第八章-人身保险 (1)

保险学人身保险淮阴师范学院,第一节人身保险概述第二节人寿保险第三节意外伤害保险第四节健康保险,第八章人身保险,保险学人身保险淮阴师范学院,教学目的和要求掌握人身保险的特点、种类及内容等。重点和难点人寿保险的特点、种类及条款、意外伤害保险和健康保险的内容。教学形式和方法讲授、案例,保险学人身保险淮阴师范学院,思考：人身保险和人寿保险的区别?,保险学人身保险淮阴师范学院,第一节人身保险概述,一、人身保险的界定表述之一：以人的身体或者寿命（生命）为保险标的，保险人对被保险人的生命或者身体因遭受事故、意外伤害、疾病、衰老等原因导致死亡、伤残、丧失工作能力或者年老退休负责给付保险金。表述之二：以人的身体或寿命为保险标的的保险，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等保险事件或生存到保险期满时，保险人给付保险金。人身保险的险种很多，每一具体险种都是各种保险责任以不同形式的组合和搭配(生老病死伤残)。按保障范围分为:人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险,保险学人身保险淮阴师范学院,二，对人身保险的认识：,（一）人身风险的客观性理想的可保风险通常符合四个条件：风险可以预测（预测死亡年龄或各年龄的死亡率）损失幅度不能过于巨大，也不能过于微小有众多的同类风险暴露单位损失发生是不可预料的（二）损失均衡，均衡保费（少数人的损失由多数人承担）人寿保险费的计算基础是各年龄的死亡率。人的死亡率除幼年外是随着年龄的增长而升高，每一年龄的死亡率都不相同。这种按照各年龄死亡率计算而得的逐年更新的保费称为自然保费。某年龄自然保费=（保额*此年龄死亡率）/（1+利率）均衡保费：投保人在保险年度内的每一年所缴纳的保费相等。（三）风险同质性（风险均等原理）每个风险单位发生损失的机会是相等的,保险学人身保险淮阴师范学院,第一节人身保险概述第二节人寿保险第三节意外伤害保险第四节健康保险,保险学人身保险淮阴师范学院,第二节人寿保险,一、人寿保险的概念人寿保险是以人的寿命为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险人履行给付保险金责任的一种保险。保障项目包括死亡和期满生存.二、人寿保险的特征：生命风险的特殊性（死亡率）保险标的的特殊性（人的生命，货币无法衡量）保险利益的特殊性（无量的特殊性，例外情况）保险金额的确定与给付的特殊性保险期限的特殊性（长，影响因素多）,保险学人身保险淮阴师范学院,三、人寿保险的主要类型种,（一）普通型人寿保险,定期死亡保险终身死亡保险,死亡保险,单纯的生存保险年金保险,生存保险,两全保险,人寿保险,（按照保险责任划分）,保险学人身保险淮阴师范学院,一、定期死亡保险（一）概念：定期死亡保险又称定期寿险。指以被保险人在规定期限内发生死亡事故作为保险金给付条件的人寿保险。如果期限届满，被保险人仍然生存，保险人不再承担保险责任,不退还保费。（二）特点：、保险期限短、保险费率低,保额较高3,易发生逆选择（三）适合投保的客户、短期内从事危险工作的人、经济收入低，子女未成年。（四）条款示例,人寿保险之死亡保险,保险学人身保险淮阴师范学院,险种名称:新华定期寿险（A）险种特点:1.费率低廉，强化保障功能，兼具身故与高残责任2.涵盖疾病与意外双重责任3.定期保障，有效回避利率变动风险4.期满型设计，可与相应年期险种组合，满足全面保障需求5.缴费灵活多样投保规则:1.投保年龄：1周岁-65周岁；2.保险期限：可任选10年、15年、20年、30年3.缴费方式：趸缴、年缴；4.缴费期限：5年及10年、15年、20年、30年保险责任:1若被保险人于合同生效一年内因疾病导致身故或高残，将获得相当于保险金额10%的保险金给付及所缴保险费，保险责任终止2合同有效期内，若被保险人因意外伤害或合同生效一年后因疾病导致身故或高残，将获得相当于保险金额全数的保险金给付，保险责任终止,保险学人身保险淮阴师范学院,举例：罗某30岁，结婚时贷款39万买房，贷款需20年还清。约2500元的房款是家中每月的主要支出。为了在遭遇不幸时避免债务危机的发生，他为自己投保了50万元的新华定期寿险A款，选择20年的保险期限，缴费期20年。每年交保费1250元，平均每月交104元。保费支出：20年累计交保费25000元；保障收益：身故或高残给付50万元，一年内因病身故或高残给付51250元。,保险学人身保险淮阴师范学院,二、终身死亡保险（一）概念：终身死亡保险又称终身寿险。是一种不定期的死亡保险。只要投保人按时缴纳保费，自保单生效之日起，被保险人不论何时死亡，保险人都给付保险金。最大的优点是可以得到永久性保障，有退费的权利，中途退保，可以得到一定数额的现金价值。保单具有现金价值。思考：1、终身寿险为什么有时被看作是保险期限至被保险人100岁时的两全保险？2、终身寿险可否看作是一种至被保险人100岁时的定期寿险？100岁之前会死亡,保险学人身保险淮阴师范学院,（二）特点：1、每一张有效保单必然发生给付2、保障他人利益3、具有储蓄性，保单具有现金价值4、保险费率高于定期寿险的费率（三）终身寿险的主要险种1、普通终身寿险2、限期缴清保费的终身寿险3、趸缴保费的终身寿险,保险学人身保险淮阴师范学院,普通终身寿险含义：又称终生缴费的终身寿险。要求投保人在被保险人的生存期间，每年都要缴付均衡保费。特点：费率较低，但是略高于定期寿险的费率水平，适合中等收入者购买。趸缴保费的终身寿险含义：要求投保人在投保时一次缴清全部保费的终身寿险。可以理解为限期缴费的一种极端形式。特点：投资为主，保障为辅。限期缴清保费的终身寿险含义：即要求投保人在规定的期限内每年都缴付保费，期满后不再付费，保单有效至被保险人死亡。特点：缴费多少与缴费期限相关；年均衡保费大于普通终身寿险，适合短期内有较高收入的人购买。缴费期的界定：规定缴费的年数；规定达到被保险人某个年龄。,保险学人身保险淮阴师范学院,江苏寿险2006年十大给付案例之一投保寿险6年，身故给付56.3万王某于1999年11月为自己投保太平洋寿险老来福终身寿险5份，2002年9月投保步步高增额保险5份，基本保额51.3万。2003年5月王某因“无明显诱因下出现进食后胸骨疼痛3月”被诊断为某某癌，太平洋寿险于2003年12月赔付步步高增额保险1.75万元。2006年8月21日王某在家中死亡，受益人申请理赔，经公司核实予以赔付，总给付56.3万元。,保险学人身保险淮阴师范学院,刘女士的丈夫南下经商，而刘女士留在家中照顾家人生活。令刘女士万万没有想到的是，丈夫有了另一个女人，刘女士由于受不了如此打击，最终选择了自杀。由于刘女士生前曾投保了某人寿保险，后经保险公司认定，刘女士行为属于自杀行为，但因为其一直如期交纳保险费，从保单生效至自杀身故已有三年，属于保险公司应当履行的责任范围，保险公司将依照合同约定赔付保险金。,保险学人身保险淮阴师范学院,险种名称:万年青终身寿险险种特点:1.保障长达一生，爱意与生命同辉2.量化生命价值，彰显寿险真谛3.兼具身故与高残责任，失能生活有所保障4.突出健康保障，涵盖疾病高残与身故责任5.减额缴清条款，助您一生无忧投保规则:1投保年龄：1周岁-65周岁2保险期限：终身3缴费方式：年缴、趸缴4缴费期限：10年、15年、20年、30年保险责任:1被保险人在合同生效一年内，因疾病导致身故或高残，给付保额10%并退还所缴保费，保险责任终止2被保险人因意外伤害或合同生效一年后因疾病导致身故或高残，按保额全数给付保险金，保险责任终止,保险学人身保险淮阴师范学院,人寿保险之生存保险,一、单纯的生存保险是以被保险人在规定期限内生存作为给付保险金条件的保险。如果在保险期间被保险人死亡，保险公司的保险责任就此终止,并且保险人不给付保险金,也不退回所缴保险费.具有较强的储蓄功能,购买此保险为被保险人将来的生活提供经济来源,类似于银行的储蓄.如子女教育保险.但保障功能不强.二、年金保险:以生存为给付保险金条件，按约定分期给付生存保险金，且分期给付的间隔不超过一年的人寿保险。在年金保险中，投保人必须在开始领取之前，交清所有保费，可以约定确定的期限，也可以约定不确定的期限，但全部以年金保险的被保险人的生存为支付条件。投保年金保险可以得到经济保障，在年金受领人死亡时，保险人立即终止支付。所以长寿家族的人比较适合投保年金保险。,保险学人身保险淮阴师范学院,二、年金保险(一)年金：每间隔一定时期支付相同数量的金额。(二)年金保险：指保险人承诺在一个约定时期对被保险人作一系列的等额支付的保险。(三)纯粹的年金保险（终身年金）的保险责任：投保人缴纳一定保费，保险人同意按规定的时间、规定的金额向被保险人支付款项，前提是被保险人生存。(四)年金保险的功能：为被保险人的长寿提供终生收入保障。,保险学人身保险淮阴师范学院,人寿保险之两全保险,一、概念：指被保险人不论在保险期限内死亡还是生存到保险期限届满，保险人都给付保险金的保险。也称为生死和险，是定期死亡保险和生存保险的结合，储蓄性极强。保费分为危险保险费（死亡给付）和储蓄保险费（生存给付或退保支付）组成。受益人可以得到保障，被保险人本身享受其受益。二、特点1、承保责任最全面2、费率水平高3、在形式上与银行储蓄有一定的相似性，因而有“储蓄保险”之称。三、种类（一）普通两全保险（二）期满双倍两全保险（三）养老附加两全保险（四）联合两全保险,保险学人身保险淮阴师范学院,普通两全保险1、概念：不论被保险人在保险期间内死亡还是生存到保险期满，保险人都给付同样数额保险金的保险。期满双倍两全保险1、概念：在被保险人期满生存的情况下，保险人给付两倍于约定保险金额的保险金；若被保险人在保险期限内死亡，保险人只给付约定数量的保险金的保险。,保险学人身保险淮阴师范学院,养老附加两全保险1、概念：被保险人若期满生存，保险人按照约定的保险金额给付保险金；若在保险期限内死亡，保险人按照约定金额的一定倍数给付保险金。联合两全保险1、概念：由几个人共同投保的两全保险。2、保险责任：在保险期限内，联合被保险人中任何一人死亡，保险人给付全部保险金；联合被保险人无一人死亡，保险期满时保险金由全体被保险人共同领取。,保险学人身保险淮阴师范学院,（二）新型人寿保险（保险理财产品）,（）投资连接保险:包含保险保障功能并至少在一个投资帐户拥有一定资产价值的人身保险产品。1、除了具有保险保障外，保单的现金价值直接与保险公司的投资收益挂钩的寿险产品；2、缴付的保费一部分用来购买由保险公司设立的投资帐户中的投资单位，另一部分购买寿险保障；3、投资帐户内的资金由保险公司的投资专家负责投资运作，客户享有全部投资收益，同时承担相应投资风险。,保险学人身保险淮阴师范学院,投资连结保险一般会把投保人所缴付的保费按照不同的比例分为两个账户:一般是较少部分保费进入保障账户,用于体现产品的保障功能；其余较多的部分进入投资账户。投资账户中的资金将由保险公司的投资专家进行投资操作。目前保险资金被允许在银行存款、国债、一定比例的企业债券和基金等渠道进行投资运用。不保证最低收益。投资连结保险的投资收益扣除管理费用后,基本上全部分摊到投资账户内,归客户所有。但同时,出现亏损等投资风险也要由客户进行承担。,保险学人身保险淮阴师范学院,投资连结险与传统非分红产品和传统分红产品有何区别?,保险学人身保险淮阴师范学院,（）、万能保险:指的是可以任意支付保险费、以及任意调整死亡保险金给付金额的人寿保险。也就是说，除了支付某一个最低金额的第一期保险费以后，投保人可以在任何时间支付任何金额的保险费，并且任意提高或者降低死亡给付金额，只要保单积存的现金价值足够支付以后各期的成本和费用就可以了。而且，万能保险现金价值的计算有一个最低的保证利率，保证了最低的收益率。许多万能寿险收取较高的首年退保费用，这样可以避免保单过早终止。万能寿险的特点：、死亡给付模式：A：均衡给付方式B：随保单现金价值的变化而变化。、保费缴纳：保单持有人可以在保险公司规定的幅度内，选择任何一个数额，在任何时候缴纳保费。、保单附加费：通常有预先附加和事后附加两种。、死亡及其他给付费用：死亡给付成本每月从现金价值中扣除，这是按照保单的净风险保额计算的。、现金价值：扣除各种分摊额后的累计价值为其现金价值。,保险学人身保险淮阴师范学院,（3）、分红保险：保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险产品。保险公司在每个会计年度结束后，将上一会计年度该类分红保险的可分配盈余，按一定的比例、以现金红利或增值红利的方式，分配给客户的一种人寿保险。分红保险的红利来源于死差益、利差益和费差益所产生的可分配盈余。（1）死差益，是指保险公司实际的风险发生率低于预计的风险发生率，即实际死亡人数比预定死亡人数少时所产生的盈余；（2）利差益，是指保险公司实际的投资收益高于预计的投资收益时所产生的盈余；（3）费差益，是指保险公司实际的营运管理费用低于预计的营运管理费用时所产生的盈余。由于保险公司在厘定费率时要考虑三个因素：预定死亡率、预定投资回报率和预定营运管理费用，而费率一经厘定，不能随意改动。但寿险保单的保障期限往往长达几十年，在这样漫长的时间内，实际发生的情况可能同预期的情况有所差别。一旦实际情况好于预期情况，就会出现以上差益，保险公司将这部分差益产生的利润按一定的比例分配给客户，这就是红利的来源。,保险学人身保险淮阴师范学院,分红保险与投资连结保险的区别分红保险与投资连结保险两者的主要区别在于投保人承担的风险不同。分红保险的投保人保证享有预定利率带来的固定回报，而分红的多少取决于保险公司的经营情况。投资连结保险投保人完全承担投资风险。分红保险与投资连结保险两者的区别主要表现在以下几个方面。保单收益来源不同：分红保单的收益主要来源于三个方面：一是费差益，即公司实际的费用率低于预计的费用率，产生的费用赢余；二是死差益，即因公司实际承保的风险低于预计的风险发行的程度而产生的赢余；三是利差益，即保险公司的实际投资收益率高于保单的预定利率，产生的投资利润。国际经验表明，虽然分红保单的红利来源于“三差”，但实际上死差益和费差益占的比重非常小。投资连结保险的收益主要来源于投资帐户的收益。投资帐户中的资金由保险公司的投资专家进行投资管理，投资所获得的收益将全部摊到投资帐户内，归客户所有。收益的分配不同：出售分红保险的保险公司每年派发给保单客户红利的多少，取决于该保险公司上一会计年度该险种的实际经营成果，一般保险公司将当年度可分配盈余的70分配给客户，保险公司自己留30。投资连结保险投资帐户的投资回报，保险公司除每月按一定比例提取投资运作资金的一部分作为管理费外，剩余的投资利润全部分配给客户。,保险学人身保险淮阴师范学院,公司收取的费用不同：分红保险在保险期间，保险公司不会再另外收取费用，而出售投资连结保险的保险公司会每月按一定比例收取投资帐户管理费、保单管理费等费用。退保给付不同：分红保险的客户退保时，能得到保单现金价值和过去应该领取而未领取的累计红利的总和。购买了投资连结保险的客户要退保，保险公司将按照收到退保申请后的下一个资产评估日的投资帐户价值，计算保单价值，将其支付给客户。身故给付不同：如果出险，购买了分红保险的客户除了得到投保保额的保障外，还要加上未领取的红利。而购买了投资连结保险的客户出险后，保险公司将在该客户自己的投资帐户价值和保险金额价值两者之间进行比较，并把其中比较高的一个价值支付给客户。透明度不同：按照中国保险监督管理委员会的规定，分红保险的资金是单独运作的。经营分红保险的保险公司会每年以书面形式告知保单持有人该保单的分红业绩报告，客户也可以随时到保险公司查询保单信息、了解红利的变动情况。投资连结保险的保费分为投资和保障两部分。按照保监会的要求，在投资部分资金运作的过程中，各项费用的收取比例要分项列明，保费的结构、用途、价格均需要一一列出。保险公司每月要至少向客户公布一次投资单位价格。客户每年也会收到年度报告，详细说明保单的各个项目、分立帐户的投资收益、现金价值以及帐户的财务状况、投资组合等情况。,保险学人身保险淮阴师范学院,案例：2001年5月初，高某全家3口人去海南旅游。5月6日晚，高某乘坐的游船在一岛屿海域附近观光，突然遭遇风浪，船身晃动比较剧烈，在甲板上的高某不慎跌入海中，但当时并无人立即发觉，一小时后高某家人向船东报告人员失踪，相关部门立即开展搜救，但因为情况复杂，最终没有找到任何线索，搜救部门认定高某已经死亡。早在1998年8月高某在某保险公司以自己为被保险人投保了30年期保额为20万的两全保险，在此次外出旅游前又在同一家保险公司为自己投保了为期10天的短期意外保险，保险金额40万，意外事故发生时两份保险均处在有效期间内。高某的家人向保险公司报案，并申请理赔。保险公司认为搜救部门认定高某已经死亡只是一种推断死亡，由于没有打捞到尸体，无法认定高某确实死亡，不能赔付。,保险学人身保险淮阴师范学院,分析：在咨询法律专家后，高某的家人向法院申请宣告死亡，法院在公告期3个月结束后做出宣告高某死亡的判决。高某家人持法院宣告死亡的判决再次向保险公司申请理赔，保险公司确认后向受益人即高某的家属支付保险金共60万元。宣告死亡是指自然人下落不明满法定期限，人民法院根据利害关系人的申请，以审判程序宣告该自然人死亡的法律制度。宣告死亡是一种法律上的推定，被宣告死亡的自然人可能尚存，并不见得已自然死亡，但是法律为了结束被宣告死亡的自然人人身关系和财产关系的不稳定状态，从自然人下落不明满法定期限的事实，推导出他已死亡的结果，产生与自然死亡一样的法律后果，宣告死亡引起的法律后果与自然死亡相同。在保险法及相关保险条款没有明文规定的条件下，在保险法律关系中，宣告死亡应与自然死亡一样，产生相应的法律后果,保险学人身保险淮阴师范学院,保险公司退保“失误”责任自负日前，广东省梅县法院审结一件不当得利案件，驳回原告某保险公司要求被告江某返还不应领取的国寿千禧理财两全保险（分红型）的退保金3689.1元、生存金1500元及红利82.26元，共计5271.36元的诉讼请求。事发于2004年12月，原告某保险公司业务员电话通知江某前去办理国寿千禧理财两全保险（分红型）的相关手续。江某在办理手续期间提出保险合同及相关资料已遗失，向原告某保险公司申请挂失。某保险公司受理挂失申请，在期满后给江某补发了签订日期为“2001年12月21日”的国寿千禧理财两全保险（分红型）保险合同。2005年1月6日，江某要求解除合同退还保费，原告某保险公司当日予以批准并办理了退保手续。江某依保险合同领取了该险种的退保金3689.1元、生存金1500元及红利82.26元，共计5271.36元。不久，原告某保险公司提出江某实际上没有投保已退保的险种，由于江某的身份证号码与另一客户谢某的相同，致使原告错发放了退保款给江某。江某取得上述款项无合法根据，属不当得利，应返还。双方协商未果，原告诉至法院要求被告返还。,保险学人身保险淮阴师范学院,法院经审理认为，被告退保时依保险合同领取退保金3689.1元、生存金1500元及红利82.26元，共计人民币5271.36元，仅此而言是合法的。构成不当得利前提条件是原、被告之间并不存在退保时所依据的国寿千禧理财两全保险（分红型）保险合同。本案中，被告接到电话通知、申请挂失手续、补发保单、办理退保手续的整个过程，都是依据国寿千禧理财两全保险（分红型）合同进行的，原告自始至终参与并予以审核，是完全知情的。从案情分析，应理解为原告是根据被告所投保的国寿千禧理财两全保险（分红型）通知被告办理挂失手续、补发保单、办理退保手续的。原告在诉讼中主张被告没有投保国寿千禧理财两全保险（分红型）及不应补发国寿千禧理财两全保险（分红型）保险合同给被告，应当承担举证责任。由于原告未能提供充分、确凿、有效的证据证实，依法承担败诉责任。法院遂作出驳回原告诉请的判决。,保险学人身保险淮阴师范学院,小结,1、死亡保险与生存保险是人寿保险的基本种类，两全保险是由死亡保险与生存保险组合而成的。2、从保费水平看，定期寿险低于终身寿险，终身寿险低于两全保险。3、从保险人承担的保险责任看，定期寿险小于终身寿险，终身寿险小于两全保险。4、年金保险从严格的理论意义上讲，是一种生存保险，但是从各国保险实践看，存在背离这一性质的情况，更多的是从保险金的给付方式这一操作技术的层面使用这个概念。5、随着保险业竞争的加剧，引发了保险产品的轮番创新，在保险实务中，纯粹意义的死亡保险、生存保险、年金保险难以寻觅。取而代之的是不同类型险种的组合。,保险学人身保险淮阴师范学院,第一节人身保险概述第二节人寿保险第三节意外伤害保险第四节健康保险,保险学人身保险淮阴师范学院,第三节意外伤害保险,一、意外伤害保险及其种类意外伤害：被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。意外伤害保险，是以被保险人因遭受意外伤害的死亡、残疾为给付保险金条件的一种人身保险。有三层含义：、必须有客观的意外事故发生，而且原因是意外、偶然的、不可预见的。、被保险人必须有因客观事故造成人身死亡或残疾的结果。、上述两者之间有内在的，必然的联系。保障的项目有：死亡给付、残废给付、医疗给付、误工给付、丧葬费给付和遗族生活费给付等。,保险学人身保险淮阴师范学院,二、意外伤害保险的特征183页,（同人寿保险的比较）1、保险金的给付2、保费计算基础3、保险期限4、责任准备金,保险学人身保险淮阴师范学院,三、意外伤害保险的可保风险分析并非一切意外伤害都可以承保，按此标准可将意外伤害划分为：(1),不可保意外伤害主要包括：、被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。、被保险人在寻衅斗殴中所受的意外伤害。、被保险人在酒醉、吸食毒品后发生的意外伤害。、由于被保险人的自杀行为造成的伤害。(2),特约承保意外伤害包括：、战争使被保险人遭受的意外伤害。、被保险人在从事登山、跳伞、滑雪赛车等剧烈的体育活动中遭受的意外伤害。、核辐射造成的意外伤害。、医疗事故造成的意外伤害。()、一般可保意外伤害除了()、()以外，均属于一般可保意外伤害。,保险学人身保险淮阴师范学院,四、意外伤害保险的内容,（一）意外伤害保险的保险责任:承担的被保险人因意外伤害所导致的死亡和残废给付保险金的责任，不负责疾病所致的死亡。,保险责任,险种,意外伤害所致残疾,意外伤害所致死亡,疾病所致死亡,生存到保险期限结束,意外伤害保险,死亡保险,两全保险,保险学人身保险淮阴师范学院,责任期限(区别于保险期限),责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念，指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定期限（如天、天、天等）。,责任期限对于意外伤害造成的残疾实际上是确定残疾程度的期限。如果责任期限结束时，治疗仍未结束，尚不能确定最终是否造成残疾，以及造成何种程度的残疾，就应该推定在责任期限结束的这一时点上，被保险人的组织残缺是否是永久性的，并且按照这一残疾程度给付保险金。一旦被保险人得到保险金以后即使经过治疗痊愈或残疾程度减轻，保险人也不追回保险金，反之，即使被保险人加重了残疾程度或死亡，保险人也不追加给付保险金。而这一时点就被称为最佳索赔期。,保险学人身保险淮阴师范学院,构成意外伤害保险责任的三个必要条件185页,、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；意外伤害是客观事实;发生在保险期限内、被保险人死亡或残疾。死亡残废的定义;发生在责任期限内、被保险人所受意外伤害是其死亡或残疾的直接原因或近因(诱因)。（二）意外伤害保险的给付方式残疾保险金保险金额残疾程度百分率(累积多次或多处残疾的,以保险金额为限),保险学人身保险淮阴师范学院,五、意外伤害保险的主要险别六、意外伤害保险费及责任准备金虽然意外伤害保险属于人身保险的范畴，但是其保险费的计算和责任准备金的提取却与非寿险比较接近。属于短期险,一般不超过一年,不考虑利率的因素.在计算意外伤害保险费率时，要根据意外事故发生频率及其对被保险人造成的伤害程度，对被保险人的危险程度进行分类。一年期的,按被保险人的职业进行分级.不足一年的按所从事活动的性质分类.极短期意外伤害保险的保险费率往往更高。责任准备金的提存和核算方面，意外伤害保险往往采取非寿险责任准备金的计提原理。,保险学人身保险淮阴师范学院,旅行社失约意外险游客家属获赔5万日前，上海市长宁法院认定，某旅行社由于没有按合同履行代为客人购买保险的责任，构成违约，判定旅行社赔偿游客曹女士家属王先生5万元。去年9月下旬，上海的曹女士由单位组织去港澳旅游。谁知，在旅途的第四天突发脑溢血，终因抢救无效而客死他乡。当得知妻子意外身亡后，王先生如遭晴空霹雳；此外，抢救用掉的6.7万余元对他来说也是很大的负担。这时，王先生想起，在妻子签署的旅行合同中，旅行社曾承诺为游客购买旅游意外保险，遂通过妻子的单位与旅行社交涉，要求得到保险金。可是，旅行社断然拒绝。深感受骗上当的王先生便将旅行社和妻子所在单位推上了被告席。庭审中，旅行社一方表示，根据国家旅游局下达的有关文件，他们的确购买了保险。但险种为旅游责任保险，而非旅游意外险。因此，原告以旅游意外保险为由，要求给付保险金是没有依据的。此外，在出行前，旅行社也就“自愿购买旅游意外险”一事向游客们作了告知，因此并无过错。王先生的代理律师则认为，当时签署的上海出境旅游示范合同中明确写着，旅行社为游客办理意外保险。在实际操作中，这一保险费也被计入旅费总价中。因此游客完全有理由认为，旅行社已为游客购买了旅游意外保险。律师表示，旅行社的行为构成违约，应当赔偿原告损失。,保险学人身保险淮阴师范学院,三款意外险赔付各不同遭遇意外花钱看完病，投保的意外险却不能补偿医疗费？同样花了300元看病，一家保险公司的理赔金却比另一家的多了近百元。如今，越来越多的市民投保了便宜又实用的意外险，可等到理赔时，却发现所能得到的补偿与自己想象中的大相径庭。专家指出，一些细节性条款会导致不同意外险产品间保障利益的较大差别，因此，意外险虽属保险责任比较单一的险种，但投保人在办理意外险时，同样要懂“门道”。,保险学人身保险淮阴师范学院,发生意外医疗费无法获赔2003年9月，万先生购买了一份保额为5万元的一年期人身意外伤害保险。次年3月，他遭遇严重车祸，造成右脚粉碎性骨折，身体多处受伤。为此，万先生在医院共住院17天，花去医疗费用1万余元。并且右脚被医院诊断为永久丧失机能。右脚残废了，看病还花去1万多元，5万元保额的意外险少说也能赔个两三万元吧？然而，当万先生向保险公司提出索赔时，却得知，由于自己右脚残疾属于五级残疾，只能按照保险金额的20给付1万元的残疾给付。由于看病所发生的医疗费用不在保险责任范围内，医疗费用无法给付。这是为什么呢？原来同为意外险，不同的产品保障范围却有差别。普通的意外险产品可以承担意外事故导致的身故责任、意外事故导致的高残责任，但是，并不承担意外事故导致的医疗保险责任。如果投保人希望得到更加全面的保障，必须选择即包括意外伤残或身故赔付责任、又包括意外医疗费用保障的综合型意外险产品。不过，与普通意外险相比，综合意外险的保险费也相对较高。“,保险学人身保险淮阴师范学院,医疗费用相同赔付差别大另外，即使同为涵盖意外医疗费用赔付的产品，由于有免赔额和赔付比例的限制，花费了同样的医疗费用，投保不同的产品，所能获得的医疗费用补偿亦会有一定的差别。几天前，藏女士因意外摔伤，花掉了300元的医疗费用。藏女士想起5个月前曾投保过一款意外险产品，可以报销意外伤害的医疗支出。于是藏女士便向保险公司申请理赔。谁知，最后藏女士却只得到了160多元的意外伤害医疗保险金。细问之下，藏女士才知道，自己投保的这款产品只对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用承担给付责任，同时，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用仅按80的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。刘女士同样在一次意外中受了伤，花费了300元的医疗费。但由于刘女士投保的综合意外险产品免赔额只有50元，且没有赔付比例限制，刘女士在理赔时则可以拿回250元的补偿金。据了解，目前，市面上大部分涵盖意外伤害医疗费用赔付的综合意外险产品都规定有一定的免赔额和赔付比例限制。但是，有的保险公司的免赔额较低，且没有赔付比例限制。有的保险公司的综合意外险产品则没有规定免赔额，会按实际医药费用给付投保人补偿金。,保险学人身保险淮阴师范学院,药物过敏猝亡保险公司该不该赔？近日，沪上市民刘先生打来热线电话，反映其子因药物过敏致死，而保险公司却断定其子是在接受疾病治疗过程中死亡的，因此提出拒绝赔偿。那么，究竟是谁更有理呢？案例回放：刘先生的儿子刘晓（化名）是在校大二学生。今年年初的一天，刘晓突感身体不适，腹痛难止。刘先生随即将儿子送到附近一家医院就诊，经夜间值班医生初步诊断为急性肠胃炎。于是，医生给他开了专治肠胃炎的药物进行点滴治疗。第二天，刘晓即被告知可回家休养。第三天，在家休养期间的刘晓突然呼吸急促，并开始呕吐不止。虽然被马上送到医院进行急救，但终因医治无效死亡。刘先生无法接受这个事实，只被确认为肠胃炎的儿子为何猝死？经医院最后解剖诊断，刘晓是由于迟发性药物过敏直接导致死亡。办完儿子的葬礼后，刘先生拿着儿子的意外伤害险及附加意外伤害医疗保险的保单，来到保险公司，提出理赔申请。经过核赔，保险公司认为刘晓是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于刘晓投保的是人身意外伤害险，并非疾病死亡与医疗保险，因此，保险公司不应承担赔偿责任。,保险学人身保险淮阴师范学院,案例分析：本案争论的焦点在于，保险公司认为药物过敏不属于意外伤害而拒赔；但受益人刘先生认为被保险人死亡应属于意外，该赔。也就是说，只要判断药物过敏是否属于“意外伤害”范畴，即可判断保险公司是否应该作出赔偿。专家认为，“意外伤害”的定义，是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。对于被保险人刘晓来说，医院按照医疗规程为其注射的药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素。他去医院接受治疗的目的，是医治肠胃炎病症，没有料到会因药物过敏反应导致身亡，显然被保险人又同时具备“突然的”和“非本意”因素，而且，就导致死亡的原因而言，也非被保险人本人的疾病所致。但是，从保险业行业经验和通常惯例来看，“意外伤害”还强调具有“使被保险人身体遭受剧烈伤害”的外在表现。也就是说，保险业对“意外伤害”理解侧重于人身以外的、有形实体对身体的极短时间所造成的伤害，如：空中物体坠落、建筑物倒塌、意外落水、交通事故等对被保险人身体所造成的有明显外伤的伤害。按照保险业的上述理解，被保险人因药物过敏而导致的人身伤害或死亡，应该属于意外伤害险的除外责任。,保险学人身保险淮阴师范学院,案例：被保险人自杀，保险公司到底赔不赔？2006年4月11日，重庆富翁黄广群在沈阳飞往昆明的南航航班上自杀身亡。令我们关注的是，黄广群生前购买了4份总保额为160万元的航空意外险。可因为警方鉴定其为自杀，其家属得不到保险公司任何赔偿。其实，保险公司是否完全将自杀列为免责范围，一直是业界争议的焦点。被保险人自杀，保险公司到底赔不赔？,保险学人身保险淮阴师范学院,短期意外险：不赔黄广群死后，其160万元的保险何去何从随即成为全国关注的焦点。黄广群在登机前所购买的4份航意险，保单上并没有指定受益人。这就是说，如果保险公司赔付160万元，将根据其法定继承人的顺序来赔付。据悉，当地航空公司表示，该旅客是一名有完全民事行为的成年人，自己有辨别的能力，如果在飞机上自杀，所购买的保险将得不到理赔，航空公司也将不会对死者作出赔偿。而重庆保险公司也明确表示，将根据公安机关的死亡原因鉴定决定是否赔付。这就意味着，黄广群被警方鉴定为自杀，他的家属将得不到保险公司一分钱的赔付。,保险学人身保险淮阴师范学院,寿险投保两年后：赔刘女士的丈夫南下经商，而刘女士留在家中照顾家人生活。令刘女士万万没有想到的是，丈夫有了另一个女人，刘女士由于受不了如此打击，最终选择了自杀。由于刘女士生前曾投保了某人寿保险，后经保险公司认定，刘女士行为属于自杀行为，但因为其一直如期交纳保险费，从保单生效至自杀身故已有三年，属于保险公司应当履行的责任范围，保险公司将依照合同约定赔付保险金。,保险学人身保险淮阴师范学院,关于死亡和残废（一）死亡：机体生命活动和新陈代谢的终止。1、法律上发生效力的死亡：生理死亡（已被证实的死亡）；宣告死亡（按法律程序推定的死亡）。2、民法通则23条：公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：下落不明满四年的；因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。（二）残废包括两种：人体组织的永久性残缺；人体器官正常机能的永久丧失。,保险学人身保险淮阴师范学院,意外伤害与死亡、残废的关系有三种情形：之一，意外伤害是死亡、残废的直接原因即意外伤害事故直接造成被保险人死亡或残废，保险人承担给付死亡保险金或残废保险金。之二，意外伤害是死亡、残废的近因即意外伤害是造成被保险人死亡、残废的最直接、最有效、起决定性作用的原因。保险人承担保险责任。之三，意外伤害是死亡、残废的诱因即意外伤害使被保险人原有的疾病发作，加重后果，造成被保险人死亡或残废。保险人比照身体健康遭受这种意外伤害会造成什么后果给付保险金。,保险学人身保险淮阴师范学院,第一节人身保险概述第二节人寿保险第三节意外伤害保险第四节健康保险,保险学人身保险淮阴师范学院,第四节健康保险,一、健康保险的内涵1、概念：健康保险，是指以人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。主要分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险等。疾病保险：以疾病为给付保险金条件的保险；医疗保险：以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险；收入保障保险：以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件,保险学人身保险淮阴师范学院,健康保险所指的疾病必须满足的三个条件（1）必须是由人体内部原因引起，而不是外来原因造成；判断：因饮食不慎、沾染细菌引发疾病。条件1的修正：一般地，以是否是明显的外来原因作为意外伤害和疾病的分界线。（2）必须是由非先天性的原因所造成的；（3）必须是由于非长存的原因所造成的。即偶然的原因所致的疾病。,保险学人身保险淮阴师范学院,二、健康保险的特征1、保险期限：短期合同2、精算技术：健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础3、健康保险的给付：部分适用补偿原则4、经营风险的特殊性：影响因素比较复杂，逆选择和道德风险很严重，核保严格。5、成本分摊6、合同条款的特殊性；无须指定受益人，与被保险人为同一人7、健康保险的除外责任,保险学人身保险淮阴师范学院,三、健康保险的责任范围和除外责任1、基本保险责任被保险人因疾病造成残废或死亡，或因疾病造成的医疗费用及收入损失。2、除外责任（1）战争或军事行动（2）故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废（3）堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等,保险学人身保险淮阴师范学院,四、健康保险的若干特别规定1、等待期或观望期条款健康保险合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾病发生的医疗费用履行给付责任。该规定是对已经患病或在等待期中出现的疾病或发生的费用不予负责，以防止可能出现的逆选择。,保险学人身保险淮阴师范学院,2、免赔额条款在健康保险中，对一些金额较低的医疗费用采用免赔额的规定。思考：为什么要这样规定？一是金额较低的医疗费用，被保险人可以承受；二是省去保险人因此而投入的大量工作；三是促使被保险人加强对医疗费用的自我控制，避免不必要的浪费。,保险学人身保险淮阴师范学院,3、比例给付条款/共同保险条款对超赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付方法。比例给付有固定比例给付和按累进比例给付两种方式。累进比例法即随着实际医疗费用支出的增大，保险人承担的比例累进递增，被保险人自负的比例累进递减。思考：为什么要这样规定？,保险学人身保险淮阴师范学院,4、给付限额条款为加强对健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益，一般对保险人医疗保险金的给付均有限额规定，以控制总支出水平以大病为承保对象的健康保险，可以没有赔偿限额的规定。（这又该如何控制风险？）,保险学人身保险淮阴师范学院,五、健康保险的费率和准备金1、健康保险费率的决定因素疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、失效率、死亡率等。其他因素：医院管理、医疗方法2、责任准备金短期健康险采取非寿险方式计提责任准备金长期健康险采取寿险方式计提责任准备金,保险学人身保险淮阴师范学院,六、健康保险的基本类型,（一）医疗保险：以约定的医疗费用为给付保险条件的保险(包括医生的医疗费和手术费,还包括住院,护理,医院设备使用等的费用)、普通医疗保险：门诊费用、医药费用、检查费用等，有免赔额和比例给付规定、住院保险：比例分担、手术保险：一般全部负担、综合医疗保险：保费较高，免赔额和分担比例存在（二）疾病保险：以疾病为给付保险金条件的保险1、重大疾病保险（三）收入保障保险：以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。（四）长期护理保险,保险学人身保险淮阴师范学院,体检医生出错保险责任谁负李先生于年月为其当时只有岁的女儿李娇在中国人寿保险湖北宜城市支公司投保了一份国寿康宁终身保险、一份子女教育保险和一份生命绿荫保险，保险金额共计万元。今年月，李娇因患先天性心脏病不治而亡。李先生向宜城寿险公司提出保险赔付申请，保险公司以李某未履行如实告知义务为由拒赔，李先生遂一纸诉状将保险公司推到了法庭的被告席上。李先生在诉讼中陈述：年月，自己在被告业务人员的多次上门宣传鼓动下，加上爱女心切，就决定按被告业务人员为其设计的教育医疗综合保险计划为女儿投保。在正式签订保险合同之前，由被告的核保人员将女儿带到被告定点的医院进行了例行体检，医生当时未曾查出女儿有任何病情，被告这才同意承保。在整个过程中，一切都是按照被告规定的程序进行，所以，并不存在有任何欺诈行为；体检医院是被告的定点体检医院，也不存在有作弊行为；女儿生前活泼可爱，没有什么病态反映，自己根本不知道其患有先天性心脏病，被告称没有履行如实告知义务实属冤枉。,保险学人身保险淮阴师范学院,保险公司的拒赔理由有三：一、作为家长的李某，事先一定知道女儿有先天性疾病，却不如实告知，使其女儿带病投保；二、由于保户的体检费用由保险公司支付，为了节约开支，只能为被保险人做简单的检查，一些疑难杂症很不容易被查出，这些都需要保户自己如实提供；三、体检医院虽然由保险公司选择，但是体检医生却不能由保险公司选择，医生与保户联合作弊，故意隐瞒被保险人的病情、病史的现象时有发生，所以，保险公司不能把医院的体检合格证明当作是惟一能说明保户履行如实告知义务的依据。法院判决，原告陈述有理有据，不存在任何欺诈行为，被告提供的依据多为臆测之词，该保险合同为有效保险合同。造成此次保险纠纷的主要责任在保险公司，被告应严格按照保险合同规定，如数向原告赔付万元，退还原告两年所交保险费元，并承担所有的诉讼费用。,保险学人身保险淮阴师范学院,对此，业内人士有多种不同观点。一种观点认为，造成此次保险纠纷的主要责任在保险公司，正是由于保险公司的核保不严，才使患有先天性心脏病的李娇顺利投保，体检医院由保险公司选择和指定，医院的体检合格报告也就代表了保险公司承认李娇入保前身体状况良好，符合投保条件，保险人与被保险人签订的保险合同建立在公开、公平的基础之上，应视为有效合同。在有效合同有效保险期间内发生的保险事故应由保险人承担。第二种观点认为，保险公司应当拒绝赔付。李先生的女儿因患先天性心脏病不治而亡，说明李娇患病在先，投保在后，无论投保时的体检结论如何，李娇带病投保是事实。即便是李先生事先确属不知内情，但也属因过失未履行如实告知义务。根据保险法规定：投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。还有一种观点则认为，应由保险公司和投保人共同承担责任。被保险人患有先天性心脏病，在其日常生活中不可能没有丝毫的征兆，作为被保险人父亲的李某对自己女儿的身体状况反应必然有所觉察，特别是心脏病这种特殊的疾病，当运动量略大一些就会表现得特别明显，李某确有未履行如实告知义务之嫌；保险公司也不能为了节约费用而放松核保，体检医院又由保险公司选择，医院出错，保险公司难辞其咎。,保险学人身保险淮阴师范学院,笔者认为，从此案中暴露出来的另一类问题却值得引起注意：一是保险公司为追求业务的快速发展，往往不惜加大成本支出，在承保、核保的过程中，一味地迁就投保人。比如对被保险人投保时的体检费用，许多保险公司都是全部揽下，这样不仅提高了保险成本，还扩大了经营风险，因为保险公司可提供的体检费用毕竟有限，往