透析时机选择-final zhaoqing.ppt

透析及PD患者的选择,目录,国际透析时机指南解读最新透析时机研究解读IDEALstudy(A级证据)影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识腹透患者的选择,肾脏替代治疗的目的,CSN指南（加拿大）,CanadianSocietyofNephrologyClinicalPracticeGuidelines加拿大肾脏病学会临床指南建议GFR12.0ml/min时开始透析,如果无尿毒症症状或营养不良可考虑适当延迟。,ChurchillDNetalJAmSocNephrol1999;10:Suppl13:S289-S291,EBPG腹膜透析实践指南1（欧洲）,EuropeanBestPracticeGuidelinesforPeritonealDialysis欧洲最佳腹膜透析实践指南当出现尿毒症症状，或血压、水负荷状态失控，或出现营养状况恶化，应该开始透析治疗。在任何情况下，透析都应该在eGFR6ml/min/1.73m2(Ccr8ml/min/1.73m2)之前开始.2(证据级别C)为了保证透析不在eGFR6ml/min/1.73m2时开始,建议在eGFR810时考虑开始透析.糖尿病患者需要更早开始透析.3(证据级别C),1.NDT2005:20Suppl9:ix3ix72.BonominiV,etal.KidneyIntSuppl1985;17:S57S59(C)3.TattersallJ,etal.AmJNephrol1995;15:283289(C),CARI指南（澳大利亚）,TheCaringforAustralasianswithRenalImpairment(CARI)GFR10.0ml/min/1.73m2且伴有尿毒症症状或营养不良时开始透析，若无上述情况，可在GFR6ml/min/1.73m2时开始。,Nephrology(Carlton)2005;10:Suppl4:S46-S60.,中国维持性腹膜透析专家共识（2006.10）,KT/V2.0（Ccr914ml/min/1.73m2）考虑开始肾脏替代治疗若患者无明显尿毒症症状和体征，又无营养不良表现（体重和血白蛋白水平稳定或升高，SGA评分良好），可暂不透析推荐KT/V1.5-1.7时开始腹透糖尿病肾病适当更早开始透析,NKF-K/DOQI（美国）,1997,eGFR约10.5ml/min时开始透析基于PD的最小靶目标（残肾+PD）2006,eGFR15.0ml/min也建议开始透析(证据级别B),AJKD2006;48:Suppl1:S98-S129,目录,国际透析时机指南解读最新透析时机研究解读IDEALstudy(A级证据)影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识腹透患者的选择,InitiatingDialysisEarlyandLate(IDEAL)Study（A级证据）,2000.7-2008.11，前瞻，随机，多中心n=828Early-startgroup：eGFR10-14ml/minLate-startgroup：eGFR5-7ml/min，必要时可提早开始透析,NEJM2010;363:609-19,IDEALstudy结论,两组之间生存率及心血管事件等并发症无显著差异透析时机选择不能仅仅看患者GFR值，适时透析需要密切观察临床症状提示：密切的临床随访和观察可适当延迟透析时机至eGFR7ml/min或临床有透析指征,NEJM2010;363:609-19,IDEAL系列研究2-两组患者在生活质量方面无显著差异；1-迟透析组总的费用比早透析组略低；1,1.AnthonyHarriset.alAmJKidneyDis.2011;57(5):707-7152.NephrolDialTransplant.2010;25:907-913.3.BaboolalKet.alNephrolDialTransplant.2008;23:1982-1989.4.NeilN,etal.ClinTher.2009;31:880-888.,-而更多运用腹透治疗费用优势更明显.2-4,各年度透析开始时的eGFR水平,USRDs2010ADR,适时透析,SrinivasanBeddhuetal.JASN2003；14:23052312,通过以上指南及IDEAL的介绍可见，eGFR以及营养和并发症的评估是决定透析时机的主要指标。,有计划地开始透析，避免不必要的过早及“急诊透析”！,目录,国际透析时机指南解读最新透析时机研究解读IDEALstudy(A级证据)影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识腹透患者的选择,与透析方式选择的有关问题,透析方式在感染方面的比较,有数据表明，病毒感染方面腹透与血透相比1：腹透病人丙肝发生率低于血透腹透病人乙肝发生率低于血透有数据表明，细菌感染方面腹透与血透相比2-9：腹透的腹膜炎发生率逐年下降血透并发肺炎、败血症的风险高于腹透，住院率逐年上升腹膜炎预后相对良好，而肺炎、败血症预后相对较差在血透治疗中，由于ESRD患者基线情况(年龄/糖尿病等)的改变使败血症发生风险逐年上升2,1.JohnsonDW.NephrolDialTranSplant2009.24(5):1598-6032.USRDS2010AnnualDataReport3.OtaKetal.Kidney16:341-374,患者透析方式的选择:来自一个前瞻性随机对照研究的信息,荷兰进行的一项比较腹透和血透的前瞻性对照研究（NECOSAD）历时3年半,只有38/735合格者同意进行随机分组原因何在?其余的患者想要自己进行选择!52%-HD48%-PD,KorevaarJCetalKI2003;64:222-228,如何提高患者对适时透析的理解？,及时转诊患者教育,及时转诊-CKD最新的转诊建议,AndrewS.Leveyetal.AmJKidneyDis2009.53(S3):S4-S16,患者教育-系统性透析前期教育架构(PEP),X建立透析通路(out-patientproduce)肾替代疗法选择透前准备期1针对患者和家属.正式讲课(医生,护士,营养师等)和“居家的学习”(VCD,“透前教育资料”,等),GFR(ml/min),30,20,10,15-12,正规教育1,开始透析,医师对门诊病人进行密切的随访,6个月,3-6个月,协同治疗人员,社工、其他病人、心理咨询师、营养师,透析前期教育(PEP)的优势,病人生存率提高(RR0.48，经过年龄、性别、病因、透析方式矫正）1比治疗开始的时间更重要需要透析的病人减少，医疗费用下降2降低了住院率3就业率增加3选择PD的病人增加(53-91%)4,GeraldM.Devinsetal.AJKD2005;46（6）:1088-98Malbertietal.GItalNephrol2003;20:127-32Golperetal.NDT2001;16(Suppl7):20-4Ravinetal.JNephrol2003;16:785-6,目录,国际透析时机指南解读最新透析时机研究解读IDEALstudy(A级证据)影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识腹透患者的选择,腹膜透析适应症大部分病人都适合做腹膜透析164病人既可以腹透也可以血透2,中国维持性腹膜透析专家共识JagarKJet,AJKD2004,PDvsHD的生存优势在年轻、非糖尿病、无心血管疾病患者中更显著,EricD.Weinhandl,etal.,JAmSocNephrol21:499506,2010,这些患者可以选择PD吗？,血管通路建立困难左心室肥厚充血性心衰人造血管病变不能耐受血液透析经常出现低血压事件血透后头痛和乏力儿童,出血倾向(不需要肝素化)糖尿病(血管条件)慢性传染病(预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染)肝硬化将来准备肾移植(改善术后移植物成功率)多发性骨髓瘤(增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白),优先选腹透独立生活经常旅行倾向于腹透患者有强烈独立生活的愿望需要继续工作远离血透中心,心理状态上更适合腹透者,理论上不宜首选腹透治疗，但是进行某些改进后腹透也可以实行的情况,体形较大(肠)憩室病/憩室炎重度背痛NIPD疝气NIPD腹部多次手术史操作不便失明依从性差,腹透禁忌症,无绝对禁忌症相对禁忌症：腹腔严重粘连严重腹壁缺陷严重呼吸系统疾病严重腰椎疾病等,中国维持性腹膜透析专家共识,2006年10月,透析方式的选择-来自EDTA的报道欧洲ERA-EDTA注册中心的大样本、多中心、观察期3年的数据结果（N=15,828例；来自7国肾脏登记系统）,MoniekW.Metal.NephrolDialTranSplant(2011)0:1-8,PD生存率与HD相类似，某些亚组人群中PD优于HD。虽然总体上看，患者的透析方式选择遵循了预后择优的原则，但是仍有部分不适合做HD的患者依旧选择了HD。,2004年部分国家腹透和血透的比例,AileenGrassmann,etal.,NephrolDialTransplant(2005)20:25872593,腹透使用不足,不同国家、地区、和中心，ESRD患者使用腹透治疗的比例差异很大，大部分地区腹透使用不足。这种腹透比例过低，不是由于医学因素。有些差异是由于经济、政策的不同所致。医生和病人的偏见可能也是导致腹透使用比例过低的主要因素。,HeafJ,etal.JAMA2004;11;291(6):740-742,首选PD还是HD,首选PD的益处：保护残余肾功能血流动力学稳定避免病毒传播细菌感染的机率低输血及EPO的需要量较少家庭透析治疗改善生活质量肾移植预后好生存率,一体化治疗方式的原则,保护残余肾功能积极的自我预防措施腹膜透析是首选,将慢性肾功能衰竭的患者尽早转诊到肾脏病中心,透析前病人教育,若无医学禁忌，尊重患者选择的情况下，腹透作为首选,钱家麒中国实用内科杂志201012:1160-116