第七章 感染性心内膜炎.ppt

感染性心内膜炎（IE）,概念：是指由病原微生物经血流直接侵犯心内膜、瓣膜或大动脉内膜所致的感染性疾病。瓣膜为最常受累部位，伴赘生物形成。,概述,急性心内膜炎特征：中毒症状明显；病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；感染迁移多见；主要为金黄色葡萄球菌。,亚急性心内膜炎特征：中毒症状轻；病程数周至数月；感染迁移少见；以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。,病因,链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者草绿色链球菌最常见,发病机制：心内结构异常或瓣膜病变心内膜损伤,存在血流压力阶差和高速喷射血流,菌血症存在,血小板纤维蛋白血栓形成,细菌黏附于瓣膜并生长繁殖,感染性赘生物形成免疫机制参与,感染性赘生物,免疫系统激活,血行播散,动脉栓塞,局部扩散,脾肿大肾小球肾炎关节炎心包炎微血管炎,迁移性脓肿,动脉管壁坏死,细菌性动脉瘤,器官梗如脾梗死、肾梗死,瓣环或心肌脓肿，传导组织破坏，腱索、乳头肌断裂，室间隔穿孔，化脓性心包炎,皮肤粘膜体征、心肌炎,病理,赘生物形成导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂栓塞迁徙性病灶免疫系统激活,感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物,指甲下可出现条纹状出血,Osler结节,Janeways结,急性感染性心内膜炎,病理,大小不等,单个或多个,息肉状/菜花状,污秽,灰黄色,干燥质脆,易脱落由血栓,细菌菌落,炎细胞,少量坏死组织构成,瓣膜破坏稍轻伴肉芽组织,赘生物特点,病理,全身感染表现心脏症状栓塞及血管病变表现并发症,临床表现,临床表现,一、全身性感染的表现：发热约80%左右病例有不同程度的发热，热型不规则乏力、纳差、多汗、肌肉关节酸痛、进行性贫血肝、脾肿大，质软并有轻度压痛非发绀型杵状指趾,临床表现,二、心脏表现：心脏杂音杂音易变是特征性表现心力衰竭导致患者死亡的重要原因心律失常多为室性期前收缩其次为房颤,临床表现,三、脏器栓塞赘生物脱落可导致动脉栓塞四、皮肤黏膜小血管病变瘀点Osler结节呈红色或紫红色结节，略高于皮肤，有明显压痛Janeway结出现在手掌或足底的无痛性小出血点或红斑损害Roth点眼底呈中心发白的棉絮状出血区指甲下线形出血,指甲下出血,临床表现,并发症,心脏肾脏神经系统症状细菌性动脉瘤迁移性脓肿,实验室和辅助检查,常规及血清学检查,血尿常规异常ESR和CRP升高RF阳性血清免疫复合物阳性,实验室和辅助检查,血培养诊断本病最重要方法,每隔1小时1次共取3个血标本用过抗生素者，停药27天后采血无需在体温升高时采血每次取静脉血1020ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周,实验室和辅助检查,超声心动图能发现瓣膜上赘生物，检出率约为50%，确诊感染性心内膜炎有极大帮助,TEE二尖瓣后叶赘生物,实验室和辅助检查,UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物,实验室和辅助检查,TEE人工瓣赘生物(二尖瓣)二尖瓣关闭不全(人工瓣),实验室和辅助检查,IE诊断标准,主要标准血培养(+)两次IE证据赘生物(超声心动图)新的瓣膜关闭不全,IE诊断标准,次要标准：1.基础心脏病2.发热3.栓塞4.免疫反应5.病原学证据(血培养+，但未达主要标准)6.超声符合IE，但未达主要标准,IE诊断及鉴别诊断,2个主要标准1个主要标准+3个次要标准5个次要标准,下列情况高度疑诊SIE：器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因发热1周以上心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音不明原因的栓塞不明原因的顽固性心力衰竭不明原因的肾功能损害,IE诊断及鉴别诊断,治疗,抗微生物药物治疗最重要用药原则：选用杀菌抗微生物制剂早期应用，连续35次血培养后即开始治疗剂量要足，疗程要长，需46周静脉给药联合用药病原微生物不明时，可经经验性用药,治疗,病情稳定或治愈半年后，据情况酌情予以手术治疗，