日抢救的AOPP患者394例，立即分为两组，其中实验组202例，男88例，女114例，均为口服吸收中毒，其中轻度中毒42例，中度中毒36例有毒物种类：低毒类49例：辛硫磷48例，含马拉硫磷1例的中毒类4例：乐果4例高毒类138例：敌畏89例，甲胺磷46例，氧化乐果3例剧毒类10例：甲氧西林(3911)7例，硫磷(1605)2例，内毒素(内毒素) 、实验研究，对照组192例，其中男89例，女103例口服吸收中毒，其中轻度中毒40例，中度中毒52例，重度中毒100例，根据毒物种类：低毒类48例：辛硫磷48例； 中毒类6例：乐果6例高毒性类129例：敌畏68例，甲胺磷61例剧毒类9例：甲练磷(3911)6例，硫磷(1605)3例。 两组患者的年龄、性别、中毒种类和程度与一般情况无统计学差异。、实验研究、方法： 2组患者常规治疗外实验组入院时静压阿托品5-10mg，少数极重患者(出现呼吸衰竭、休克等)静压20mg，1530分钟残留中毒症状者再给予5mg，再1530分钟残留中毒症状根据患者的病情适当应用阿托品，在没有中毒症状之前，尽可能前3次药物的症状消失，中毒症状消失后，阿托品的药物不再维持，出现轻度中毒症状，或者出现中毒症状时使用阿托品，轻度中毒症状的表现为患者头晕、恶心、呕吐、 腹痛等(意识不清和无法自我表现的患者为汗、心跳、瞳孔等综合判断)，这些症状一般比汗、瞳孔缩小、肺内湿润声音症状表现得更早。 氯霉素1g每天肌肉注射2次，除非使用阿托品，否则不使用氯霉素。、实验研究、对照组应用传统治疗方法，重度中毒首次静脉注射阿托品10-20mg，中度中毒首次阿托品5-10mg，轻度中毒阿托品2-4mg2，用药达到传统阿托品化标准后，逐渐减少阿托品用量， 维持量通常适用重度中毒阿托品3-5mg，中度中毒1-2mg轻度中毒，每15-30分钟开始静脉注射，逐渐减量，直到停药为止，传统阿托品化(即患者面潮红、皮肤干燥、口干、瞳孔散大、心率增加、体温上升、肺内失音)指导阿托品的使用氯磷因重度中毒每天肌肉注射2-3g，因中度中毒每次肌肉注射0.5gbid，因轻度中毒每次肌肉注射0.5g，一般使用34天。 收集了两组阿托品、氯磷定量应用时间、总剂量和高热、烦躁、尿潴留、呼吸衰竭发生病例数、死亡率、治愈率及胆碱酯酶活力等资料。 统计学分析：采用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计数资料采用2检验进行分析，计量资料采用两个独立的样本t检验。 两组胆碱酯酶活力(奥林巴斯400全自动生化分析仪，英国兰道试纸，速度法测定，正常范围5000-12000U/L )。 表1两组低、中、高毒性类AOPP阿托品、氯磷定量应用时间、总用量与住院天数比较：注：与对照组比较，p值均为0.01，表2两组中毒性类AOPP阿托品、氯磷定量应用时间与总用量比较：表2两组尿潴留、呼吸衰竭、 焦躁不安等不良反应与死亡率比较注：实验组患者尿潴留、发热、焦躁不安等不良反应发生率为对照组P0.01，表3组胆碱酯酶活力比较注： 24后胆碱酯酶活力为对照组P0.01， 表4组阿托品应用时间比较统计，我们新的治疗方法原则是应用解毒药需要适量，量也不足，但临床应用无法完全达到理论效果，阿托品有点过剩，有点不足，就是立即纠正阿托品该方法比传统治疗更合理、安全，新的治疗方案是广泛普及的治疗方案。 近年的研究表明，近年的研究重视寻找新的解毒药。 我们的应用结果表明，目前抗胆碱药物优于阿托品，疗效好，作用快，半衰期短，易于掌握。 胆碱酯酶对恢复剂的治疗效果更差，近年来有些夸张。 特别是有机磷农药中毒个体差异极大，尤其是超敏感型患者，口服少量农药，低毒药物也可能引起严重后果，目前呼吸衰竭因有呼吸道而大幅度减少，但治疗循环衰竭相当困难，尤其是难治性休克死亡率高，抢救成功也很可能存在障碍总之，有机磷中毒抗胆碱药物的应用特点是患者中毒症状消失，症状消失后无需维持常规抗胆碱药物的应用，出现轻微中毒症状后不适用适量。 恢复剂不应过度长时间应用。 消化道完全除了剧毒系有机磷杀虫剂，一般24小时左右体内毒物代谢完毕，残留微量不产生副作用，因此抗胆碱药物和恢复剂一般应用24小时左右。 超敏感型AOPP在临床上常见对有机磷非常敏感的患者，出现休克、呼吸衰竭甚至呼吸暂停，多发于30分钟左右，有的患者服用毒品后10分钟内死亡，这部分患者的病情即使口服少量有机磷农药也会出现上述情况，急救即可救治多生命过敏型AOPP机制、过敏性