头颈静脉经皮中心静脉置管术基础与临床进展

.经皮中心静脉置入术的基础和临床进展，头静脉、腋静脉、颈内静脉、颈外静脉、序言，自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置入术以来，经皮中心静脉置入术(PCVP )已有50多年的历史。 穿刺置管途径和方法不断改进，临床应用范围不断扩大，在重症患者和围手术期监测输血和容量治疗长期全肠道外营养心血管介入治疗恶性肿瘤化疗血液透析和造血干细胞治疗中具有不可替代的地位。2.但PCVC仍有一定的意外并发症，如动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。 重症患者会导致心跳停止和死亡。 因此，提高一次试穿的成功率，预防并发症的发生，提高安全性是一个需要持续研究和实践的问题。关于PCVC的研究和技术改进不断。 锁骨下静脉置入患者体位的研究、外周静脉置入术(PICC )的注视和技术改善等。 我院近15年来实践了PCVC的各种途径，总数达150，000例以上，无气胸、血胸、全身感染等严重并发症，对高位颈动脉旁PCVP和小儿锁骨上路行锁骨下静脉置管术，取得了成果。一、PCVC途径、二、解剖学基础、一.贵要静脉应用解剖，使肘正中静脉肱静脉从手背静脉网尺侧主干向前臂后内侧上升。 贵重静脉远端(前臂)有48个瓣。 近位端(上臂)有37个瓣。 肱部、深筋膜、肱动脉内侧、大园肌下缘、2 .头静脉应用解剖，从手背静脉网桡侧主干经前臂外侧通过肱二头肌外侧缘、胸大肌、三角肌间沟腋静脉、锁骨下静脉。 全长11瓣(多为双叶瓣)，锁骨中点外3 .腋静脉应用解剖，重要静脉为腋静脉锁骨下静脉。 长男：8.350.26cm，女：7.890.27cm口径(男)第一段19.50.5mm (男) 17.20.4mm (女)第二段19.40.5mm (男) 15.80.4mm (女)第三段13.90.4mm (男) 12.10.4mm (女)、大园筋下缘口径上段4.110.12mm中段5.250.15mm下段6.290.17mm锁骨下静脉导入上有2.55cm的静脉瓣。 下颌角部、下颌角部、锁骨中点上方、下颌、5 .颈内静脉的解剖、颈内静脉的流动与特征乙状窦颈内静脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉.体表投影：耳垂胸锁关节的外侧端连接.颈内静脉下端膨胀的颈静脉球下球， 其上方或静脉角附近有静脉瓣.口径男：12.80.4mm女：12.30.4mm，胸锁关节后方，颈静脉孔：颈内静脉周围解剖关系，颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经。 上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。 下段：位于颈总动脉前外侧。 后方：横膈膜神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管(左侧)内侧：颈内动脉、颈总动脉、从颈内动脉与锁骨上缘交点到胸锁关节内侧缘的距离(cm )、杜湘柯等中华放射学杂志1997、31(7):48-1、肺尖与锁骨上缘的距离(cm )、杜湘柯等， 中华放射学杂志1997 31(7):480-1，6 .锁骨下静脉应用解剖，锁骨下静脉的流动和特征腋静脉为锁骨下静脉颈臂静脉上腔静脉锁骨下静脉从锁骨中点到中内1/3段锁骨后面的锁骨中，内1/3交点到达胸锁关节，锁骨下静脉呈弓形突起于锁骨上。 长男：3.86cm厘米女：3. 63厘米口径男：1.22cm厘米； 女：1.08cm锁骨下静脉与锁骨下缘的交角：39.991.0，第1肋外缘，周围解剖关系，前方：锁骨后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管(左侧)锁骨下静脉内段位于锁骨、第1肋与前斜角肌之间。、7 .股静脉应用解剖，股静脉为下肢静脉股骨外静脉髂总静脉下腔静脉口径：腹股沟韧带下： 13.62.62mm大收缩肌裂孔：8.82.1mm，腹股沟、韧带深度、收缩肌裂孔、周围解剖关系，外侧：股动脉、股神经腹股沟韧带上：腹膜腔、髂动脉、 三.经皮穿刺中心静脉置入方法进展，丝外管法(Seldinger )细针穿刺：置入损伤小、减少误穿刺的j型导丝：插入胫骨静脉右房口前。 涂层法留置中心静脉导管。外鞘内置管法、导丝外鞘置管法可撕裂外鞘置管法(PICC )，多普勒超声成像穿刺置管总穿刺和一次试穿成功率高于常规方法。 适用于穿刺留置困难和导盲穿刺失败者。 有引起严重并发症的可能性。 实用性还有争议。 随着4 .上肢外周静脉中心静脉置入的发展，1 .概况，20世纪60年代至70年代临床推广，置入成功率低(44%75% )。 后期软管和近端静脉置管成功率提高(90%98% )。 置管成功率低，器材价格高，80年代以后应用较少。 最近因器材改良、安全性高、长期留置方便患者活动，推荐使用。 新生儿推荐使用，安全性高。2.经臂静脉中心静脉置入成功率、3 .操作技能改善，软导管应用：硅胶软管，聚乙烯导管。 可撕裂的外鞘套管针应用j型导丝引导法留置管(Seldinger法)止血带法，为了提高穿刺留置管成功率而推荐右侧近位部贵静脉留置管时，头向穿刺侧(右侧)偏向， 腋路臂丛阻滞为早产儿PICC试验组：置管失败率9%对照组：置管失败率27 % (pig dott : actabiomedateneparmeuse，2000； 71(1):641-5 )、5 .锁骨下静脉置入术的进展、1.穿刺置入管路的发展，锁骨上路Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌的外缘的角度，James(1973):锁骨与胸锁乳突后缘的角度为等分线。 Haapaniemi(1974):胸锁乳突肌锁骨后缘，锁骨上处理黄纪坚等人(1993 ) :右锁骨上缘中，内1/3交点tan冠梢：锁入路锁骨中点外侧0.52cm上缘tan冠梢：胸锁乳突肌锁骨后缘，锁骨上0.51cm，锁骨下进路，Aubaniac(1952 )，Wilson Morgil(1967):锁骨中，内1/3交点处有下缘。 改善Tofield(1969):锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。 张海波，等(2002 ) :第2前肋与锁骨中线交点。 方机，等(2002 )锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下12cm。2.锁骨下静脉置管的研究进展，肩部位置对锁骨下静脉和锁骨位置关系的影响(尸体解剖研究)肩部正常位：锁骨下静脉和锁骨中的1/3段前后重叠降低轻度肩部：增加锁骨下静脉与锁骨重叠的范围提高肩部：减少锁骨下静脉与锁骨重叠的区域tanbk : j trauma 2000 48 (1) :82-6， 儿童体位对锁骨下静脉横断面的影响，3 .锁骨下行路锁骨下静脉穿刺置入术的改善，优先右侧穿刺置入患者体位：仰卧位，无肩后枕，自然头位或头稍置入侧(传统：肩后枕，头偏转对侧，头后仰) :正常或瘦型：锁骨中点下1cm肥胖型：锁骨中点外侧12cm，下2cm，插针方向：胸锁乳突肌锁骨内缘和锁骨角后方(作者)胸锁乳突肌的胸骨头外缘和锁骨角上缘(方机、罗辉、李忠华等)传统方法：胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结、穿刺技巧：左手拇指按针，食指轻轻地刺入锁骨下静脉部的体表投影处留置体位：头部偏向穿刺侧，缩小颈内静脉与锁骨下静脉的角度，减少导管误入颈内静脉。置管深度：上腔静脉与右房的边界：第3肋软骨与胸骨连接部位的水平。穿刺点至胸锁关节距离56cm王宏志等： 1315cm (右侧)角机等： 1114cmChalkiadis等： 11.515cm，4 .锁骨下进路锁骨下静脉置管建议，高度肺气肿呼吸困难患者应慎重选择针入点合理(不推荐锁骨中1/3交点) 针入点与冠状面的角度为30针不能接近(不紧密)锁骨后缘，内侧不能超过同侧胸锁关节，锁骨上路锁骨下静脉穿刺置管的解剖和优势，针入点接近锁骨下静脉内段肥大部，一次试穿成功率高(作者： 86.6% Haapaniemi:85.4% ) 没有狭窄的锁肋间隙的影响，插针和留置困难的穿刺针始终以冠状面和负角度(1015 )指向前方，预防锁骨下动脉和胸膜顶错误贯穿锁骨上突肌锁骨后方，前斜角肌将锁骨下静脉(前)和锁骨下动脉和胸膜顶后分离，减少相关并发症的不同途径PCVC成功率和并发症的比较， tan宪湖.中华麻醉学杂志，2003，10 (7):43-5，不同路线PCVC完成时间的比较(xS )，tan宪湖.中华麻醉学杂志，2003，10 (7) :43-5， 6 .锁骨上路锁骨下静脉置入的提案根据患者的体型选择进路(进针点)，通过穿刺进路使穿刺针进入锁骨下静脉的部位及其体表穿刺针接近锁骨后方，设计成始终与冠状面呈负面，1015针的进针向内、向下、向前进行，针尖不得超过锁骨下缘和同侧胸锁关节有报告指出，比新生儿婴儿、新生儿锁骨上路、锁骨下路更安全、更严重出血倾向者，高度肺气肿伴呼吸困难者，锁骨下路、6、经皮颈内静脉置管术进展、经皮颈内静脉置管术进展，近10年来进路无创新前路：成功率高， 特别是安全的上位后路的上位中央进路的下位中央进路：作者推荐婴幼儿优先的颈内静脉穿刺定位标识和针的进入方向是，不同的颈内静脉进路的优点和缺点，小儿颈动脉旁高位内静脉留置成功率，tan冠宪等中华麻醉学杂志，1989，颈内静脉留置适应症，成人，儿童，婴幼儿。 新生儿短期或长期置管也有报道，长期置管的优势为锁骨下静脉严重出血倾向差者，慎重使用低颈内静脉入路，6、股静脉穿刺置管术，1 .技术要点，患者体位：仰卧位，双下肢外展45下针点：腹股沟韧带中点稍靠内侧，股动脉外侧，腹股沟韧带下12cm， 婴儿近韧带下股动脉旁进针的针路：上、后、内侧(脐部)、针与冠状面为2030(Dutty，1949 )或1015(Hohn，1966 )、2 .经皮骨静脉穿刺置管的优缺点、3 .适应症，成人、儿童、婴幼儿、新生儿为婴儿， 推荐新生儿中心静脉置管锁骨下静脉或颈内静脉穿刺困难时替代途径7，PCVC的安全问题，一.主要并发症，穿刺并发症置管