bentall术后护理体会

一例主动脉病变并发主动脉瓣关闭不全行Bentall术的护理探讨患者张某，男，57岁，2013.10.13“因胸闷、胸痛7天”入院，患者于7天前无明显诱因下反复出现发作性胸闷、胸痛，位于胸骨中下段及剑突下，持续时间较长，症状持续不缓解，遂就诊我科，入院后心脏彩超示：先心，二叶式主动脉瓣并轻中度狭窄、重度关闭不全，升主动脉瘤样增宽，左心扩大，二尖瓣轻中度反流。入院后予以积极完善相关检查，未见明显手术禁忌，手术指征明确，完善相关术前准备，于10.22在全麻下行Bentall手术，手术顺利，术后带气管插管回病区监护室，治疗上予以呼吸机辅助呼吸，心电监护，强心，营养心肌，利尿，并辅以制酸、止血等相关治疗，术后第一天试脱机拔管过程中未见完全清醒，继续给予镇静等待时间拔管，治疗上予以泵入多巴胺等血管活性药物维持循环稳定，同时给予补钾利尿，营养心肌，化痰等相关治疗，密观生命体征、尿量、心包纵膈引流量及颜色等情况。于术后第二天停用镇静，观察神志情况，于术后第三天拔除气管插管，持续鼻导管吸氧，病情稳定，转普通病房继续治疗，术后复查心超示：心脏瓣膜置换术后，主动脉瓣置换瓣位置、形态及功能未见明显异常，未见明显赘生物，左心增大，左室壁节段性运动不良，二尖瓣轻度反流，左室舒缩功能减退，继续予以强心利尿抗凝等治疗，于11.4康复出院。现本人就此案例浅谈护理体会。一、术前护理 1、心理护理 病人多由于发病突然，多数以胸闷、胸痛，心前区不适到医院就诊，90%以上的急性升主动脉瘤患者具有强烈的疼痛，确诊后因住院手术治疗而发生角色的改变表现最突出的心理问题是焦虑、恐惧，孤独，术前根据手术的特点及病人文化程度、年龄、性别的不同给予针对性心理安慰。 2、预防术前动脉瘤破裂 告知患者防止摔倒及碰撞，指导患者控制情绪，避免血压上升、心率加快的各种因素，如焦虑、恐惧，大便、咳嗽时不要过分用力；根据医嘱予倍他乐克等，降低心肌收缩力，减慢心率，从而减少对动脉的冲击力。二、术后护理1、心率观察 严密观察心率，心律变化及心肌血供情况，并积极采取措施避免心律失常的常见诱发因素，如心肌缺血，低血钾和酸中毒等心律监测，Bentall术患者术后极易发生恶性心律失常而危及生命，心动过速、过缓或其他心律失常均可导致心输出量进一步减少并可伴有严重低血压，使病情进一步恶化。2、循环系统观察 通常以中心静脉压（CVP）作为临床观察指标，进行人工血管移植和心脏瓣膜置换者，术后渗血及引流量均多，应注意观察CVP值和心包纵隔管引流量，根据血压和CVP，综合判断是否存在血容量不足，根据CVP、HCT决定补充晶体还是胶体。维持合适的动脉压，术后控制动脉收缩压100120mmHg，平均压6075mmHg，确保冠状动脉灌注的同时减少手术渗血，减轻心脏后负荷，避免血压过大波动，防止因血压过高导致多个吻合口破裂出血，过低导致冠状动脉供血不足。 3、出血的观察 由于Bentall手术创面大，手术及体外循环时间长，吻合口多，术后渗血较多。因此术后应严密观察心包纵隔引流管引流液的量，定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无凝血块，渗出血液较多时，应每1530分钟观察记录1次，并计算累积量，及时地补充血容量，保持出入量平衡，防止血容量不足。病人回病区监护室后第1小时内可能引流量偏多，这是正常现象。如果术后第2、3小时引流量仍较多时，应分析原因，给予相应处理。如果引流液较多，且颜色鲜红，成人300ml/h，无减少趋势，可能有活动性出血。本案例中患者心包纵膈管引流量正常，无活动性出血。4、呼吸功能监测 保持最佳通气和换气功能，予呼吸机辅助呼吸。定时监测血气，根据血气结果适当调整呼吸机各项参数，潮气量尽量小，以减少胸腔压力，使吻合口承受最小压力。本案例中患者术后第一天试脱机过程中烦躁予以持续镇静，于术后第三天病情平稳后停用呼吸机，拔除气管插管，同时鼓励并协助病人翻身、协助拍背、咳嗽排痰。5、神经系统的观察 该手术因主动脉阻断时间较长，术后吻合口及移植血管内血栓形成，导致脑组织缺血，也可因血液供应恢复后引起脑组织缺血再灌注后损伤，这些原因都可导致意识异常和肢体活动障碍。本案例中患者术后第一天未能完全清醒，在护理上应密切观察患者意识、瞳孔及肢体感觉运动功能等以观察有无神经系统异常。另外应使用保护性约束，防止拔脱管道、坠床等意外发生。同时防止动脉血压控制过低引起脑组织灌注不足，遵医嘱合理使用抗凝药物，防止血栓形成堵塞脑血管。6、预防感染 该手术术野暴露时间长，手术创伤大及人工血管植入，易发生细菌感染并会导致吻合口漏，血栓形成和人工心瓣膜心内膜炎，因此防感染非常重要，除术前术中要对一切感染的可能严加防范外，术后应注意无菌操作规程，及时合理使用抗生素57天，预防移植血管的感染。 三、健康教育 1、保持心情舒畅、避免发怒、急躁、抑郁等不良情绪。2、早期需服用强心、利尿剂、钾盐等，3个月后根据心功能而定，如果心功能级，可以停药，心功能级以上则继续服用。一般维持心率在70100次/分，胸闷、气急等症状减轻，尿量正常，下肢不浮肿为宜。3、饮食方面注意增加营养，补充蛋白质和维生素。不宜吃太咸的食物。心功能较差的患者应限制饮水量，不宜进食大量稀饭和汤类，以免入量过多，增加心脏负担，对抗凝药物治疗有影响的食物，如：波菜、胡萝卜、猪肝等，应注意不可过多或长期食用。4、术后全休3个月，有规律地安排作息时间，避免过度劳累、兴奋和参加社交活动。36个月后可适当增加活动，但注意量力而行，如活动后心悸、气紧，则减少活动量。6个月后在取得医生同意的情况下，开始半日轻工作。大约再过23个月，可开始全日轻工作。5、抗凝治疗健康教育 Bentall术后并不是治疗的结束，而是术后心功能维护以及抗凝治疗的开始。Bentall术后需要终生抗凝，而抗凝不足易出现栓塞，抗凝过量则会导致出血。为了使病人出院后能正确进行抗凝治疗提高病人的自我保护和自我保健能力，出院指导对重点的问题应重复不断强化，以防忘记或记错，内容包括：患者本人和家属交待清楚抗凝治疗的重要性、服药方法及注意事项、定期复查PT。定时服药，剂量准确，认真记录、尽量避免外伤，凡是特殊情况，如拔牙，择期手术应在医师指导下调减抗凝药。在这次的案例中，我熟悉并掌握了bentall手术的围术期护理，在完善相关术前准备后术后应严密监测循环系统功能，合理应用血管活性药物，加强呼