诊断学症状篇发热

.,症状篇第一节发热,发热,.,发热,一、正常体温与生理异常定义发热不明原因发热二、发病机制三、病因四、临床表现1、发热分度2、临床过程及特点3、热型五、伴随症状六、问诊要点七、治疗要点,.,与发热相关的概念,发热定义机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时产热过程，散热过程不能相应或散热使体温超过正常范围称为发热或体温波动超过1.2,正常体温与生理变异,正常人一般为36-37左右24小时内体温波动范围一般1昼夜运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高老年人稍低于年轻人,正常体温：腋窝36.237.2舌下36.537.5直肠36.937.9,.,发热的目的,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热是临床许多类疾病的共同表现。,.,5,与发热相关概念,急性发热：指自然热程在2周以内者,病因学绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数,.,“不明原因发热”的准确定义,FeverofUnkownOrigin(FUO)1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。,与发热相关概念,.,7,原因不明发热（FeverofUnknownOriginFUO）,FUO病因,感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者,80%,510%,.,与发热相关概念之体温升高,中暑,甲亢,中枢神经系统损伤,过热,鱼鳞病,体温升高发热？,.,过热（hyperthermia),调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍，或散热障碍及产热器官功能异常等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高。,.,体温升高发热？,生理性体温升高,剧烈运动月经前期心理性应激食物热,.,体温升高,生理性剧烈运动,病理性,发热（调节性体温升高）,过热（被动性体温升高）,月经前期,心理性应激,有致热原,无致热原,小结,.,二、发生机制,发热,内源性致热原（endogenouspyrogen）,.,二、发生机制,1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起),外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物,白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素,通过血脑屏障,发热,通过激活白细胞,(不能直接作用于体温调节中枢),产热散热,.,2、非致热源性发热,体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等,.,三、病因与分类,1.感染性发热*各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,.,2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。,.,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、感染性支原体、衣原体、螺旋体、急性、慢性全身或局灶感染发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,非感染性发热,.,鉴别发热总体上应把握的两个要点,1.即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,.,警言许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,.,四、临床表现,1.热度,低热37.338,中等度热38.139,超高热41以上,高热39.141,.,2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。,四、临床表现,.,（2）高热期体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。,四、临床表现,.,Timecourseoftypicalfever,四、临床表现,.,3、热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,四、临床表现,.,25,1、稽留热：T维持在39-40以上高水平达数天或数周，24小时波动不超过1，常见于大叶性肺炎、伤寒高热持续期。,.,26,2、弛张热：又称败血症热型，T在39以上，波动幅度大24小时超过2，体温最低时仍在正常以上。常见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。,.,27,3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,.,28,4、波状热:体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布氏杆菌病。,.,29,5、回归热:体温急剧上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病。,.,30,6、不规则热:发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。,.,必须了解以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。,四、临床表现,.,大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药,应注意：,四、临床表现,.,五、伴随症状,寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大,出血关节肿痛皮疹昏迷,.,寒战,绝大多数发生在体温上升期大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎败血症、急性胆囊炎、流脑、急性溶血、输血反应,.,结膜充血,麻疹、出血热、咽结膜炎、斑疹伤寒、钩端螺旋体病,.,单纯疱疹,大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、间日疟、流感,.,淋巴结肿大,传染性单核细胞增多症、风湿热、结核、化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移性癌、丝虫病,.,肝脾肿大,传染性单核细胞增多症、肝炎胆道感染、布鲁菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病,.,出血,重症感染、传染病、流行性出血热、肝炎、斑疹伤寒、败血症、血液病,.,关节肿痛,败血症、猩红热、结缔组织病、风湿热、布鲁菌病、痛风,.,皮疹,麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒免疫性疾病、药物热,.,昏迷,先发热：病毒性脑炎、斑疹伤寒、流脑、中毒性菌痢、中暑先昏迷：脑出血、巴比妥类安眠药物中毒,.,六、问诊要点,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。,.,患病以来一般情况诊治经过传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等,.,七、治疗要点警言,不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。,就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大。如抗痨治疗、抗疟治疗。,.,七、治疗要点