渗透性脱髓鞘综合征

渗透性脱髓鞘综合征(Osmoticdemyelinationsyndrome )、渗透性脱髓鞘综合征(Osmoticdemyelinationsyndrome，ODS )被定义为发生于中枢神经系统的非炎症性脱髓鞘疾病。 根据发生部位的不同，可分为脑桥中央髓鞘溶解症(centralpontinemyelinolysis，CPM )和脑桥外髓鞘溶解症(extrapontinemyelinolysis，EPM )。定义脑桥中央髓鞘溶解症(centerpontinemyelinolysis，CPM )是以脑桥基部对称性脱髓鞘为病理特征的疾病。CPM于1950年首次报道： 38岁男性酒精依赖症患者突发痉挛性四肢麻痹和假性球麻痹，解剖发现脑桥底部两侧有对称性蝙蝠病灶，病理上无炎症反应脱髓鞘变化。 1959年Adams报道4例因慢性酒精中毒或营养不良而出现四肢麻痹或假性球麻痹的患者，将该病命名为CPM。 于、1962年发现髓鞘溶解不仅波及脑桥，还波及小脑、外侧膝状体、基底节、丘脑、大脑皮质、皮质下白质等其他部位，约占CPM的10%，被称为脑桥外髓鞘溶解症(extrapontinemyelinolysis，EPM )。 单独EPM的出现很少，多以CPM、CPM/EPM的形式出现。 渗透性脱髓鞘病灶分布、病因及本病病因不详。 常见诱因为慢性酒精中毒、肝移植后有严重的电解质紊乱和迅速纠正史，其他有糖尿病、肾功能衰竭、血液透析、妊娠呕吐、厌食症、放疗后垂体危象、营养不良、严重烧伤、脱水状态、肝功能衰竭、败血症、淋巴瘤和晚期、出血性胰腺炎等。 病因为慢性酒精中毒肌萎缩性脊髓侧索硬化症Barnes凝固功能障碍糖尿病高渗性昏迷糖尿病酮症酸中毒高钠血症(急/慢性)低钠血症(急/慢性)下丘脑肿瘤肝衰竭(急/慢性) 肝移植鸟氨酸氨基甲酰转移酶缺乏症急性出血性胰腺炎松果体区肿瘤艾滋病巨细胞病毒性肝炎精神性烦躁神经性厌食症肾衰竭(急性/慢性)脓毒症(细菌)间状细胞病毒感染(腮腺炎、肝炎) 妊娠呕吐Wilsons脑病烧伤系统性红斑狼疮干燥综合征过敏性休克高血氨治疗后低磷血症药物(利尿剂、生长抑素、锂盐、降血糖剂、抗抑郁剂、巴比妥类)、病因、早期病例多见重症或慢性易损性疾病患者，尤其是慢性酒精中毒和营养不良者病因，1976年，Tomlinson发现低钠血症与CPM的发生有相关性，随后国内外许多文献表明，慢慢形成的低钠血症能迅速得到纠正是ODS最常见的诱因。 与急性低钠血症相比，慢性低钠血症的迅速纠正更容易发生ODS。病因、低钾血症、糖尿病、氮血症的纠正过程以及肾透析后的CPM/EPM也有多次报道，提示血Na变化以外的因素引起的渗透压异常状态也会引起CPM/EPM，因此目前认为髓鞘溶解与脑内渗透压平衡失调有关，CPM和EPM为ODM 发病机制、渗透性脱水学说：血钠浓度降低，水随渗透压梯度进入脑细胞，脑细胞通过容量调节反应和渗透压调节防止脑水肿的发生。 慢性低钠血症患者无脑水肿表现。 迅速纠正慢性低钠血症可能导致Na、k等无机盐和谷氨酰胺、肌醇、牛磺酸等有机溶质不能迅速进入脑细胞，细胞内外渗透压差增大，引起脑细胞急剧脱水，引起少突细胞凋亡，引起髓鞘溶解。、低钠血症时：血浆低渗透、迅速细胞外液、1数日后细胞外液、Na、有机酸、H2O、迅速纠正低钠血症(48h后):细胞外高渗透压、大量H2O、细胞萎缩、发病机制、渗透性血管内皮细胞损伤说：渗透压的变化对血管内皮细胞产生渗透性损伤， 血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放，血脑屏障被破坏，有害物质透过血脑屏障，髓鞘和少突胶质细胞脱落。 病理，桥脑底部中央对称分布的神经纤维髓鞘脱落； 病灶边界清晰，直径可达数毫米，占脑桥基部整体的神经细胞和轴索较完整，可见吞噬细胞浸润，局部无炎症反应。 与多发性硬化等脱髓鞘疾病不同，该病理学上髓鞘的脱失不伴有炎症反应，病理、慢性期可能有局部胶质增生，病灶从桥脑背侧向腹侧延伸，被桥脑复盖，扩散到中脑、颈髓等。 临床表现、临床表现多种多样，典型的CPM临床症状呈两相性。 最初是原发病的表现，改善病情后再次恶化，原发病突发四肢麻痹、咀嚼、吞咽及构音障碍、眼球凝视障碍等。 重症患者可呈沉默或闭锁综合征，眨眼或眼球上下运动，甚至重症患者昏迷不醒。 EPM患者可表现为小脑性共济失调、肢体不自主运动、帕金森综合征、精神和行为异常。临床表现，CPM共济失调症昏迷症的构音障碍为眼肌麻痹眼球震颤，EMP失调症共济失调症紧张性抑郁障碍手足动作症齿轮样强直定向障碍的构音障碍肌张力障碍情绪异常锥体外系症状步态障碍的运动障碍肌阵挛肌纤维振荡帕金森症，辅助检查，过去CPM确诊主要通过尸体解剖，但神经影像学的头颅CT可见脑桥基底中央部对称性较低的密度，但CT扫描时颅底光束硬化伪影影响脑桥病变的显示。 辅助检查，头部MRI可作为优先筛选手段，CPM的MRI为位于脑桥基底中央部的对称长度T1、长度T2信号，T2Flair为高信号，DWI高信号，ADC上为低信号，增强无明显强化边界清晰，无明显占位效应，脑桥边缘为病灶形状多样对称，横断面呈圆形、卵圆形、三角形，特征性病灶如蝙蝠翅膀矢状位呈卵圆形，冠状位呈多种形态。a为DWI病变高信号b为T1WI病变低信号c为T2WI病变高信号，a为T1WI病变低信号b为T2WI病变低信号c为T2Flair病变高信号，a .脑桥中部蝙蝠翼样 T2WI高信号B-D .尾状核，豆状核对称性T1WI低信号，T2WI高信号辅助检查，MRS可出现N-乙酰天冬氨酸(NAA )峰的PWI增强灌注增高病灶灌注量。辅助检查、脑干诱发电位典型表现为IV波或IIIV波之间潜伏期的异常延长。 脑电图检查见弥散性低振幅慢波，无特征性。 脑脊液检测蛋白及髓鞘碱性蛋白增高。诊断、早期ODS的确诊只能依靠尸体解剖，导致治疗延误和预后。诊断、慢性酒精中毒、电解质紊乱过早纠正、肝移植及其他严重疾病等相关病史突然出现四肢松弛性瘫痪、假性延髓性瘫痪，数日内迅速发展为闭锁综合征、意识障碍等皮质脊髓束和皮质脑干束损伤及运动障碍、肌张力障碍、帕金森综合征等基底节部损伤的表现，应强烈怀疑ODS的可能性、诊断、MRI的T1、T2信号在临床表现23周后最为明显，但DWI敏感，发病1周后DWI出现桥脑上高信号，故早期诊断依赖DWI影像。 对称性脑桥中央T1WI低信号、T2WI、Flair和DWI高信号三角形、蝙蝠翼型病灶对CPM诊断有意义。对称性涉及胼胝体、皮质下白质、小脑、外侧膝状体、双侧纹状体和丘脑，尤其涉及壳核和豆状核区的T1WI低信号、T2WI、Flair和DWI高信号。鉴别诊断、脑桥基底梗死肿瘤多发性硬化鉴别wernicks脑病低氧代谢性疾病迟发性牙状核红核苍白球Li体萎缩症、鉴别诊断、基底动脉梗死：高血压、糖尿病、动脉硬化等脑血管疾病的高危因素较多，病灶对称符合血管的形成和分布，面积较大，脑桥复盖部、中脑、动脉硬化等脑血管疾病的高危因素较多、鉴别诊断、脑桥肿瘤： CPM的MRI影像无明显占位，无明显强化。 多发性硬化：同样为脱髓鞘病变，但单一脑桥基底部病变少见，病灶广泛多发于脑室周围白质，与其他方面的结合有鉴别作用。 鉴别诊断，Wernickes脑病：是慢性酒精中毒常见维生素B1缺乏引起的中枢神经系统代谢性疾病。 该病有明显的长期饮酒史，眼肌麻痹、精神异常和共济失调是典型的表现。 MRI检查见双侧床和脑干对称性病变，其典型变化为第三脑室和导水管周围对称性较长的T2信号影，乳头体萎缩被认为是急性Wernickes脑病的特征性神经病理异常。缺氧代谢性疾病：对称性也发生变化，详细准确的病史很重要。 迟发性牙状核红核苍白球路易体萎缩症：白质脑病不突出，有明显脑桥病灶时可见类似变化，鉴别困难，该病多表现为小脑性共济失调、痴呆、舞蹈病等，病史有鉴别作用。 治疗，目前CPM仍以支持和对症治疗为主，积极处理核电站。 治疗、血钠异常的矫正：低钠血症主要引起运动系统、消化系统和神经系统的表现，其中运动系统显示骨骼肌无力、消化系统显示恶心、呕吐等症状，神经系统显示颅内压上升、不安、方向性障碍和反射减少等。 急性低钠血症还与脑疝和死亡有关。 慢性低钠血症没有症状。 治疗为：血钠水平分别为轻度(130-135mmol/L )、中度(125-129mmol/L )、重度(48h ).治疗为无症状性低钠血症患者选择口服钠和适当的水分限制，逐渐提高血钠水平，或缓慢纠正生理盐水对于不建议静脉注射高渗透性钠液体的急性症状性低钠/高钠血症患者，血钠纠正速度一般不超过1mmol/(L.h )，24h血钠纠正速度一般不超过810mmol/L。治疗、早期应用球蛋白、糖皮质激素冲击疗法可抑制本病的进展，可尝试高压氧和血浆置换。 适量脱水、乙族维生