慢性肾功能衰竭67659.ppt

慢性肾功能衰竭,ChronicRenalFailure,概述,定义CRF是各种肾脏疾病的晚期，由于肾单位的严重损坏，出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调为表现的临床综合征。发病率,病因与发病机理,病因美国和日本报道CRF的病因顺序为：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。我国的顺序为：慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾。,发病机理,CRF进行性加重的机理健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说其他,健存肾单位学说（Intactnephronhypothesis）,由Bricker于1960年提出矫枉失衡学说（Trade-offhypothesis）由Bricker于1970年提出,肾脏疾病GFR尿磷血磷、血钙甲状旁腺功能亢进,肾单位破坏残余肾单位代谢废物排泄负荷代偿性高灌注、高压力、高滤过残余肾单位代偿性肥大肾小球硬化肾功能进一步恶化,肾小球高滤过学说,由Brenner于八十年代初提出,肾小管高代谢学说,残余肾单位肾小管呈代偿性高代谢状态，耗氧量增加，氧自由基产生增多，肾小管细胞产生铵增加，肾小管损害，间质炎症及纤维化，以致肾单位功能丧失。,其他,脂质代谢紊乱大量蛋白尿高血压肾内凝血异常,症状发生机理,肾脏不能正常排泄体内代谢废物，不能降解某些内分泌激素,致使其积蓄在体内引起毒性作用。体内毒素包括：小分子物质尿酸、尿素、胍类包括甲基胍、胍基琥珀酸、酚类、胺类、吲哚类等中分子物质分子量在5005000之间，如一些激素、甲状旁腺素、多肽等大分子物质胰升糖素、溶菌酶、2-微球蛋白,尿毒症的症状的致病因素包括,各种代谢产物的潴留代谢性酸中毒水电解质平衡紊乱内分泌代谢失调,临床表现,累及全身各系统的自身中毒症状水、电解质、酸碱平衡失调的症状,心血管系统的表现,高血压：据统计8090%的高血压属容量依赖性，510%属肾素依赖性，亦可由两种因素共同可致尿毒症性心肌病：常表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常等尿毒症性心包炎；可分为尿毒症性和透析相关性。属无菌性，纤维素性，部分为血性。还可转变为缩窄性心包炎,呼吸系统表现,尿毒症性支气管炎肺炎胸膜炎,血液系统的表现,贫血：为正常色素正常红细胞贫血出血：尿毒症病人常有出血倾向，表现为皮下出血、月经过多、消化道出血等症状。,贫血的原因,红细胞生成素减少，活性减低。体内代谢废物的潴留抑制了红细胞的成熟，破坏了红细胞膜使红细胞寿命缩短。营养障碍可致蛋白质、叶酸、铁的缺乏，使造血原料不足。出血症状、透析过程中失血、频繁抽血化验可加重贫血。,出血的原因,血小板数量减少血小板质量差、粘附性、凝集性降低多种凝血因子活性增高，凝血机制失调微血管脆性增加,神经精神系统表现,早期：神经衰弱综合征的表现晚期：尿毒症脑病中分子物质的潴留可致周围神经病变,胃肠道表现,早期：恶心、呕吐、厌食、腹部不适、腹泻等症状。口腔有尿臭味，常有口腔溃疡晚期：可有消化道出血。,皮肤表现,尿毒症皮炎皮肤瘙痒皮肤色素沉着,骨骼的变化,肾性骨营养不良症纤维性骨炎骨软化症骨质疏松症骨硬化,原因,VitD代谢异常，1,25(OH)2D3的缺乏继发性甲状旁腺功能亢进营养不良铝中毒，铁负荷过重,内分泌和代谢紊乱,作用延长的激素：如胰岛素，胰升糖素，降钙素，生长素，胃泌素作用降低的激素：如雌激素，睾丸素等,代谢紊乱基础代谢率，体温偏低。可有血糖、糖利用率、血中必需氨基酸、非必需氨基酸、血脂、营养不良、消瘦和低蛋白血症。,继发感染,常见肺部感染和尿路感染透析患者常见肝炎病毒感染和动静脉瘘感染,水、电解质、酸碱平衡失调的表现,：水肿GFR30Kcal/Kg.d，,，控制高血压和肾小球内高压力降压药首选ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（Scr350moL/L时慎用）血压应控制在130/80mmHg，当尿蛋白1.0g/d时，血压应控制125/75mmHg,对症处理,纠正水，电解质，酸碱平衡失调高钾血症的处理限制钾盐的摄入补钙纠正酸中毒葡萄糖溶液加入胰岛素静滴透析,低钙血症和高磷血症使用肠道磷结合剂碳酸钙纠正代谢性酸中毒：口服苏打或静脉补充5%NaHCO3,肾性贫血的治疗,EPO的应用使血红蛋白（Hb）达100120g/L或血细胞比容（HCT）达0.30，补充铁剂和叶酸输血,CRF患者抗生素的应用,既要确保疗效又要避免加重肾脏的损害使用原则应了解该抗生素有无肾毒性及肾毒性的大小，尽可能避免使用肾毒性强的药物对于有一定肾毒性的药物首次可给正常量，以后应根据Ccr调整维持量或延长给药时间，以免造成体内蓄积,公式,Ccr(mL/min)=(140-岁数)体重(Kg)72Scr(mg/dL)女性0.85,肾性骨营养不良使用活性VitD3(罗钙全)甲状旁腺次全切术对转移性钙化和纤维性骨炎有效,替代治疗,透析血液透析腹膜透析肾移植,替代治疗适应症,血BUN28.6mmol/L(80mg/dl);血Cr707.2mol/L(8mg/dl)高钾血症；代谢性酸中毒；明显尿毒症症状；水潴留(水肿、高血压、高容量心衰征兆)并发贫血(血球容积15%)、心包炎、高血压、消化道出血、骨病，周围神经病变及中枢神经系统症状(嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等)透析疗法血液透析腹膜透析肾移植,血液透析血透机又称人工肾，可以替代肾脏的排泄功能，充分合理的透析能提高患者生活质量。,腹膜透析腹透，特别是持续性非卧床腹膜透析（CAPD），设备简单、安全有效。特别适用于儿童、心血管情况不稳定的老年人、糖尿病肾病患者。