第7章 系统评价.ppt

第7章系统评价,张秀英,第一节概述,系统评价是由英国已故著名流行病学家ArchieCochrane教授于1979年首先提出来的，他建议将各专业领域的所有随机对照试验收集起来进行系统评价，并随新的试验结果的出现而随时更新，为临床实践提供可靠依据。,系统评价的基本概念,（一）系统评价系统评价也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后、护理等），系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现，系统评价还要及时更新，随时提供最新的知识和信息作为临床实践和研究的决策依据。,系统评价的基本概念,（一）Cochrane系统评价Cochrane系统评价是指Cochrane协作网内的系统评价员按照统一工作手册(Cochranereviewershandbook)，在相应Cochrane评价组编辑部的指导和帮助下完成并发表在Cochrane图书馆的系统评价。,重要性,由专业人员定期对相关临床研究进行严格总结。临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量。结论更真实、可靠，被推荐为疗效评价金标准。为临床治疗实践提供可靠依据。为临床科研提供立题依据，避免重复研究。,Meta-分析与系统评价的关系,Meta分析（Meta-analysis），也叫荟萃分析、汇总分析等，l976年由心理学家G1ass首次命名，其定义目前仍有争议，多数专家认为：Meta分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、目地相同的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析,Meta分析与系统评价的关系,系统评价与传统文献综述的异同点,叙述性的文献综述系统综述,叙述性的文献综述,由作者根据特定的目的和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。,叙述性的文献综述,综合性描述，反映过去、现况、发展方向选题：近年有较大进展的某一专题存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整理，并提出一些作者自己的观点。,叙述性的文献综述：格式,前言：撰写综述的理由、目的、意义、背景正文对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合总结得出结论，指出有待解决的问题,系统评价与传统综述的共同点,目的提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向获得解决某一临床问题的方法回顾性、观察性均可能存在系统偏倚和随机错误,传统的综述,作者的观点有一定倾向性缺乏统一的检索方法筛选文献没有严格的统一的标准对原始文献的质量考虑较少定性总结结论可能不完整重复性一般较差,系统评价,针对具体临床问题收集所有的文献根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明将符合条件文章的结果加以定量综合格式与论著相同,作为论著发表的,系统评价的格式,题目摘要：结构式前言方法文献检索、研究的选择、质量评估数据摘录、研究特征、数据定量综合方法结果描述研究特征、数据定量综合讨论,传统文献综述与系统评价的区别,第二节系统评价的步骤和方法,（1）确立题目并注册（2）制定系统评价计划书（3）检索文献（4）选择文献（5）评价文献质量（6）资料提取（7）数据分析和结果描述（8）解释系统评价的结果（9）系统评价的改进与更新,确立题目并注册,系统评价的题目主要来源于临床医疗和护理实践，为医疗和护理决策提供依据，特别适用于评价某些干预措施的利弊难以靠单个临床研究结果确定，或在临床应用过程中存在较大争议等问题的探讨。系统评价的选题应遵循实用性、必要性、科学性、创新性和可行性这5个基本原则。,确立题目并注册,系统评价在确立题目时，应围绕研究问题明确四个要素：研究对象的类型（P）：如所患疾病的类型及诊断标准、研究人群的特征和场所等；研究的干预措施和对照的措施（I、C）；研究的结局指标（O）：包括所有重要的结局（主要结局和次要结局）及严重的不良反应等；研究的设计方案（D）。,确立题目并注册,确立题目之后，应将题目和研究背景告之Cochrane协作网系统评价小组的协调员，以确定该题目是否已被注册。如果没有注册则等待专家评审，确定是否有必要进行该题目的系统评价。如果专家认可该题目有研究价值，则在评价小组的指导下填写有关表格，完成题目的注册。,制定系统评价计划书,系统评价的题目确立后，需要制订计划书，内容包括系统评价的题目、背景资料、目的和方法，其中方法学部分是计划书中的重点，包括检索文献的方法及策略、文献纳入和排除的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法等。,制定系统评价计划书,Cochrane协作网要求所有的评审合格的系统评价计划书都要公开发表在Cochrane图书馆，接受来自同行或有兴趣者等各方人员的评价，提出意见或建议，确保系统评价实施方法完善可靠。同时，公开发表的计划书还有助于提醒他人该题目已经在研，避免重复研究。,检索文献,系统评价与传统文献综述的关键区别在于是否制定检索策略，进行系统、全面地检索。除利用文献检索的期刊工具及电子光盘检索工具（MEDLINE、Embase、Scisearch、Registersofclinicaltrials）外，系统评价还强调通过与同事、专家和药厂联系以获得未发表的文献资料如学术报告、会议论文集或毕业论文等,选择文献,选择文献是指根据计划书中拟定的文献纳入和排除标准，从收集到的文献中检出能够回答研究问题的文献资料。文献的选择标准一般应根据确立的题目和构成研究问题的四个基本要素而制定。,选择文献,在系统评价制作过程中，文献的选择和纳入包括三个基本步骤初筛全文筛选获取更多信息,选择文献,评价文献质量,对文献质量的评价应包括三个方面，即：内部真实性外部真实性临床适用性,评价文献质量,Cochrane手册5.1.0中并未推荐使用任何一种清单或量表，仅要求采用由Cochrane协作网的方法学家、编辑和系统评价员共同制定的“偏倚风险评估”工具。为避免选择文献和评价文献质量人员的偏倚，对文献的选择和质量评价通常至少由二名评价人员独立、盲法进行，也可采用专业与非专业人员相结合的共同选择和评价办法，出现不一致的情况时可由第三者或双方讨论协商解决。,资料提取,数据提取表的设计尚无统一标准，设计时通常包括以下信息：纳入研究的基本信息研究方法和可能存在的偏倚研究对象的特征干预措施的特征结局指标研究结果其他信息,数据分析和结果描述,定性分析,数据的分析,结果的描述：纳入研究及其基本特征、纳入研究的偏倚风险评价（质量评价）、各原始研究的结果及Meta-分析的结果、其他（如亚组分析和敏感性分析结果）等。,定量分析,解释系统评价的结果,1主要研究结果的总结2证据的可应用性3证据的质量4可能存在的偏倚或局限性5与其他研究或系统评价的异同点,系统评价的改进与更新,系统评价的更新是指在系统评价发表以后，定期收集新的原始研究，按前述步骤重新进行分析、评价，以及时更新和补充新的信息，使系统评价更完善。Cochrane系统评价在发表后要接受来自各方面的评论与批评，评价者需对这些评论作出答复并发表在该系统评价上。当有新的临床研究证据出现后，Cochrane系统评价每隔2-3年更新一次。,系统评价的实例分析,关节炎自我管理项目对患者自我效能感和抑郁干预效果的系统评价,问题的提出,关节炎是常见慢性疾病之一，给患者个人、家庭和社会带来沉重负担。在自我管理模式中，自我效能感是主要的中介变量，抑郁在关节炎患者中发病率远高于正常人群，因此，关节炎自我管理项目应注重对自我效能感和抑郁的干预。在已有的报道中，关节炎自我管理项目对该两种心理指标的干预效果不尽一致。,文献检索策略,（1）检索数据库：Medline和Embase,CBMdisc。文献检索年代追溯至1970年。（2）检索词和检索公式：检索词采用主题词与自由词相结合的方式。（3）检索步骤：首先在Medline、Embase和CBMdisc数据库进行检索，然后由2名研究者独立阅读文献题目和摘要，如果初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文，根据纳入标准决定取舍；通过“滚雪球”方式，追查纳入文献的后附参考文献。,文献纳入/排除标准,（1）关节炎自我管理项目的随机对照试验。（2）P（Population），研究对象为18周岁以上、诊断明确的各类关节炎患者，主要包括骨关节炎、类风湿性关节炎和纤维肌痛患者等；（3）I（Intervention），干预措施指有组织的、系统的自我管理项目，排除仅采用某种特定的躯体或心理性治疗策略的项目；（4）C（Comparison），对照组包括常规照护对照和空白对照（一般为等待对照）；（5）O（Outcome），结局测量指标包括自我效能感和（或）抑郁。,文献质量评价方法,文献质量评价由2位研究者分别独立完成，首先每人按照Cochrane手册评价标准对纳入文献进行质量评鉴，评鉴项目包括随机方法、分配隐藏、盲法（主要是评价者单盲）、退出和失访、意向性分析以及基线可比性6个项目文献质量分为A、B、C三级：A级低度偏倚,完全满足以上6条质量标准；B级：中度偏倚，其中一条或一条以上的标准为部分满足；C级：高度偏倚，其中一条或一条以上的标准完全不满足，此类文献将被排除。在独立评价完成后，2位研究者就评价结果进行讨论并达成共识，若有分歧，将咨询第3位研究者。,数据分析,本文采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0软件进行Meta分析。若文献相同测量工具，采用加权均数差（weightedmeandifference,WMD）分析；对采用不同测量工具，则采用标准化均数差（standardizedmeandifference，SMD）进行分析。,结果,1定性分析（1）文献检索结果：初次检索得到353项题目和摘要，经EndNoteX3软件去除重复文献55篇。再经过阅读题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献193篇。进一步检索全文，有3篇无法获得全文；阅读所获得的102篇全文，排除研究对象（31篇）、研究设计（32篇）、自我管理项目概念（9篇）和结局变量（3篇）不符合纳入标准的文献以及无研究结果的文献（12篇）后，纳入15篇文献。通过“滚雪球”方式，新增1篇合格文献，此时有16篇文献被纳入。（2）纳入研究的基本特征和质量评估：根据Cochrane手册标准对文献进行质量评价，3篇为A级，13篇为B级。,结果,2定量分析,4个月时关节炎自我管理项目对其他症状控制自我效能感的干预效果,讨论,关节炎自我管理项目能够使患者感知到更高水平的自我效能感，从而提高其履行自我管理策略的依从性，并最终更有效地完成关节炎症状管理。本研究中无符合纳入标准的中文文献，提示我国卫生领域应加大对该类项目的研究力度，建议严格按照CONSORT标准进行随机对照试验的设计、实施和报道。由于文献数据的限制，本研究仅能对抑郁的短期干预效果进行探讨，建议今后关注其长期干预效果的研究。ATM方法存在两方面缺陷由于检索范围仅限于公开发表的中、英文文献，亦存在发表性偏倚的可能。,系统评价中应注意的问题,（一）制作系统评价过程中应注意的问题1选题时应注意的问题（1）选题的范围（2）题目的修改2撰写计划书应注意的问题3文献检索应注意的问题,系统评价中应注意的问题,（二）应用系统评价应注意的问题1虽然