心肾综合征最新版本

、心肾综合征、广西壮族自治区人民医院肾内科唐盛、流行病学资料显示，充血性心力衰竭时血肌酐轻度升高心血管死亡率明显升高肾脏疾病时血肌酐轻度升高心血管死亡率显着升高是慢性肾脏疾病的重要死亡原因， 肾功能减退是全心血管病患者防治策略中不可忽视的重要因素HOT、ALLHAT、ACTION和ACCOMPLISH的研究数据显示，心血管高危人群中肾功能减退(eGFR60ml/min/1.73m2)患者的比例达到15%22%，欧洲心力衰竭调查显示18%的CHF患者存在肾功能衰竭ADHERE的研究，美国30%的CHF患者存在肾功能衰竭，20%的患者血肌酐水平大于2mg/dl。 因此，心血管医生也应加强对肾脏疾病的重视。 congestiveheartfailure : anephrologistdisease？ (ASN2008 )、心与肾的关系、唇齿依赖唇齿寒冷、心与肾的关系、心与肾的关系(cardio vascular-renal relationship )、最近提出的重要临床治疗策略心与肾的双向保护(dualprotection )心与肾的双向保护只有做到这一点，才能有效降低心血管高危患者的危险程度。心肾综合征(CRS )的定义，广义：心脏和肾脏中，一个器官的急性或慢性功能障碍可引起另一个器官的急性或慢性功能障碍，或系统性疾病可同时引起心脏和肾功能障碍。 狭义： CHF导致进行性肾功能障碍、利尿剂抵抗、容量超载，最终导致CHF进一步恶化。 在分型、2008年世界肾脏病会议上，意大利肾脏病学家Ronco等根据原发和发病情况将心肾综合征分为5种临床亚型：I型：急性心肾综合征，即型：慢性心肾综合征型：急性心肾综合征型：慢性心肾综合征型：继发性心肾综合征。 I型：急性心肾综合征型：慢性心肾综合征型：急性心肾综合征型：慢性心肾综合征型：继发性心肾综合征，CRS-I:急性心肾综合征，CHF-心输出功率下降，肾静脉压上升，GFRRAAS激活，肾内皮素表达上升， 血流动力学介导的损伤门诊因子药物、体液介导的损害、激素因子、免疫介导的损害、发病情况、meta分析显示63%心力衰竭患者存在轻度肾功能障碍，20%患者存在中度肾功能障碍。 eGFR每下降10ml/min，病死率就上升6%。 约1/4急性失代偿患者有肾功能障碍，eGFR60mL/min/1.73m2，尤其是加强利尿时。 renalimpairmentandocomesinhearailure : systematicreviewandmeta-analysis.jamcollcardiol.2006； 47:1987-96 . 急性心肾综合征的原因，急性心肾综合征是心功能急剧恶化引起的急性肾损伤，包括以下4种：(1)高血压、肺水肿合并左室收缩功能正常(2)慢性心力衰竭急性代偿衰竭(3)急性心源性休克(4)右室衰竭、肾损伤危险因素所见的高血压糖尿病严重动脉硬化性疾病老年心力衰竭、 肾功能衰竭或两者均有，病理生理，血流动力学： CHF-心输出量下降，肾静脉压上升，GFR下降心衰时肺动脉压和CVP上升，可导致肾灌流压下降(肾灌流压等于平均动脉压减少中心静脉压)。 -神经体液因子： RAAS激活，肾内皮素表达上升-，中心静脉压上升(CVP )和腹内压上升也是导致心力衰竭患者肾功能恶化的重要因素，充血性心力衰竭患者CVP上升，传入肾静脉，肾间质内压力增加，肾内和全身血管紧张素ii(angii )浓度增加，交感神多数RCS患者主诉“腹胀”，腹内压上升直接或CVP上升间接压迫肾脏，导致肾脏灌注不足。 超滤和腹腔穿刺等降低腹内压的措施改善肾功能。神经激素的激活和炎症反应：心力衰竭时RAAS和交感神经系统(SNS )被激活。心力衰竭时心脏压力感受器敏感性降低，SNs系统过度活化，外周血管阻力增加，刺激肾素分泌。 血流动力学改变和SNS刺激增加RAAS活性，Ang释放增加，促进血管收缩，刺激肾小球的球动脉收缩、心肌重建和醛固酮分泌。 醛固酮不仅可以促进心肌纤维化，还可以储存在水和盐的体内。 精氨酸加压素非渗透性释放可引起血管收缩、积水和低钠血症。 心房钠尿肽和b型钠尿肽(BNP )、心房钠尿肽和b型钠尿肽(BNP )是心脏抗调节激素，正常人能降低RAAS和SNS活性，慢性心力衰竭患者逐渐释放出心房钠尿肽，RAAS 肾功能衰竭和无法控制的高血压也增加了RAAS活性，促进了慢性心力衰竭的发展。 心力衰竭时内皮细胞和单核细胞活化，细胞因子的释放和免疫反应的活化等介导肾脏功能衰竭。3 .“心房一肾反射”功能障碍：正常情况下，血容量增加，心房充盈压增加，导致心房钠尿肽释放，抑制精氨酸加压素，引起肾血流量增加和尿钠排泄增加。 心力衰竭患者血容量逐渐增加，“心房一肾反射”功能减弱，对盐负荷增加反应迟钝，尿钠排泄减少。利尿剂抵抗，完全不同意。 一般定义：重复使用80mg速尿或超过240mg/d，并用巴布利尿剂、噻嗪和醛固酮拮抗剂时，肺充血浮肿持续。 敏感因素：老年，心力衰竭及肾功能史，高血压，糖尿病。 反复应用利尿剂可导致钠的重吸收排斥和远端小管损伤。 浮肿导致利尿剂吸收不良。 大量应用利尿剂会对利尿剂产生抵抗，并发肾功能下降使心力衰竭患者的水、钠的去除更加困难。 ADHERE资料显示，21%失代偿住院患者出院时体重不会下降或增加。利尿剂增加近端和远端肾单位钠流量，激活管球反馈机制，同时激活RAAS和SNS系统，引起远端肾小管肥大和钠重吸收增加，这些结果最终抵消了利尿剂的作用。 此外，肾小管钠流量的增加促使致密斑释放腺苷，使人球小动脉收缩，降低肾血流量和GFR，钠的重吸收增加，钠的排泄减少，利尿效果差。关于不同利尿剂作用的部位，利尿剂抵抗，现在被认为与很多因素有关，身体充血状态下对利尿剂的治疗反应降低，除此之外，不适当的使用量，过剩的钠摄取，口服药物的肠内吸收延迟，利尿剂尿中的排泄减少，以对利尿剂不敏感的肾为单位从、表面上看，利尿剂抵抗是肾脏局部异常引起的，既是非甾体抗炎药(NSAIDs )诱发肾损伤的表现，也可能是神经体液持续活化引起肾脏疾病全面进展的指标。 无论是心肌还是肾小球，神经体液的活化都会产生不良影响，除了导致左室的重建外，还会引起肾小球/肾脏的重建。 急性心肾综合征的临床特点，低血压，四肢发冷，持续少尿，颈静脉曲张，乳酸水平上升等。 原因为：(1)心率下降导致肾灌注不足(2)过度利尿导致肾灌注不足(3)静脉压增加导致肾充血，活体对利尿剂的治疗反应下降，甚至出现利尿剂阻力现象(4)冠脉介入治疗和心脏手术治疗造影剂肾病、急性心肾综合征治疗、困境心内科进退、药物治疗、噻嗪安体舒通阻断盐皮质激素受体，降低重症心力衰竭患者病死率，纠正利尿所致的低钾血症。 持续滴头利尿剂可减少利尿后钠排泄，效果明显于间歇静脉注射。阳性肌力药物(多巴胺和多巴胺等)通过改善血流动力学异常来维持肾功能，提高利尿效果。奈西立肽是重组人BNP，是目前已获批准治疗ADHF的药物，能改善肾脏血流动力学异常，增强利尿剂的效果，但目前临床试验尚未证实能改善患者的肾功能和预后。血管紧张素受体拮抗剂可促进水、钠排泄，纠正低钠血症，降低心脏后负荷，对心脏肥大有有利影响。 目前正在评价两种加压素拮抗剂，但是能否改善患者的肾功能和预后尚未取得足够的临床研究支持。球管反馈机制介导1型腺苷受体，1型腺苷受体拮抗剂减轻速尿GFR的作用，促进利尿。 最近报道的2期临床研究结果表明，1型腺苷受体拮抗剂KW_3902增加了利尿剂抵抗的心力衰竭患者的利尿效果，减少了利尿剂的用量，保护了肾功能，并且临床试验还在进行中。非甾体类抗炎药可引起血管扩张剂和前列腺素合成的减少，损害肾脏对利尿剂的响应，同样也与利尿剂阻力的发生有关。 水肿明显，抵抗利尿剂的患者可以用血液净化进行体外超滤。急性心肾综合征患者使用ACEI仍须慎重。 由于存在高钾血症和肌酐增加的问题，使用时应评价临床效益是否高于治疗风险。 急性心肾综合征患者不建议使用受体阻滞剂，除非纠正心输出量的下降。 部分患者心率不能增加，相对或绝对心动过速能维持足够的心率。 只有在血流动力学稳定的情况下才开始少量给药，可以逐渐增量使用受体阻断剂。 对于、肾灌注不足的问题，治疗上需要首先测量心输出量，应用动脉压力测量脉搏波分析和超声多普勒，确保使用利尿剂时静脉压力足够。 治疗血液净化、心肾综合征的主要血液净化模型有单纯超滤(IUF )、缓慢持续超滤(ScUF )、连续静脉单静脉滤过或透析(CVVH或CVVHD )。 IUF一般在较短时间内去除大量水分，循环易变得不稳定，加重肾脏灌注不足，应用日益减少，但SCUF和CVVH治疗时间长，超滤慢，血流动力学不稳定，应用较多。CVVH不仅可以去除水分，还可以去除体内的毒素和溶质，纠正电解质紊乱的效果优于IUF。 对于血肌酐升高的工型心肾综合征患者，最好选择血液滤过或透析滤过模式，但是是否需要CVVH治疗还存在争议。 间断治疗与连续治疗的结合，如延长的每日透析和过滤模式，可以克服短时间快速超滤引起的血流动力学不稳定，兼具连续治疗的优点，多用于临床。ScUF、CVVHF.血液净化治疗顽固性心力衰竭有很多优点，克服利尿剂阻力，快速清除体内多馀水分，增加钠清除，减轻肺水肿，改善能迅速纠正心力衰竭症状的心排放量，降低中心静脉压力和腹内压力，改善肾灌注， 可能有助于保护肾功能的等渗透去除钠不能激活球管平衡机制，不能过度激活RAAS和SNS.急性心肾综合征何时开始肾脏替代治疗，采用什么样的血液净化治疗模式迄今还没有统一的认识。 患者出现利尿剂抵抗，血肌酐尚未升高时开始超滤治疗，还是合并明确的AKI，血肌酐明显升高时开始透析？ 根据、欧洲2008年的急慢性心力衰竭诊疗指南，抵抗利尿剂的水负荷过多(肺水肿和外周浮肿)患者，并发低钠血症和肾衰竭的患者，可以考虑超滤和透析治疗。2005年美国ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊疗指南：肾衰竭程度严重或有抵抗常规治疗的浮肿，应通过超滤、血液过滤等治疗充分清除体内水分，这些治疗对患者有益，可能恢复对利尿剂的敏感性。加拿大心血管学会2O07年提出治疗心力衰竭的建议：对高度选择的患者可采用间断缓慢的CVVH治疗，需要肾科医生和精通超滤治疗的医生会议，在能够严密观察病情的病房进行治疗。 对抗利尿剂的ADHF患者，国内心脏和肾脏科医生应加强沟通，开展合作，研究CVVH早期治疗(不伴血肌酐升高)和较晚期治疗(伴有一定程度的氮血症)和常规利尿剂治疗对患者长期预后的影响。急性肾损伤(AKI )的诊断，在型急性心肾综合征患者中，如何早期诊断急性肾损伤(AKI )是临床挑战。 这对iii型急性肾心综合征中AKI的诊断同等重要。 目前临床上仍是血肌酐和尿量的变化，近年来中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL )、肾损伤分子21(KIM21 )、半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC ) I型：急性心肾综合征型：慢性心肾综合征型：急性心肾综合征型：慢性心肾综合征型：继发性心肾综合征，低心输出功率，低心输出功率功能不良亚临床炎症动脉硬化，长期低灌注肾血管阻力静脉压上升， 长期低灌注细胞坏死细胞凋亡、硬化纤维化CRS-II:慢性心肾综合征、慢性心功能衰竭(如慢性CHF )引起的进展性和/或持续性CKD在CHF终末期发展的表现心肾综合征在CHF患者中的发生率高，可能与预后密切相关。754例CHF患者前瞻行列研究显示，16%患者GFR3040 %的患者GFR在3059之间平均926d的随访期间，有37%的患者死亡，其他预后因素均修正后存活率与肾功能密切相关，GFR每下降1ml死亡率增加1%。 此类心肾综合征的独立危险因素多与：年糖尿病高血压和急性冠脉综合征的临床表现有关(如呼吸急促、拉音、颈静脉压增高)、，发病机制不同于I型心肾综合征，慢性心力衰竭可导致长期慢性肾灌注不足， 心血管疾病有共同的危险因素：高血压、糖尿病、血脂紊乱和动脉粥样硬化等患者常常GFR降低，心力衰竭症状明显，但左室出血点数与GFR之间无明显相关性。 ESCAPE试验中：肺动脉导管测定的血流动力学变化与血肌酐水平无关，右房压多表明肾脏充血，但低灌注无法完全说明肾功能衰竭。神经激素异常是血管收缩物质(肾上腺素、血管紧张素、内皮素)的过剩发生和敏感性增加及/或内源性扩张因子(钠肽、一氧化氮)的释放医源性因子，如利尿剂相关血容量不足、RAAS阻断剂使用初期， 药物低血压等可能引起肾脏损害的最近研究发现，(EPO )绝对或相对不足引起的贫血发展为此类心肾综合征的发生作用，CHF中血流动力学和神经体液异常引起肾血管收缩，引起肾脏缺血，EPO减少，引起贫血此外，CHF中的几个细胞因子，如肿瘤坏死因子2和白细胞介素2、6也会减少EPO的生成，干扰EPO在骨髓中的作用等引起