肿胀手综合征的Wallstent支架植入术总结

.,肿胀手综合征的Wallstent支架植入术,湘雅二医院杨耸,.,肿胀手综合征,肿胀手综合征是指动静脉内瘘术后发生的持续手部及上肢肿胀，主要在桡动脉和头静脉吻合的内瘘中发生。临床上主要表现为手部或上肢肿胀、静脉迂曲、疼痛，甚至可出现冻伤样表现，严重影响了患者的生活质量。,.,肿胀手综合征,动静脉内瘘造成了动静脉间的“短路”使上肢的血流量增加至正常人的10倍以上，当回流静脉绝对或相对狭窄时致上肢远端静脉压力升高，发生肿胀手。回流静脉的狭窄梗阻中，中心静脉多于浅静脉，中心静脉是指锁骨下静脉、头臂静脉及上腔静脉。,.,肿胀手综合征,内瘘后回流静脉血汇入大量动脉血液，血流速度增加，血流对静脉折弯处的静脉壁剪切力和冲击力增加，静脉内膜损伤激活凝血机制，导致相应部位的狭窄或闭塞。,.,支架治疗原理,血管支架是一种用于支撑血管管道的器材，释放后对血管管壁有永久的支撑力，能扩开血管狭窄段并防止血管的弹性回缩。,.,Wallstent支架,网状、自扩式支架,.,支架成形术,主要适应症球囊扩张后血管急性闭塞或有急性闭塞的风险球囊扩张后反复再发球囊扩张中明显的静脉撕裂禁忌症严重的心肺肾功能不全大动脉炎活动期肢体广泛的动脉病变生长发育未成熟者其他,.,Wallstent支架植入步骤与要点,术前阿司匹林（300mg）、氯吡格雷（300mg）术前24小时开始口服,.,Wallstent支架植入步骤与要点,超声评估动静脉瘘口血管血流情况侧枝循环超声引导下顺行性静脉穿刺选择合适穿刺点一般选头静脉,.,Wallstent支架植入步骤与要点,顺行性上肢静脉造影从远心端-近心端分段造影评价狭窄/闭塞程度（狭窄程度，侧枝循环，测压）骨性标志定位狭窄段,.,Wallstent支架植入步骤与要点,血管再通单弯导管导丝保证可操控性和支撑力，首选泥鳅导丝，通过困难更换加硬导丝如上肢途径无法通过闭塞段，可考虑改行右侧股静脉入路,.,Wallstent支架植入步骤与要点,预扩张病变狭窄严重、迂曲成角、钙化时为减少支架前进的阻力、避免支架脱落，一般应进行预扩张。当病变狭窄不很严重、无明显钙化及成角、病变近端血管无明显弯曲时，有经验的术者可以不经球囊预扩张而直接植入支架。,.,Wallstent支架植入步骤与要点,预扩张预扩张球囊通常比靶病变邻近正常血管直径小0.5mm。一般而言，锁骨下静脉12mm，头臂静脉14mm，上腔静脉16mm。球囊扩张时间30s/次，次数为见腰征+1。对严重钙化病变可先行旋磨，然后再酌情植入支架。,.,球囊扩张,.,Wallstent支架植入步骤与要点,术中植入支架前应全身肝素化，一般经导管或静脉注入肝素3000-5000IU，或皮下注射低分子肝素。,.,Wallstent支架植入步骤与要点,支架支架与血管直径之比为1.1比1为宜。支架长度应覆盖狭窄段上下两端，前置标记带置于超过病变节段远端至少2厘米。长节段病变需要植入多个支架时，应先远后近，尽量避免穿过近端支架再植入远端支架。,.,Wallstent支架植入步骤与要点,Wallstent支架植入具体步骤打开支架系统旋阀，用盐水冲洗，使盐水流过推送系统顶端。冲洗推送系统后，关闭旋阀，取下注射器。通过交换导丝，将支架释放装置置于狭窄段，覆盖狭窄段上下两端。具体：推送支架穿过病变，将前置标记带置于超过病变节段远端至少2厘米处。固定推送杆，回撤外管释放支架。具体：一手固定不锈钢管，另一手抓住阀体，沿不锈钢管轻轻滑动阀体即可回撤外管。如需重新定位，只要未超过支架展开临界点，回退外管即可。,.,.,.,Wallstent支架植入步骤与要点,如支架扩张不完全，行球囊扩张应选择耐高压（非顺应性）球囊。球囊与血管比例1.01.1比1，压力多选择1416atm。血管内超声对确定血管腔的真正大小、指导支架植入后的高压力球囊再扩张及判定支架植入效果有一定帮助。,.,Wallstent支架植入步骤与要点,支架植入后评估再次造影，观察狭窄段血流通畅否、侧枝循环消失否，两端测压压力差小于10mmHg否,.,Wallstent支架植入步骤与要点,术毕，上肢静脉穿刺点荷包缝合术后3天低分子肝素抗凝,.,术后长期用药,阿司匹林：对于无过敏或高出血风险的患者，口服100-300mg/d需要6个月，之后改为100mg/d长期服用对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75-100mg/d低剂量治疗氯吡格雷：氯吡格雷75mg/d至少12个月,.,参考文献,CentralVeinStenosis.AmJKidneyDis.2013;61(6):1001-1015Treatmentofhemodialysis-relatedcentralvenousstenosisorocclusion:resultsofprimaryWallstentplacementandfollow-upin50patients.Radiology,1999,212(1):175-80.NorgrenL,etal.Inter-SocietyConsensusfortheManagementofPeripheralArterialDisease(TASCII).JVascSurg.2007Jan.4