深静脉穿刺术最新版本

深静脉穿刺术，概况，概念经体表穿刺到相应的静脉，将各种导管插入大血管腔内或心腔。 可以用它来测量各种生理参数，同时为各种治疗提供直接方便的途径。 重症病房、大手术、重症患者的救治是不可或缺的手段。适应症治疗a .外周静脉穿刺困难b .长期输液治疗c .大量、快速扩张通道d .胃肠外营养治疗e .药物治疗(化疗、高渗、刺激性) f .血液透析、血浆置换术，a .重症患者的救治和大手术期间CVP监测bSwan-Ganz导管监测c明确诊断心导管检查， 急救a .放置起搏器电极b的急救药品禁忌症，广泛的上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝固功能障碍，使不安的患者干燥，急救常用的深静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、股静脉穿刺置管、股静脉穿刺插管在急救时，也可用于粗径短导管的快速输液急救。 临床常用深静脉置管方法的一个特点：易掌握、安全性高、股静脉解剖特点股静脉是腘绳肌静脉向上继续，从收缩肌腱裂孔开始，通过收缩肌管和股三角，终于在腹股沟韧带中点稍靠内侧的后方，更靠上方， 即向上移动的髂外静脉在腹股沟韧带下股神经外、股动脉中央、股静脉内股静脉在股深静脉导入处以上有1个瓣，少数有2个，股深静脉导入处以下也有1个或多个瓣，瓣一般为2叶，或3叶，留置前准备，穿刺部位的准备按照医生的指示，由穿刺前进行患者或家属进行无菌薄膜，缝合包或深静脉穿刺包，10ml注射器，肝素盐水，生理盐水，输液器。 常规消毒用品，无菌手套。 穿刺部位可以选择任意一方的股静脉，但由于右侧股静脉和下腔静脉的连接部的角度小，所以更好地选择，为右撇子的操作选择右侧股静脉插管比较方便。 触诊股动脉最显着的点是，作为双指法的食指和中指可以分开触诊，可以确定股动脉的位置和走向。 股静脉位于股动脉内侧0.51cm处，腹股沟韧带下23cm处作为穿刺点，操作步骤(1)，1，患者仰卧位，膝盖稍微弯曲，肠关节外翻45。 2、穿刺点：一般选择右侧，选择皮肤和3045次穿刺点，针尖指向正中线上脐针，建立消毒区，按无菌操作程序进行局部消毒，铺上手术毛巾4，检查深静脉导管是否完整，操作程序(2)、5、静脉穿刺。 用一次性中心静脉导管包附带的穿刺针穿刺静脉，观察回血，确认针孔全部进入血管后固定针，保持针的位置。 6、看见静脉血回流，稍微向前移动针尖，以免呼吸和活动时针尖伸出血管外。 7、左手固定穿刺针，右手拿着导丝插入导丝。 8 .固定导线，退出穿刺针。 9 .沿导线插入血管鞘，扩张穿刺通道退出。操作步骤(3)、10、沿导线放入深静脉导管，退出导线。 11 .用低浓度肝素液清洗导管(吸入血液，排出空气) 12，输液系统与导管连接，用专用支架固定导管，与皮肤缝合固定，用无菌薄膜保护穿刺点。 13、局部压迫(推荐日用袋装食盐500 g ) 24小时。护理观察、留置中观察： 1、导管定位：建议在连通输液系统前，在床旁x线下定位导管头部位置。 2 .穿刺点有无出血。 3、穿刺点部位有无红肿或血肿。 4、患者是否有不适，如头痛、胸部压迫感、呼吸困难等。 5、穿刺点有无液体渗出或浮肿。 6、穿刺点周围有无疼痛或硬结，体温有无变化(体温是中心静脉置管过程中监测感染的重要特征)。 8 .液体进口情况。 9 .导管有无脱落。导管护理、1、导管固定用10 x12cm透明薄膜固定导管，固定件应用薄膜粘贴。 2、封管建议用20ml盐水封管肝素，1ml盐水中含有50U100U肝素。 24小时不输液，早晚各封一次。3、更换贴标机时，在正常消毒穿刺点，操作后前24小时后更换贴标机，然后每3天或每周一次(与贴标机的使用特性有关)，有湿气、脱落等污染或导管危险时随时更换。 使用发汗剂的人要求每48小时更换一次敷料，患者在拿着导管洗涤时使用大规格的贴纸，使露出的导管固定器和肝素盖全部紧密接触，防止止水渗透引起的感染。 更换膜时，请按住导管固定翼，向近心端方向撕裂，不要拉出导管。 4、导管拔除建议导管留置时间为812周，医生可根据治疗需要决定留置时间。 拔除导管时从穿刺点部位轻轻拔出，立即压迫止血，敷料固定，每隔2448小时更换一次药物，测量导管长度，观察有无损伤和断裂，并记录下来。注意事项1、局部清洁皮肤，严格消毒。 2、穿刺时不要太浅或太深。 过深时，请一边慢慢退针一边吸入筒塞抽出静脉血。 如果需要向大腿静脉内注入液体，穿刺时必须垂直刺入该针，改为45斜刺不穿过血管，同时固定针。 3、采血或注射完毕后，局部用无菌棉球或纱布加压止血。 4、穿刺时，提取新鲜红血液表明穿刺股动脉，应更换注射器重新穿刺。 5、需要测量中心静脉压时，应用长导管，准确性低于上腔静脉。 6 .易感染，护理不当，易引起导管性菌血症。 7、影响患者活动，长期不能使用，操作中可能发生问题的原因及处理，1、误伤动脉：穿刺过深，误入动脉，加压止血。 2、导线装入不良：导线前端接触血管壁，稍微脱落，可旋转导线输送。 3、导管闭塞：穿刺时间过长，患者年龄大，血粘度高，穿刺前用肝素盐水充满导管后可穿刺。 4、液体进口不好：导管只有末端的孔。 末端孔附着在血管壁上时，不会出血，液滴不会掉下来。 此时，如果在导管外吸引l2cm，导管外端不顺利转动数次，则避开静脉壁，进行内颈静脉穿刺置入术，解剖特征，内颈静脉：从颅底颈静脉孔开始，形成颈动脉鞘，SCM霸上段位于SCM内侧， 颈内动脉后中段位于SCM前缘下方的颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外侧在胸锁关节部合成SCV与无名静脉，前路法的定位： a.SCM前缘将颈总动脉向内侧扩张，SCM中间点(即喉结节/甲状软骨上缘水平) b .颈总动脉三角部接触颈总动脉，横向0.50.5 针入：针干和皮肤冠状面为3045，针尖指向同侧乳头，SCM中段后进入IJV，中道法：定位： a.SCM三角的前端作为穿刺点，距锁骨上缘约23横指b .颈总动脉前外侧针入：针干和皮肤冠状面呈30角，在SCM锁骨内侧缘附近针入，显示同侧乳头。后路法：定位：在SCM的外侧缘中，以下1/3交点为针入点(锁骨上缘23横指)针入：针干呈水平位，在SCM的深部指胸骨柄上窝。术前准备，1 .知情同意书2 .物品(1)手套、安碘、5ml注射器、肝素化生理盐水、利多卡因、肝素帽、应用(2)专用深静脉置袋、穿刺点和血管选择，一般选择中路：不易迷路颈动脉，不易损伤胸膜腔。 方法简便可靠。选择右侧颈内静脉较多：接近上腔静脉不误伤胸导管右侧胸膜顶略低于左侧右侧颈内静脉； 左侧迂曲，步骤1 .患者仰卧位，头低位15位，仰头后稍向相反侧弯曲，必要时肩膀升高2 .定位后，常规消毒皮肤、敷布、穿刺点用1%利多卡因局部麻醉，试穿，查明位置、方向和深度，入针吸引， 保持一定的负压3 .进入血管确认为静脉血后，用穿刺针穿刺，插入针的方法与刚才相同，再次进入静脉吸引血液时，固定穿刺针的位置4 .通过穿刺针插入导丝，在体外保留约40cm，退出穿刺针，将导入去皮器的5个导管沿着导丝插入血管退出导丝用加入了6 -己酮钠盐的注射器吸引血液后，向管内注入23ml己酮钠盐，锁定卡片，取下注射器，紧固肝素帽，将7导管固定片固定在接近穿刺点的位置，用缝针固定导管， 3M应用固定，注意事项，1，不可误伤颈总动脉，万一有误，应立即打针，局部压迫止血。 2、如果穿刺颈部下段，可能会损伤颈前静脉或刺破胸膜，因此不用力是妥当的。 3、加强手术技术，防止并发症。 4、左侧易伤胸导管，一般以右侧为优先，右侧失败后可穿刺至另一侧。 5、留置后颈部活动受限，固定不便，防止导管脱出。 6 .可通过导管护套插入浮动导管。1 )与经颈内静脉置管相比，成功率低，2 )并发症的发生率高，特别适合气胸3 )尤其适合颈动脉手术4 )置管后的位置容易固定，患者耐受性好，因此也适合长期置管和大静脉营养。 锁骨下静脉穿刺置入术，锁骨下静脉解剖特点，锁骨下静脉比表面粗，成人周径达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁和筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足，静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。 锁骨下静脉和颈内静脉在相当于胸锁关节和前斜角肌内缘处形成静脉角，在此右侧有淋巴管，左侧导入胸管，穿刺右侧安全，不伤胸管。 右侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。 锁骨下静脉与颈内静脉合流，其后方约5mm为肺尖，胸膜顶和肺尖比第1肋软骨高3cm4cm，因此插针角度过大或深入时易突破胸膜和肺组织，在穿刺部位、1、锁骨上穿刺法胸锁乳突肌外缘与锁骨边界顶角、角的二等分线上， 距顶点0.5cm1.0cm放针点，针尖指对侧胸锁关节，放针角度约3040，一般放针，穿刺部位，2，锁骨下穿刺法锁骨下缘中点向内侧1.0cm2.0cm (中1/3边界)，锁骨下1.0cm，针尖指头部，胸骨纵轴约45，胸壁上以刚好能穿过锁骨与第1肋骨间隙为标准，注意事项1、锁骨下静脉穿刺并发症较多，发生率为0.5%2%，不宜作为常规穿刺。 2、尽量选择右侧锁骨下穿刺。 3、锁骨下静脉吸气时可为负压，插管、接头更换时呼气后必须屏气输液时输液管应低于患者心脏水平，液体不得空出。 4 .严格手术技术，防止并发症。置管并发症的原因及处理(1)、1、气胸：放针角度过大或深入后容易进入胸腔。 以下情况需要警惕气胸的发生：如果穿刺难度高，重复穿刺者穿刺后出现穿刺侧呼吸音降低或呼吸困难者术后需要机械通气，最好在穿刺成功后进行胸部透视。 2、气塞：放置气管，更换正压接头、输液时严格排气。 3、血胸：锁骨下静脉壁和胸膜受损，导管通过静脉插入胸腔，使血液流入胸腔。留置成功后，采血，用低浓度肝素液冲洗，如果出现需要保证导管通畅的回血障碍，需要立即确定导管的位置。 4、穿刺锁骨下动脉：针入点和角度偏侧外或解剖异位。 发生迷走动脉，立即拔除，局部加压510分钟，留置并发症的原因及处理(2)，5，淋巴管损伤：锁骨下静脉与颈内静脉合流形成静脉角，在此右侧导入淋巴管，左侧导入胸管，淋巴管管径变异大，可能误穿刺。 穿刺成功后，如无明显回血，必须重新开始穿刺。 6、心房颤动：导管过深时，导管进入右心房，直接刺激右心房，出现心房颤动。 把烟斗拉一拉就行了。 7、臂丛神经损伤：穿刺点过于接近锁骨中点外侧可能损伤臂丛神经，穿刺方向宜朝向胸锁关节上缘。 发生上肢麻木和放射性