胃癌病人的护理

Chapter 17,胃癌病人的护理,护理学院外科学教研室,2,目标,1.了解胃癌发生的原因2.熟悉胃癌的病理生理及分型（概念）3.熟悉胃癌病人的临床表现4.了解胃癌的辅助检查和处理原则5.掌握胃癌术后的并发症观察及处理6.掌握胃癌手术前后病人的护理措施,护理学院外科学教研室,3,第一节 胃的解剖和生理概要,1.胃的位置与形态：位于食管和十二指肠之间，为一弧形囊状器官2.胃壁结构：由内向外分别为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层胃腺：由功能不同的细胞组成主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞分泌盐酸和内因子黏液细胞分泌碱性因子,保护粘膜，对抗胃酸腐蚀作用,护理学院外科学教研室,4,护理学院外科学教研室,5,3.胃的血管,胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支胃小弯动脉弓胃大弯动脉弓胃短动脉胃后动脉胃的静脉与同名动脉伴行，最后注入门静脉,护理学院外科学教研室,6,4.胃的淋巴引流,腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液,护理学院外科学教研室,7,【胃的生理】,1.胃的运动完成胃内食物的混合、搅拌及有规律的排空混合性食物从进食至胃完全排空约需4-6小时2.胃液分泌正常成人每日胃液分泌量约1500-2500 ml基础分泌（消化间期分泌）餐后分泌（消化期分泌）,第二节 胃癌,护理学院外科学教研室,9,【流行病学】,居消化道恶性肿瘤的首位居全身肿瘤的第三位男女 = 21，好发年纪50岁以上因地区、人种、家族等变化,护理学院外科学教研室,10,好发部位依次：胃窦，贲门，胃小弯，胃大弯和前壁,护理学院外科学教研室,11,【病因】,地域环境及饮食习惯幽门螺杆菌（WHO已将HP列为胃癌的类致癌病原）癌前病变（残胃癌）和癌前状态遗传因素,护理学院外科学教研室,12,【病因】,（一）地域环境及饮食习惯,护理学院外科学教研室,13,【病因】,（二）幽门螺杆菌 HP （HP是引发胃癌的主要因素之一）,HP阳性比阴性的胃癌发病率高六倍左右HP促进硝酸盐转化亚硝酸盐及亚硝胺致癌；HP感染引起胃粘膜炎症加速粘膜上皮细胞过度增生，导致畸形致癌；HP毒性产物CagA、CacA有致癌作用,护理学院外科学教研室,14,【病因】,（三）癌前病变和癌前状态,胃慢性疾病，胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃粘膜的肠上皮化生和异型性增生,护理学院外科学教研室,15,【病因】,（四）遗传因素及其他,胃癌有明显的家族聚集倾向；胃癌的发生与抑癌基因P53、APC、 DCC、杂合性丢失和突变有关；胃癌组织中癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过度表达；胃癌的侵袭性与和转移则与CD44基因的异常表达有关；癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变.,护理学院外科学教研室,16,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（1）早期胃癌及分型：,又称原位癌：指胃癌癌肿局限于粘膜层或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移。小胃癌：癌灶直径在610mm。微小胃癌：癌灶直径5mm。一点癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本经全黏膜取材找不到癌组织。,护理学院外科学教研室,17,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（1）早期胃癌及分型：,型（隆起型）癌块突出约5mm以上者。型（表浅型）癌块隆起或凹陷5mm以内者。 a型（表浅隆起型）； b型（表浅平坦型）； c型（表浅凹陷型）。 型（凹陷型）癌块凹陷深度5mm以上者。,护理学院外科学教研室,18,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（）进展期胃癌（中、晚期）：,指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期。,护理学院外科学教研室,19,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（）进展期胃癌（中、晚期）分型：,型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢，转移较晚。型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡，浸润不明显。,护理学院外科学教研室,20,【病理生理和分型】,1.分期和分型,（）进展期胃癌（中、晚期）分型：,型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，周围浸润明显。型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转移早。,护理学院外科学教研室,21,病 理 分 型,早期胃癌 进展期胃癌,护理学院外科学教研室,22,【病理生理和分型】,.病理学分型,1.乳头状腺癌2.管状腺癌3.低分化腺癌 4.粘液腺癌5.印戒细胞癌 6.特殊类型:未分化癌类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。,护理学院外科学教研室,23,【病理生理和分型】,.临床病理分型,国际抗癌联盟（UICC）制定TNM 分类法：分为、期 T: 癌穿透胃壁深度 N: 区域淋巴结转移范围 M: 有无远处转移,护理学院外科学教研室,24,直接浸润蔓延淋巴转移血行转移，多见肝，其次肺、肾腹膜种植转移,【病理生理和分型】,.转移途径,在女性病人可发生卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤,1. 主要转移途径2. 早期胃癌可有淋巴转移，进展期淋巴转移高达70%3. 胃癌的淋巴转移率与浸润深度成正相关,护理学院外科学教研室,25,【临床表现】,症状早期胃癌多无明显症状病情进展可有上腹疼痛、食欲不振、呕吐、消瘦贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感幽门附近癌可呕吐宿食肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便,护理学院外科学教研室,26,【临床表现】,体征 晚期：可出现消瘦、贫血、营养不良甚至恶病质等表现若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大,护理学院外科学教研室,27,【辅助检查】,（一）纤维胃镜检查：早期诊断胃癌的有效方法（二）X线钡餐检查：可发现较小而表浅的病变（三）胃液细胞学检查（四）超声诊断：用于观察胃的邻近脏器受浸润和 淋巴结转移的情况。（五）螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期,护理学院外科学教研室,28,根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大网膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术,1.手术治疗：主要方法,【处理原则】,护理学院外科学教研室,29,1.手术治疗：主要方法,【处理原则】,a.毕氏（Billroth）式残胃与十二指肠吻合,优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症,护理学院外科学教研室,30,1.手术治疗：主要方法,【处理原则】,b.毕氏（Billroth）式胃切后， 十二指肠端关闭残胃与空肠吻合,优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低,护理学院外科学教研室,31,2.内镜治疗： 对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗,【治疗原则】,护理学院外科学教研室,32,【护理措施】,(一)术前准备,1.缓解焦虑与恐惧2.改善营养状况给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液必要时输血浆或全血,护理学院外科学教研室,33,【护理措施】,(一)术前准备,4胃癌波及横结肠时应作肠道准备，选择肠道不易吸收的抗生素：新霉素、卡那霉素、庆大霉素、甲硝哩等口服。 5术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。6手术日晨置胃管、导尿管（遵医嘱）。,护理学院外科学教研室,34,【护理措施】,(二)术后护理,1.观察病情 2.体位 3.禁食和保持有效的胃肠减压4.营养支持肠外营养支持早期肠内营养支持饮食护理：肠蠕动恢复后即可拔管5.鼓励早期活动,1.喂养管的护理2.控制输入营养液的温度、浓度和速度,护理学院外科学教研室,35,6.术后并发症的观察和护理,出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘胃排空障碍； 术后梗阻倾倒综合征；碱性反流性胃炎等。,护理学院外科学教研室,36,术后24h内由胃管中引流出100300ml暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，24小时仍未停止，则为术后出血。,【术后并发症】,（1）出血,护理学院外科学教研室,37,术后24小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底；术后4-6天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱落；术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。,【术后并发症】,出血,原因：,护理学院外科学教研室,38,应用止血药物、抗酸药物和输注新鲜血等非手术治疗，多数病人出血可停止。只有少数病人经上述处理出血不止时，需要再次手术止血,【术后并发症】,出血,处理：（非手术治疗为主）,护理学院外科学教研室,39,【术后并发症】,（2）十二指肠残端破裂,多发生毕式术后36d，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状。,临床表现：,处理：,应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压，再加腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。,护理学院外科学教研室,40,【术后并发症】,（3）胃肠吻合口破裂或瘘,临床表现：多发生在术后3d，表现为体温升高，上腹部疼痛和腹膜刺激征。处理：早期吻合口破裂须立即行手术处理；发生较晚者应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。,护理学院外科学教研室,41,【术后并发症】,（4）胃排空障碍,临床表现：常发生在术后710d，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁处理处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治愈。,护理学院外科学教研室,42,【术后并发症】,（5）术后梗阻,输入段梗阻输出段梗阻吻合口梗阻,护理学院外科学教研室,43,【术后并发症】,术后梗阻,输入段梗阻,典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块。紧急手术处理；慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后15-30min左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解，需尽早手术治疗。,护理学院外科学教研室,44,【术后并发症】,术后梗阻,输出段梗阻,多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫等所致；表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。,护理学院外科学教研室,45,【术后并发症】,术后梗阻,吻合口梗阻,主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。,护理学院外科学教研室,46,（6）倾倒综合征,定义系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征分类早期倾倒综合征晚期倾倒综合征,护理学院外科学教研室,47,早期倾倒综合征,表现多发生在进食后半小时内以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现处理少食多餐；避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤进餐后平卧20分钟,护理学院外科学教研室,48,晚期倾倒综合征,表现餐后2-4小时出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等又称为低血糖综合征处理出现症状时稍进饮食，尤其是糖类饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质少量多餐,护理学院外科学教研室,49,(7)碱性反流性胃炎,临床表现