第1章 心电图检查(6-8).ppt

第6节心律失常,心脏传导系统的解剖,心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点，位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处结间束连接窦房结与房室结，分前、中与后三束希氏束为索状结构，起自房室结前下缘，穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴上，然后分成左、右束支,心脏传导系统,心脏传导系统的解剖,冲动在窦房结形成后，随即由结间通道和普通心房肌传递，抵达房室结及左心房冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速束支与浦肯野纤维的传导速度均极为快捷，使全部心室肌几乎同时被激动最后，冲动抵达心外膜，完成一次心动周期心脏传导系统接受迷走与交感神经支配：迷走神经兴奋性增加抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期交感神经则发挥与迷走神经相反的作用,心律失常的分类,心律失常分类,一、激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律期前收缩(房性、交界性、室性）心动过速(房性、交界性、室性）扑动与颤动(房性、室性）被动性异位心律逸搏和逸搏心律,心律失常分类,二、激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻滞：窦房阻滞房内阻滞室传导阻滞（、）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导传导途径异常：预激综合征,窦性心律及窦性心律失常,正常窦性心律窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征,心律失常的分类,1、正常窦性心律,P波的方向：P直立，PaVR倒置PR间期：0.120.20秒PP间期：PP间期的互差0.12秒频率：60100次/分,2、窦性心动过缓,P波方向：P直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：0.20秒窦性P波有时可能见，与QRS波群无关可见心室夺获与心室融合波,心室夺获与室性融合波,心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据,室性心动过速,特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分），QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,扑动与颤动,心律失常的分类,扑动与颤动,心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动,1.心房扑动,形成机理：房内大折返环激动特点：短阵发性、自动转为房颤，或恢复窦性心电图特点：各导联P波消失，等电位线消失，代之以F波F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整F波的频率一般为250350次/分F：R比例多为2：1，故心室率一般在140160次/分QRS波群时间、形态一般正常可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长周期的心搏易呈室内差异性传导,心房扑动,2.心房颤动,形成机理：房内多个小折返激动所致房颤时，心房失去协调收缩，易形成附壁血栓心电图特点：各导联P波消失，而代之以f波f波大小不一，形态不同、间隔不整，频率450-600次/分RR间期绝对不整当心室率缓慢而绝对规则，为房颤合并三度房室传导阻滞心室率多增快，但通常2：1，比如3：2，4：3等,二度型房室传导阻滞,莫氏型,在QRS漏搏之前，PR间期恒定RR间期无明显变化长的RR间期为短RR间期的整数倍房室传导比例一般为2：1，3：1等当第一、二度房室阻滞突然进展为完全性房室传导阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐称为Adams一Strokes综合征，严重者可致猝死,二度型房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,P波与QRS波群无关P波频率QRS频率PP间隔与RR间隔各自规则可见到窦性P波也可为心房纤颤或心房扑动等QRS波群：取决于逸搏心律心室节律点的位置心室节律点位于希氏束分叉以上QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分心室节律点位于希氏束之下QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下,三度房室传导阻滞,典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,3.束支与分支传导阻滞,右束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞,右束支传导阻滞,右束支细长，单侧冠状动脉供血传导阻滞常见病因各种器质性心脏病也见于正常人特征QRS波群前半部接近正常QRS波群后半部延缓，形态变化,右束支传导阻滞,心电图特征：QRS时间延长：完全性者QRS0.12秒，不完全者QRS0.12sV1呈rSR型或M形波(最具特征性)S波宽钝而不深，见于V5，V6，及avL导联V1导联R峰时间延长，0.05秒常见电轴右偏,左束支传导阻滞,左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞病因：多为器质性心脏病特征：QRS主波（R波与S波）增宽、粗钝或切迹,左束支传导阻滞,心电图特征：QRS时间延长完全性者QRS0.12秒不完全者QRS0.12sV5或V6R波增宽，顶端粗钝或切迹V5和V6导联R峰时间延长成人0.06秒小儿大于0.04秒STT的方向与QRS波的主波方向相反V1，V2导联S波宽钝电轴可左偏不完全性左束支传导阻滞：具有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间，成人在0.08-0.12秒，小儿在0.08-0.10秒,左束支传导阻滞,左前分支阻滞,电轴显著左偏-45具有肯定价值、avL导联呈qR型，且RavLRSSQRS时间一般不明显增宽ST-T一般正常,左前分支阻滞,左后分支阻滞,QRS波群右偏，在120以上、aVL呈rS型、aVF导联呈qR型，SSQRS波群时间正常或轻度延长诊断还需排除其它电轴右偏的情况如右室肥厚肺气肿正常小儿等,预激综合征,心律失常的分类,预激综合征,定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）,预激综合征,P-R0.12秒QRS波群宽大畸形，伴继发性ST-T改变QRS波群起始部见波P-J间期(P波开始至QRS波群结束J点)正常(0.26秒),逸搏与逸搏性心律,心律失常的分类,逸搏与逸搏心律,定义：各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏逸搏心律：连续出现三次或三次以上逸搏按起源点分为房性，交界性和室性其鉴别同于早搏与早搏鉴别为：早搏为主动性异位节律，提前发生，逸搏为被动性异位节律，在长间歇后出现。,交界区逸搏,图示：箭头指房性早搏未下传E指交界区逸搏（Escape）,第七节药物、电解质对心电图的影响,洋地黄类效应的心电图,ST-T呈鱼钩样改变，QT间期缩短,血钾升高的心电图,血钾降低的心电图,心电图的