人身保险 (7)

人身保险的概念,人身保险是以人的生命和身体为保险标的的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老的事故或生存至规定时点时给付保险金的保险业务保险标的：人的身体或生命保险责任：生、老、病、死、伤、残所造成的经济困难给付条件是当被保险人遭受保险合同范围内的保险事故，以致死亡、伤残、丧失工作能力或保险期满、年老退休时，由保险人依据保险合同想被保险人或受益人给付保险金,人身保险的特点,保险金额的确定及其定额给付兴奋保险期限的长期性保险利益的特殊性保单的储蓄性保险费率确定的特殊性,人身保险与财产保险的主要区别,保险利益方面人身保险的保险利益没有量的规定性财产保险中，保险利益既是订立保险合同的前提，更是维持合同效力、保险人支付保险金的前提；而在人身保险中，保险利益只是订立合同的前提保险金额的确定保险性质方面财产保险是补偿性合同，人身保险是给付性合同,人身保险的分类,按保险范围分：人寿保险、健康保险和人身意外伤害险按保险期限：长期保险、1年期保险和短期保险按投保动因：自愿保险和强制保险按投保方式不同，人身保险可分为个人保险、联合保险和团体保险按是否纯保障分类：纯保障保险和非纯保障保险,按保险范围分,人寿保险：以被保险人的生命为保险标的，以保险人在保险期间内死亡或生存到保险期满为给付保险金条件的人身保险。终身寿险、定期寿险、定期两全保险、定期生存保险、生存年金保险等，是人身保险的主要险种人身意外伤害保险：以被保险人因在保险期限内遭受意外伤害造成死亡或残疾为保险事故的一种保险健康保险：以被保险人的身体为保险标的，以被保险人在保险期限内因患病、生育所致医疗费用支出和工作能力丧失、收入减少及因疾病、生育致残或死亡为保险事故的人身保险,人身保险的运行,人身保险的运行一般包括展业、承保和理赔三个过程展业(直接展业、保险代理人展业、保险经纪人展业)承保(投保单、体格检查、核保调查、核保决定)理赔保户向保险公司发出出险通知、申请人填写理赔申请书，并提交相关材料、申请人资格认定、立案处理、领款五个环节。,人身保险合同的常见条款P119-121,不可抗辩条款年龄误告条款宽限期条款保费自动垫付条款复效条款不丧失价值条款保单贷款条款保单转让条款受益人条款和共同灾难条款自杀条款红利任选条款保险金给付任选条款,人寿保险,人寿保险是以被保险人的寿命为保险标的，以人的生存、死亡两种形态为给付保险金条件的保险当发生保险合同约定的事故或合同约定的条件满足时，保险人对被保险人履行给付保险金责任,人寿保险的特点,人寿保险具有长期性人寿保险合同为给付性合同人寿保险不存在超额保险、重复保险、代位追偿问题部分人寿保险的保单具有投资和储蓄性精算技术方面利用生命表进行定价等一系列寿险精算技术保费缴付方面均衡保费制,人寿保险用于处理的风险,早亡特别资金的需要如教育金、婚嫁金、投资资金、养老金等债权的保护避税或降低税赋遗产规划减少遗产转移成本，或安排最经济的转移成本的缴付方式改变遗产性质，充分利用资产,人寿保险的种类,按保险性质分类:普通人寿保险和特种人寿保险按保险事故不同分类:死亡保险、生存保险及两全保险三种按保险利益分配与否分类:分红人寿保险和不分红人寿保险两种,人寿保险实务,人寿保险的展业人寿保险的承保人寿保险的理赔(人寿保险的理赔主要包括接案、立案、初审、理赔调查、理赔计算、复核审批和结案归档等几个步骤。),传统型人寿保险,死亡保险定期寿险：以被保险人在保险合同规定期间发生死亡事故而由保险人负责给付保险金的保险。优点是以低廉的保险费获得一定期限内较大的保险保障终身寿险：一种不定期的死亡保险，自合同生效之日起，至被保险人死亡为止，即保险人对被保险人要终身负责，不论被保险人何时死亡，保险人均依照保险合同的规定给付死亡保险金。优点是可以得到永久性保障,传统型人寿保险,生存保险以被保险人在保险期满或达到某一年龄时仍然生存为给付条件，并一次性给付保险金的保险,传统型人寿保险,两全保险又称生死合险，是把定期死亡保险和生存保险(是以被保险人在一定时期内继续生存为给付保险金条件的保险）具有保障性和储蓄性双重功能保险费率较高，因其保险责任含有死亡和生存两项不仅保障受益人的利益，也保障被保险人本人的利益保险单具有现金价值,传统型人寿保险,生存年金保险：被保险人生存期间，保险人按合同约定的金额、方式、期限有规则并且定期向被保险人给付保险金的生存保险被保险人生前享有养老金，其受益人也在被保险人死后可能领取保险金。投保条件比较宽松交费方式多种多样养老金的领取时间有一定的选择余地领取养老保险金的方式灵活,创新型人寿保险,投资连接保险：包含保险保障功能并至少在一个投资帐户拥有一定资产价值的人身保险产品。万能保险：一种缴费灵活、保额可调整，非约束性的寿险。保单持有人在缴纳一定的首期保费后，可以按自己的意愿选择任何时候缴纳任何数量的保费，只要保单的现金价值足以支付保单的相关费用，有时甚至可以不再缴费，保单持有人可以在具备可保性的前提下，提高保额，也可以根据自己的需要降低保额。分红保险：保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险产品,非故意自杀保险金是否给付,仙桃市毛纺厂女工李某同本厂职工曹某恋爱，热恋中，曹某另有新欢，抛弃了李某，李某苦思不得其解，痛苦不堪。一个厂休日，李某乘父母外出买菜之机，悬梁自尽。三年前，李某投保了20年期简易人身险10份，保险金额为6500元。案发后，其父以受益人身份向保险公司申请给付保险金。,非故意自杀保险金是否给付,第一种意见认为，保险事故的发生应该是非本意的，人为的故意造成的事故列为除外责任。李某选择在其父母外出之机死亡，其死亡显然是本人人为造成的，即死亡系自杀所致。据简易人身保险条款第7条、保险法第65条第1款之规定，自杀属除外责任。此案保险公司有权拒赔，只退还投保人所交的保费的现金价值。否则，难免不产生“变相鼓励道德危险”的副作用第二种意见认为，被保险人自杀行为发生在保险合同生效两年之后，根据简易人身保险条款补充规定：“自保险单生效之日起两年后的自杀可予通融给付。”李某自杀完全因情而起，其本人是爱情的牺牲者，对其家庭而言，也遭受了巨大的经济与精神损失。考虑到被保险人自杀没有欺骗保险金的道德危险，本案应予通融给付，即赔付全额保险金,非故意自杀保险金是否给付,本案的焦点是被保险人自杀的性质是故意还是非故意,非故意自杀保险金是否给付,1、法学上的自杀构成必须具备两个条件：(1)主观上行为人必须有结束生命的愿望。(2)客观上行为人实施了足以使其死亡的行为。依此被保险人死亡系自杀无可非议。2、但自杀有故意自杀与非故意自杀之分，故意自杀是行为人有意识的故意行为，如被保险人为其遗族谋求保险金自杀。非故意自杀是行为人非故意行为所致，如行为人在心志丧失、神志不清时自杀。这类自杀者通常是无民事行为能力人或限制民事行为能力人。3、故意自杀是违反社会公道的，故保险法第65条第1款明文规定自杀属除外责任，其目的是防止被保险人通过自杀来获得保险金的道德危险的发生,非故意自杀保险金是否给付,4、非故意自杀是行为人在特定环境下，一时失去理智的结果，为此，保险法第65条第2款又规定：“以死亡为给付保险金条件的合同自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”该条款规定自杀为保险责任，充分说明了自杀条款的目的在于防止有人企图用自杀图谋保险金。因此，非图谋保险金的原因引发的自杀不能推定为除外责任。保险法对性质不同的自杀在给付保险金时的不同规定，实质上是防止逆选择或发生道德危险，保障受益人或被保险人遗族的利益,非故意自杀保险金是否给付,结论：本案中，李某自杀发生在保单生效两年之后，证明其自杀不存在有欺骗保险金的道德风险。她自杀的终极原因是其男友抛弃了她，精神受到刺激，一时失去理智所致。在自杀的那刻，她已不属完全民事行为能力人，其自杀的性质应推定为非故意。若对此案拒赔，于情于法都是讲不过去的。而且，根据近因原则，此案保险公司也应给付受益人保险金,未成年人自杀保险金是否给付,年月日，严某为其岁的女儿向某保险公司投保了份少儿保险，身故受益人为严某。年月日晚，严某的妻子刘某携带其女儿从层办公楼跳楼死亡。经公安部门现场勘察和调查询问，认定刘某及其女儿的死亡性质为自杀。事故发生后，受益人严某向保险公司申请赔付意外身故保险金。本案的被保险人在保险合同成立之日起两年内自杀，但其年仅岁，属于无民事行为能力人，其自杀是否适用责任免除条款？,分析,无民事行为能力人自杀是否适用法定或约定的自杀免责条款问题,分析,第一种意见认为，严某之女岁虽年仅岁，但是，对从层高楼跳下去导致死亡的后果是知道的，其随其母一起跳楼，主观上有结束自己生命的愿望，客观上实施了足以使自己死亡的行为。因此，应认定为自杀行为。保险公司根据自杀责任免除条款或者保险法的规定，自合同成立之日起两年内自杀的，不予承担给付保险金的责任第二种意见认为，被保险人自杀是指其故意实施的以结束自己的生命为目的的行为。严某之女年仅岁，为无民事行为能力人，其智力程度尚不足以辨别自己的行为所造成的后果，况且其被母亲携带，可能也非自愿。因此，被保险人的自杀显然非故意自杀，对于此类非故意自杀，保险公司应当赔付保险金,分析,所谓自杀，广义而言，系指自己结束自己生命的行为，不论非故意的还是有意图的自杀行为均属自杀。非故意的自杀是在精神失常、神智不清所致的行为，如误吞毒药、玩枪走火、失足落水等。这类自杀的被保险人通常是无民事行为能力人或限制民事行为能力人，对其自杀的后果辨别或认识不清。有意图的自杀即故意自杀，是指在主观上明知死亡的危害结果，而故意实施的结束自己生命的行为。故意自杀必须具备主客观条件，在主观上有结束自己生命的故意，并且对其行为所导致的后果死亡有足够的认知。客观上实施了足以导致自己死亡的行为，并发生了死亡的后果。比如，被保险人为图谋保险金自杀、畏罪自杀等等,参考结论,根据我国保险法第六十五条第一款规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保单退还其现金价值”。据此，在保险实务中，所有保险条款都将被保险人的自杀作为除外责任。自杀免责条款的立法宗旨之一在于防止道德风险的发生，遏止被保险人通过保险图谋保险金而蓄意自杀。因此，在理论上和保险实务中，一般都认为适用免责条款的自杀必须是故意自杀。像本案中的严某之女，年仅岁，属于未满周岁的无民事行为能力人，因其智力状况和认知水平较低，无法正确理解其行为的性质和预见行为的后果，所以不构成故意自杀，保险公司应当赔付保险金,参考结论,如果本案的被保险人是已满周岁的完全民事行为能力人，保险公司将适用自杀免责条款，不予承担保险责任。不过，有关限制民事行为能力人（包括周岁至周岁之间的未成年人和间歇性精神病人）两年内自杀是否适用免责条款，目前尚无定论。在保险实务中，一般认为，精神病人在精神病发作期间的自杀行为，不适用免责条款，可以予以赔付。已满周岁不满周岁的被保险人两年内自杀，可以考虑协议赔付。已满周岁时，根据刑事诉讼法已经为可以承担刑事责任的年龄，故一般可以考虑适用免责条款，予以拒赔,意外伤害保险,意外伤害保险是被保险人在保险有效期内，因遭受非本意的、外来的、突然发生的意外事故，致使身体蒙受伤害而残废或死亡时，保险人按照保险合同的规定给付保险金的一种人身保险,意外,意外：伤害的发生是受害者没有遇见到的或来不及预防和躲避的，或伤害的发生是违背受害者的主观愿望的非本意的外来原因造成的突然发生的,伤害,伤害：外来的致害物以某种方式破坏性地接触或作用于人的身体的客观事实致害物侵害对象侵害事实,意外伤害保险的基本特点,期限短灵活性较大保费低廉,意外伤害保险与人寿保险比较,同属人的保险，都以人为直接的保障对象。由于生命和身体是无法用货币衡量的，因此，二者的保险金额由双方约定，都是采用定额给付方式，保险合同都是给付性质的；投保人和被保险人可以是同一人或两个主体，需要指定受益人来领取保险金；都不适用损失补偿原则和代位追偿原则。,意外伤害保险与人寿保险比较,人身意外伤害保险与人身伤害责任保险比较,合同主体不同保险标的不同适用的赔偿原则和赔偿金额的确定方式不同保险责任不同,人身意外伤害保险的适用范围,一般可保意外伤害必须是被保险人身体上的伤害必须是由外界原因、意外事故所致的伤害非故意诱发的伤害特约可保意外伤害P135不可保意外伤害P135,人身意外伤害保险责任的范围,被保险人须遭受意外伤害事故意外伤害事故须导致被保险人死亡或残疾意外伤害事故是死亡或残疾的直接原因或近因意外伤害事故须发生在保险期间内,意外伤害保险条款,保险责任因意外伤害被保险人在责任期内死亡因意外伤害被保险人在责任期内残废责任期：被保险人遭受意外伤害之日起一定期间，一般为180天给付方式死亡给付残疾给付：按残疾程度比例给付一次意外多次致残或保险有效期内多次意外致残，保险金可累积给付但不超过保险金额医疗保险金的给付,意外伤害保险的分类,按承保风险：普通意外伤害保险与特种意外伤害保险按实施方式：自愿意外伤害保险与强制意外伤害保险按保险期限：一年期、短期和长期意外伤害保险按保险对象：个人意外伤害保险与团体意外伤害保险,普通意外伤害保险,学生平安保险普通（个人）伤害保险团体人身意外伤害保险,学生平安保险,以在校学生为保险对象，一个人或团体的形式，投保一年期意外伤害险附加医疗费保险险种特点：费率低，保障广,个人意外伤害保险,个人意外伤害保险：航空人身意外伤害保险、机动车驾驶学员人身意外伤害保险、驾乘人员人身意外伤害保险、游客意外伤害保险、铁路和公路旅客意外伤害保险等险种特点大多属自愿保险多数险种的保险期限较短投保条件相对宽松保险费率低，而保障性较大,团体意外伤害保险,团体意外伤害保险：最主要的意外伤害保险险种，包括团体人身意外伤害保险、学生团体平安保险等险种特点投保人为投保单位保险人选择的是团体而非个别被保险人一般仅规定最低保额，对最高保额并未作出限制保险费率低保险费的交纳一般要求投保单位在保险起保之日一次交清保险费后，保险单才能开始生效,旅行伤害保险,在运输工具上的旅客意外伤害保险旅游者意外伤害保险住宿旅客意外伤害保险,职业伤害保险,为那些因从事特定职业在执行公务之时遭受人身意外伤害事故，并因此暂时或永久丧失工作能力的人群提供保障的人身保险英美等国现行的职业灾害赔偿保险我国的公务人员意外伤害保险（外出人员和执法人员平安保险）,作为附加险的意外伤害保险,健康保险含有意外伤害保险条款人寿保险含有意外伤害保险,意外伤害保险、死亡保险和两全保险,意外伤害致残,意外伤害致死,疾病致死,生存至保险期限结束,意外伤害保险,死亡保险,两全保险,保险单位为个人投保,某建筑公司为职工投保了意外伤害保险，保期1年，保险金10万元。受益人栏目为空白。保险公司的业务员承诺，保险金交建筑公司支配。某日，建筑工地发生事故，被保险人架子工李某当场死亡。建筑公司与被保险人家属签订了善后适宜和困难补助协议，约定建筑公司一次性支付被保险人家属15万元。协议书中没有提及保险合同的10万元保险金。建筑公司代理人刘某向保险公司提出理赔申请，并向保险公司提交了被保险人李某继承人的授权委托书，委托建筑公司代理人刘某办理领取保险金事宜。该委托书经过公证。保险公司经过核实，支付了10万元保险金。被保险人李某继承人向法院提起诉讼。,保险单位为个人投保,被保险人李某继承人诉称：保险金应当由自己领取，然而，保险公司将保险金交与他人。请求法院判保险公司支付保险金，赔偿5000元损失，承担本案诉讼费。保险公司辩称：保险公司业务员有承诺在先，保险金交由建筑公司支配在法庭审理过程中，建筑公司和公证处被追加为第三人。公证处辩称：原来要求公证的授权委托书上的签名，并非是被保险人李某继承人亲笔签名，撤消了该公证书。,保险单位为个人投保,法庭经审理认为：建筑公司与保险公司签订的保险合同有效，被保险人因为意外事故死亡，属于保险责任范围，保险公司应当支付10万元保险金。由于保险合同没有指定受益人，所以，保险金应当由被保险人李某继承人领取。建筑公司领取保险金，既没有法律依据，又出具虚假授权委托书，应当将保险金返还被保险人李某的继承人。公证处出具错误公证书，导致本案保险金错误地给付，也有错误。,保险单位为个人投保,本案参考结论被保险人架子工李某没有指定受益人，保险金应该作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。,保险单位为个人投保,本案中，问题涉及团体保险合同的受益权。团体保险合同一般是以单位为投保人，单位出钱投保。在这种情况下，保险金是否应当由单位统一领取，统一支配？团体人身保险合同的投保人是单位组织，被保险人一般是本单位的职工。团体保险合同的生存受益人一般是被保险人自己。身故受益人应当由被保险人或投保人指定。团体保险合同受益人，无偿享有保险金，不承担缴纳保险费的义务，保险公司也没有权利向受益人追索保险费。单位出钱投保，单位就当然享有支配保险金的权利是错误的。我国对于团体保险合同受益人问题，没有明确的规定。我国保险法第六十条规定，“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。”,保险单位为个人投保,在本案中，被保险人架子工李某没有指定建筑公司为受益人，所以，在发生保险事故后，建筑公司没有权利支配该笔保险金。被保险人架子工李某也没有指定其他任何人为受益人，既然没有受益人，根据我国保险法第六十三条规定，“被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务没有指定受益人的；受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。”这笔保险金应当由被保险人李某继承人享有。美国对此规定是，除法定情况外，不能指定团体投保人为受益人。,健康保险,健康保险是以被保险人的身体为保险标的，当被保险人在患疾病时发生医疗费用支出，或因疾病所致残疾或死亡时，或因疾病、伤害不能工作而减少收入时，由保险人负责给付保险金的一种保险责任范围主要包括：疾病、分娩、因疾病或分娩所致的残疾和因疾病或分娩所致的死亡四项承保的风险（疾病）具有以下特征由于非明显的外来原因造成的由于非长存的原因造成的非先天的原因造成,健康保险的特点P143,保险人支付的保险金不是对被保险人生命或身体的伤害进行补偿，而是对被保险人因为疾病医治所发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用损失的补偿补偿性和给付性在实务中都有采用：费用型适用补偿原则，定额给付型不适用保险期限以一年期为多（除了重大疾病)经营风险特殊，所以严格的承保标准：体检是必要的，另有观察期合同条款有特殊性精算技术：非寿险精算除外责任,健康保险的有关特别规定,免赔额条款观察期条款，又称等待期比例给付条款，又称共保比例条款给付限额条款,免赔额条款,较低的医疗费用，被保险人在经济上可以承受，同时，又省去了保险人因此而投入的大量工作可以促使被保险人加强对医疗费用的自我控制，避免不必要的浪费,观察期条款,对已经患病或在等待观望期出现的疾病或发生的费用不予负责，以防止可能出现的逆选择逆选择是指由于交易双方对产品的类型和质量等信息的不对称而导致次货驱赶良货的一种现象。逆选择是指投保人所为与保险人相反之选择，亦即要保人选择危险较差者购买保险或申请续保，而情况良好者则不欲购买保险或续保保险的特性容易让认为自己身体状况较差或危险性较大的人，积极投保，身体状况健康或危险性较小的人，较不急着投保，这种倾向，称为逆选择。,比例给付条款,对超免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。按某一固定比例给付按累进比例给付，即随着实际医疗费用支出的增大，保险人承担的比例累进递增，被保险人自负的比例累进递减,给付限额条款,保险人一般对医疗保险金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。在以某些专门的大病为承保对象的健康保险中，也可以没有赔偿限额的规定，但免赔额则比较高，被保险人自负的比例一般也较高,健康保险的种类,按给付方式分类：给付型、报销型、津贴型按保险保障的内容分类：医疗保险、残疾收入补偿保险和护理保险。按损失种类分类：收入保险、死亡和残疾保险、费用保险按投保方式分类：个人健康保险和团体健康保险按照组织性质分类：商业健康保险、社会健康保险、管理式医疗保险,医疗保险,提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因患疾病或生育需要治疗时的医疗费用支出。具有补偿性，也可以采用定额给付方式。主要有普通医疗保险、住院保险、手术保险、住院保险、综合医疗保险等,疾病保险,以疾病为给付保险金条件的保险。基本特点可以作为独立险种有观察期（90或180天）保障程度高保障期限长缴费灵活主要种类：重大疾病保险和特种疾病保险,其他类型,收入保障保险护理保险,健康保险案例,职员张某因病做手术。办理住院时，他曾向保险公司投保住院期间重大疾病险。保险公司在保险合同的免责条款中记载有“如果患者在保险期间离开医院，由此发生的重大疾病不属于保险责任范围”的字样，张某在签署合同时没有认真阅读保险合同的免责条款，保险公司的工作人员也没有向张某解释该免责条款的含义。张某在手术前一天晚上离开医院回家取衣物，不慎跌倒，造成大腿骨折，花费医疗费7000元。张某请求保险公司赔偿医疗费损失，保险公司拒绝赔偿，称：张某是擅自离开医院造成的骨折，根据保险合同免责条款的规定，不属于保险责任范围。张某称自己不知道保险合同的免责条款，签署合同时陪同在旁的医院封云清医生证明，保险公司的工作人员没有向张某说明合同含有免责条款的内容。,健康保险案例,1、张某与保险公司订立的保险合同有没有生效？2、根据保险法的规定，保险公司的工作人员在订立合同时对免责条款应当如何处理？3、张某离开医院回家的行为是否违反了保险合同？4、张某是否有权请求保险公司赔偿医疗费损失？,健康保险案例,1、张某与保险公司订立的保险合同，是双方真实意思表示，符合合同成立的基本条件，该合同具有法律效力，双方应当按照合同约定的义务履行。2、我国保险法第十七条明确规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”根据保险法的规定，保险公司的工作人员在订立合同时对免责条款应当告知投保人有关保险合同免责条款的含义，医院的陈医生证明保险公司的工作人员没有告知。因此，保险公司在订立合同时违反了保险法的规定，该免责条款不产生效力。3、张某离开医院回家的行为从形式上看违反了保险合同，但是由于保险公司没有将免责条款的内容向投保人说明，