麻醉前准备与风险评估.ppt

麻醉前准备和风险评估，1。麻醉和手术的危险因素。麻醉和手术的风险来自病人、麻醉和手术。这三个因素不能同等考虑。它们之间有着辩证的消长关系。(1)患者的危险因素包括疾病的严重程度和患者对麻醉和手术的耐受性。有人认为预测术后发病率和死亡率的危险因素依次为：ASA分级 3；心力衰竭；(3)心脏危险因素得分高；肺部疾病；(5) X光证实肺部异常；心电图异常。如果患者是老年人，围手术期的危险因素包括三种以上疾病并存，ASA3或以上或急诊，6个月内有心肌梗死或中风史，手术时间长( 2h)，失血量增加超过1000毫升。老年是术后认知功能障碍的突出危险因素。术前并存脑血管疾病是认知功能障碍的危险因素。2。手术的危险因素(主要是手术的复杂性和创伤程度)包括：重要器官的手术、急诊手术、估计失血量大的手术、生理功能严重障碍的手术、新开发的复杂手术(或操作者不熟悉、技术不熟练的手术)、手术方法的临时改变等。3、麻醉风险因素(除麻醉处理系数仅为3 4外，表明麻醉剂的应用具有较高的风险)包括：麻醉前评估的错误、麻醉方法的暂时改变、急诊手术的麻醉，以及麻醉师缺乏相应的经验和技术水平。缺乏必要设备运行和药品供应的可靠保证。麻醉不良事件的危险因素：4“h”:低血容量性低血压、低氧血症、低氧血症、通气不足3“I”:准备不足、观察不足、危机处理不当2“a”:气道阻塞、吸入1“o”:药物过量。2.从上文可以看出麻醉前准备的目的和任务。虽然麻醉本身非常重要，但麻醉的实施需要高超的技巧和良好的判断和处理，在相当大的程度上，麻醉前的准备质量决定了麻醉和手术效果是否令人满意。良好的麻醉前或术前准备需要麻醉师和外科医生的合作。麻醉前准备是在对患者进行评估的基础上进行的。麻醉前准备的目的是使患者在身体和精神上处于最佳状态，从而增强患者对麻醉和手术的耐受性，提高患者麻醉的安全性，避免麻醉事故或不良事件的发生，减少麻醉后的并发症。(1)第一项任务是让病人在身体和精神上做好准备。2、麻醉前给患者适当的药物治疗；3.准备好麻醉用具、设备、监护仪器和药物(包括急救药物)等。准备充分和准备不足是一样的。患者的身体和精神准备(1)身体准备(1)改善一般状况，如营养改善、贫血矫正、低蛋白血症等。营养基质的供应优选通过胃肠道进行；纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；戒烟，改善呼吸功能等。应该注意肥胖的不良影响。2、纠正生理功能障碍和治疗并存疾病时，应按其轻重、缓慢和紧急的程序认真处理。如果不同意外科医生的意见，应根据“对患者最有利”的原则达成共识，这在处理紧急手术(如休克患者)时尤为重要。(1)对于呼吸系统急性呼吸道感染患者，除急诊外，一般在感染完全控制后1-2周进行择期手术。手术前应尽可能控制慢性呼吸道感染。如果建议全身麻醉，必要时应准备双腔支气管插管。气道高反应性患者应戒烟，使用药物缓解支气管痉挛，并选择合适的麻醉方法和药物。对于慢性阻塞性肺疾病患者，手术前应控制呼吸道感染，呼吸道分泌物应快速清除对于肺功能不良的患者(如肺活量低于预期值的60%，通气储备百分比低于70%，FEV 1.0/FVC% 60%或50%，FVC 15毫升/千克，MVV 50%，屏气试验20秒，血氧饱和度 45毫米汞柱)，估计术后呼吸功能不全或并发症发生率高的患者应做好围手术期呼吸管理的充分准备，并与操作者达成共识。(2)获得性心脏病患者是最常见的接受非心脏手术的临床心血管系统患者。主要危险因素包括：充血性心力衰竭；不稳定型心绞痛；陈旧性心肌梗死(6个月)；高血压；心律失常；接受过心脏手术。次要危险因素包括：糖尿病；(2)吸烟；高血脂症；肥胖；(5)高龄。根据运动耐受程度，心功能分级和高盛风险因子评分可作为术前准备的依据。麻醉前准备应根据患者的具体情况进行。最重要的是改善心脏功能和正确控制心律失常。一些患者应该做好电复律和除颤的准备，而另一些患者则需要安装起搏器或准备心脏起搏。上述次要危险因素也应在手术前控制或调整到最佳状态。为了做好术前准备，高血压患者应评估其疾病阶段、发展、当前高血压程度、有无器官受累及其严重程度、并存疾病及治疗。对于需要药物治疗的高血压患者，手术前应将血压控制在合适的水平。择期手术一般应在高血压得到控制后进行。对于多年的高血压，血压应该缓慢而均匀地降低，并且不需要很快就降至正常。关于降低血压的目标，可参考以下内容：世卫组织：中青年130/85毫米汞柱，老年人140/90毫米汞柱，糖尿病合并高血压低于130/80毫米汞柱。英国高血压治疗指南(1999):收缩压140mmHg，舒张压85mmHg最低可接受水平是收缩压150mmHg舒张压90 mmhg，(3)肝脏1，手术对肝脏和肾功能的影响大于麻醉。总的来说，虽然肝功能障碍增加了麻醉的难度，并要求在麻醉前加强对肝功能的维护和改善，但麻醉和手术尚未成为禁忌。严重的肝功能障碍极其危险，不适合任何选择性手术。除急性肝病的急诊手术外，手术是禁忌的。这些病人在紧急手术期间和之后也容易出现严重的并发症。2、所有病例的肝实质病变、黄疸、术中和术后可能发生凝血机制紊乱，也可能发生弥散性血管内凝血或原发性纤溶。梗阻性黄疸患者也会影响肠道屏障功能。应加强术前准备和围手术期管理。黄疸患者迷走神经张力增强，应注意防止胆心反射。黄疸患者术后也容易出现急性肾功能衰竭，应采取适当的预防措施。3.由于肝功能不全，药物的降解或消除速度减慢，这可能导致严重后果。相应的药物剂量应相应减少。当血浆白蛋白水平较低时，药物的活性部分增加，因此应考虑药物的剂量，并应警告药物过量或过敏反应。(4)肾脏影响围手术期肾功能的危险因素包括：术前肾功能储备减少(如并存糖尿病、高血压、肝功能障碍、严重创伤、大量使用某些抗生素等)。)和手术的相关因素(如夹主动脉手术、体外循环、长期手术、大量失血等。)。肾损害因素(如低血压、长期应用肾血管收缩剂等。)麻醉手术应做好充分准备，并应制定围手术期计划。一、慢性肾脏病患者应针对其并存的疾病进行适当治疗，根据目前对肾脏病的治疗情况，其体液、血浆蛋白状态应进行调整或纠正，术中应保持适当的尿量。原则上，病人可以应分析无尿的原因，以避免医源性肾功能衰竭。(5)内分泌系统疾病多种多样，麻醉前准备应重点关注甲状腺疾病、糖尿病、胰岛素瘤、肾上腺皮质增生症、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能不全、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进等。根据其病理生理特点。在月经期间，此时女性不应接受选择性手术。(6)中枢神经系统应判断患者的意识状态和有无颅内压增高。对于因昏迷或呼吸功能障碍导致昏迷而出现呼吸抑制的患者，应给予呼吸支持。还应注意支持的其他方面。颅内高压患者应考虑急诊治疗，并应避免麻醉前用药、麻醉及血流动力学波动，以免进一步加重颅内高压。应该为老年人确定原发性或继发性认知功能障碍。对于长期服用单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药物的抑郁症患者，应注意停药。(7)血液系统应重点了解异常出血、凝血机制检查结果和出血原因(先天性或获得性)，以便在麻醉前准备中给予相应的病因治疗和系统支持治疗。手术中常见的血液异常包括血小板减少性紫癜、肝功能不良或维生素K缺乏引起的凝血因子缺乏、血友病(A)等。此外，应注意患者是否使用抗凝药物。(8)胃肠道应注意急诊手术患者的“饱胃”问题，应采取措施避免误吸，确保气道通畅，防止严重肺部并发症。对于营养不良和/或水、电解质和酸碱平衡失衡，应判断是否需要进一步治疗。对于接受完全胃肠外营养(TPN)的患者，术前应停止TPN治疗(葡萄糖剂量应在24-48小时内逐渐减少)。(9)应纠正水、电解质和酸碱平衡的任何异常。应结合病因治疗，认真分析病情。应注意电解质与电解质的关系，电解质与酸碱平衡的关系。你不能丢了一件东西又丢了另一件。纠正慢性电解质失衡不能操之过急。(1)对于抗高血压药、抗心绞痛药(1受体阻滞剂)、抗心律失常药、洋地黄和内分泌药物(如胰岛素)，一般不建议麻醉前停药。(2)一些抗抑郁药和抗凝药需要在手术前停用。如前所述，单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药需要停用2 3周。尽管低分子量肝素对APTT没有影响，但自从在美国使用以来，已经发生了44例硬膜外血肿。肝素停药后约有5 (4 5)个半衰期全部从体内排出。阿司匹林是一种血小板抑制剂，其作用是不可逆的。术前停药1 2周(最好2周，尤其是颅脑手术)。如果患者情况紧急，应准备新鲜血小板进行输血或准备输血。华法林是一种维生素K抑制剂。手术前应停用3-5天，必要时补充维生素K。应准备新鲜冰冻血浆或(和)凝血酶原复合物(含维生素K依赖凝血因子二、七、九、十)，用于紧急手术，并可适当添加维生素K。银杏(银杏)药物抑制血小板活化因子，手术前停药至少36小时。人参抑制血小板聚集和凝血级联反应，在手术前至少停药7天。硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛期间使用低分子量肝素的指南。1、硬膜外外外导管应在肝素前1小时以上(心脏手术前24小时)；2.硬膜外拔管应在肝素停药后10 12小时以上。3、硬膜外拔管2小时后，可继续使用肝素；4.建议在硬膜外导管放置过程中，将低分子量肝素从每天2次改为每天1次。4、麻醉前严格执行禁食和饮酒，应向家长解释禁食和饮酒的目的(3)儿童：研究认为术前2小时摄入透明液体不会增加误吸的风险。建议6小时内禁止饮用牛奶和固体食物，36个月以内禁止饮用2-3小时。36个月以上的人禁食8小时后，禁止饮酒2 3小时。5.其他常规制剂如体位适应性运动、肠道和膀胱制剂等。6.在不延误手术治疗的前提下，急诊患者也应尽快做好充分的准备。(2)心理准备减轻患者对麻醉和手术的恐惧和担忧，增强患者战胜疾病的信心。病人对麻醉师的信任比任何镇静剂都有效。(4)麻醉计划的制定麻醉计划包括：麻醉方法和药物的选择监测项目的麻醉管理要点包括：对预期发生的重大变化的预防或应对措施。制定麻醉计划的依据如下：1 .患者的病情，如年龄、需手术治疗的疾病和并存疾病及其严重程度、重要器官功能、情感和合作程度、肥胖程度、患者意愿等。2.手术内容包括手术地点、手术方法、失血量的估计、操作者的特殊要求和技术水平以及与麻醉师的默契配合程度。3、麻醉，包括麻醉师的业务水平、经验或习惯、麻醉设备和药物条件等。麻醉计划的具体要求是：1。良好的麻醉效果包括不“知道”2。确保患者安全是核心内容3。在保证患者安全的前提下，尽量满足手术的要求，为手术的顺利完成创造条件。(1)麻醉前用药的确定主要依据：1。患者的精神状态、有无疼痛、过去是否使用过镇静、催眠和止痛药物。还应考虑并存疾病的药物治疗。2.拟使用的麻醉方法和麻醉剂主要考虑各种麻醉方法的特点和麻醉剂的药理学特点。一般来说，镇静和镇静或催眠药物在手术前一天晚上给病人服用。镇静和镇静药物或催眠药物通常用于手术当天的麻醉前药物。止痛剂应该给有原始疼痛的病人或疼痛操作者。吗啡也常用来增强镇静作用，尤其是对心脏病患者。根据具体情况使用M-胆碱受体阻滞剂。基于特殊考虑的药物治疗不属于基本的麻醉前药物治疗。(2)麻醉前适当增加或减少剂量的一些考虑1。对于那些需要减少剂量的镇静和镇静药物、催眠药物、麻醉性镇痛药和其他抑制性药物，一般情况是差、弱、老、休克、甲状腺功能减退等。1岁以下的婴儿一般不使用。2.那些需要增加抑制药物剂量的人：年轻、强壮、情绪紧张或兴奋、甲状腺机能亢进等。3.禁用或谨慎使用麻醉性镇痛剂的人员：呼吸功能不全、呼吸道阻塞、颅内高压等。被禁用。产妇禁用吗啡。如果分娩时使用哌替啶，最好在分娩前1小时或更长时间内使用。4、抗胆碱能药物剂量应较大：服用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸