法国风湿病牟慧琴.ppt

风湿病诊治,依照金匮要略痉湿暍病脉证第一中关于湿病的思想，结合临床，讲述中医湿病，相当于现代医学风湿性关节炎的疾病。,金匮要略湿病,湿病概念：是以脾虚之人，内生湿邪，易于外感湿邪，外湿与内湿相并，湿邪淤阻四肢经脉而产生四肢肌肉关节疼痛的一种疾病。邪气虽然由外而感，但是关键在于脾虚，外湿才可以与内湿相合并而留着于肌肉关节之处，产生淤阻气机、经脉的关节疼痛疾病。治疗方法以健脾除湿、温通经脉为主要方法。,风湿性关节炎症状,风湿性关节炎起病急骤，主要表现为游走性的多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、肘、髋等大关节，主要表现为关节局部有明显的红、肿、热、痛及触痛，疼痛无定处，呈游走性，即原来侵袭的关节症状减轻后，其他关节又开始出现症状，此起彼伏，反复发作。症状固定在一个关节的时间约1272小时，持续时间最多不超过3周。同时，关节疼痛的部位有时还可伴有皮肤环形红斑或皮下结节。病程短，愈后关节无功能障碍或畸形。,西医风湿病原因认识,风湿病按西医的观点其患病原因是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性疾病。感染产生变态反应性炎症表现：风湿性关节炎患者发病前，往往有咽峡炎史。风湿性关节炎发作时，抗链O的阳性率及咽拭子培养，A组溶血性链球菌阳性率均可达70以上，疾病缓解后，抗链O及细菌培养可转为阴性。青霉素治疗，对控制链球菌感染和阻断链球菌感染引起的变态反应有效。预防和治疗咽峡炎，对风湿性关节炎的预防和治疗有直接和间接的重要性。现已公认A组溶血性链球菌感染的咽峡炎与风湿性关节炎发病有关。与遗传因素；自身免疫反应有关。西医病因病理至今尚未明确。,中医发病原因的道理大体有四种：,1、脏腑阴阳内伤：按中医阴阳五行的观点讲。五脏是心。肝。脾。肺。肾。心主血脉：肝主筋;脾主肌肉;肺主皮毛;肾主骨。发生风湿病主要是肝脾肾发生内伤。肾为先天之本。藏精生髓。在体为骨是作强之官;肝为筋之本。藏血生筋。统司筋骨关节;脾为后天之本。气血生化之来源。主四肢肌肉。人体的阴阳之气必须保持平衡。如果阴阳不平衡。出现偏盛偏衰。受到邪气侵入。所以发生风湿病的热与寒的症状表现。2、外感六淫之邪：六淫之邪气是指风。寒。署。湿。燥。火六种正常之气太过的六气侵入人身体引起发病的气就称为邪气。风湿病是受到风。寒。湿邪气侵入人身而发生的。风气胜者为行痹;寒气生者为痛痹;湿气胜者为着痹。风寒湿邪闭阻经络和关节。不通则痛。故而引起关节肿胀疼痛。,3、痰浊瘀血内生：痰浊与瘀血即是人体在病邪作用下的病理产物。也可以作为病因作用于人体。风湿病大多有慢性进行过程。疾病已久。则病邪由表入里。由轻而重。导致脏腑功能失调。而脏腑功能失调的结果就产生痰浊与瘀血。这些就是风湿病情缠绵而难治的根本原因4、营气卫血失调：中医讲营气卫血。营气脉中。卫行脉外。阴阳相贯。气调血畅。营养四肢百骸脏腑经络。营卫和调。卫气在外保护人的体表。防御邪气侵入身体。营卫不和。邪气乘虚而入。故营卫失调是风湿病发病的重要因素之一。,二、原文解析：,原文：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（14）原文：湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。（15）,金匮要略关节炎症状,关节疼痛而烦，脉沉而细者，湿痹之候，小便不利，大便反快，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。其人但头汗出，背强，欲得被覆向火,14条原文分析,首先提出太阳病，指出湿邪由外而感。湿邪的性质是：湿邪为有形之实邪，为阴邪，湿邪侵犯人体，易于留注关节。瘀阻经脉导致关节疼痛而烦动。湿邪侵犯人体，是因为脾虚而内湿停留的缘故，才易于招致外湿，脾虚的诊断依据，身体疲乏，身体沉重，脉象沉细。由于脾虚而导致关节疼痛而烦的症状的疾病，则被命名为湿痹，也叫湿病。湿病的其他症状：小便不利，大便反快。因为湿留体内，瘀阻下焦则小便不利，湿气重坠走下，大便稀出现腹泻。,15条原文分析,指出“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也”。提出湿家的概念，即反复发作身体疼痛，病因为湿邪的患者，称之为湿家。其特征表现：“一身尽疼，发热，身色如熏黄也”，脾病，脾主肌肉，湿邪停留在肌肉，则“一身尽疼”，因为湿淤气机，经脉不通，故而疼痛。湿邪淤而化热，则症状发热；黄的颜色即是脾病的本藏色。,总结湿病病因病机的依据,因此，总结脾虚外感湿邪，湿邪才可以留注于肌肉关节深处，湿在体表肌肉以及关节之处，因为脾主肌肉，脾主四肢，脾虚而四肢肌肉阳虚湿盛，所以易于外感湿邪而患湿病：,病因：脾虚之人，外感湿邪病位：湿邪流注肌肉关节病机：湿为有形，感受湿邪产生瘀阻病机：瘀阻气机、经脉：淤阻气机，关节肿胀，淤而化热；瘀阻经脉关节疼痛。症状：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，湿痹之候；甚至小便不利，大便反快。治疗原则：健脾除湿，治疗方法：发汗，利其小便，或温通经脉。,16条原文：,湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。（16）,16条分析原文：提出湿病治疗禁忌,湿家，就是反复发作湿病身体疼痛的人，他的症状表现：应当是“但头汗出，背强，欲得被覆向火”。此即湿邪导致疾病的病机特点：湿邪瘀阻气机，阻碍气机运行，湿邪阻碍中焦，使得淤热在上，故热迫汗出在头部，故只是头上出汗，阳气被湿邪阻碍，不得达到背部，故背部强而不柔软。谓之背强冷，喜欢盖被子，或者寻找热的处所。这样人的症状，就是湿病人的特点。,说明湿病的人阳气不足。阳气不足的人，在治疗的方法上，禁忌下法。如果过早使用下法，则导致虚气上逆，或胸中阳虚生寒而出现胸满的症状。湿邪重坠向下，瘀阻膀胱之气则小便不利，导致湿邪没有排出去，所以舌苔白厚腻，下焦湿邪瘀阻阳气而化热，上焦阳气虚少而胸满寒痰，口干而不想饮水：上焦阳虚不能化水，不能上承津液而口干口渴，中焦湿邪盛而不喜欢饮水，故“渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也”。,17条原文：,湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者，亦死。（17）湿病攻下的恶性结果：阳气上虚，湿邪下注而阳气下脱，阳气虚而不固。,17条原文分析：,湿家，就是反复发作湿病身体疼痛的人，阳虚不能使用下法，如果使用了下法，上焦阳虚，气短喘，虚阳上越而额上汗出，下焦气化不能而小便不利，这是很危重的症状，如果使用下法导致下利不止者，说明阳虚不固，症状也是很危重的。,结论,综上16,17条，说明反复发作湿病身体疼痛的人，身体阳虚，所以不能使用下法。,18条原文：,风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。（18）,18条原文分析：发汗的治疗方法,风湿相搏，即风与湿相合，风性外浮，与湿相合，则引湿向体表，故症状表现为一身尽疼痛，即肌肉关节疼痛。“值天阴雨不止”，提示自然界阳气不足的时候，对人体的阳气有影响。脾虚人体，阳气不足，而环境也是阳气少的环境。故不能发大汗，只能“微微似欲汗出者”，在脾虚体质，如果发大汗，则易伤津液，使脾更虚，因此原文“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”。,微微似欲汗出治疗方法,脾虚湿留，脾气强健，身体的内环境阳气充足，湿邪才可被除。“但微微似欲汗出者”，不是只能发汗少量，而是用缓慢发汗的方法，待脾气充足的时候，在健脾的基础上除湿的方法和缓慢得汗的效果。如麻黄加术汤中麻黄剂量小于白术剂量的方法，即是健脾过程中脾气强而得汗的治疗方法。,3、辨证论治：,原文：湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（19）,19条原文分析：湿病特点,湿邪的特点，为有形，留于何处，则在何处产生气机阻滞的病理过程。故临床称湿邪为着邪，滞着不移动。脾虚之人，脾主升清，脾虚而湿气蒙痹头部清窍，病位表浅，因此仲景特设头中寒湿的症状以告知，头中寒湿，湿邪在表浅部位，湿邪未及入里，只是鼻塞，头痛，身体疼痛，面黄而喘。腹中无病，饮食消化没有受邪气的影响。治疗使用一物瓜蒂散，蓄鼻（以绵裹药，放置鼻腔）以令黄水出。把有形之邪排出则可。,1）头中寒湿证型。,病因：脾虚外感湿邪，病机：外感湿雾，脾主升清，脾虚而湿气蒙痹头部清窍，（病属头中寒湿）病症：身痛发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病。治宜：纳药鼻中，辛散除湿。方药：一物瓜蒂散（蓄鼻（以绵裹药，放置鼻腔）以令黄水出二版教材）,举例病例：,患者女，50岁，感冒，头痛鼻塞，烦热，饮食消化无影响，体力无影响，用麻黄素滴鼻，使得鼻部通气，症状缓解。此即瓜蒂散除湿的方法，麻黄散湿邪。麻黄素是西医提纯化学药品，其使用意义与中医去除头中寒湿的方法一致，故而取效。（牟慧琴，99年中医学院附属医院门诊）,目前治疗方法,感冒，头痛鼻塞，烦热，打喷嚏，或流清鼻涕而鼻塞，发热者，亦可用生姜大枣葱白煮水，亦可治疗寒湿外感，见以上诸症。现代常用藿香正气丸，藿香正气水，治疗类似症状，目的在于芳香醒脾，健脾化湿。以上均为祛湿邪的方法。,20条原文：,湿家身烦疼，可与麻黄加朮汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（20）麻黄加朮汤方：麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）白朮四两右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。,20条原文分析：,湿与寒相兼，侵袭人体，或湿家，就是反复发作湿病身体疼痛的人：外感湿邪，湿为阴邪，瘀阻经脉，经脉不通则疼痛；寒凝经脉，同样产生疼痛，寒湿相伴，疼痛剧烈。因此寒湿痹症，临床也称为痛痹，机理即在此。治疗方法，湿邪在表，当发其汗，寒凝经脉，治法亦须发表，因此治宜麻黄加术汤。健脾除湿，发汗止痛。,麻黄加术汤方剂,方中麻黄汤，为发汗峻剂，可以散寒。麻黄汤方中加白术，就减弱了麻黄发汗的力量。此方麻黄量少，白术量多的配伍方法，使得麻黄走表出汗的过程改变为并白术的偏于里。后世谓之，麻黄得术，并行表、里之湿邪。这种减缓麻黄发汗的方法即是微微似欲发汗的方法，即健脾除湿的方法。桂枝通行经络止痛；麻黄配白术并除表里之湿。杏仁肃降肺气。,湿病治疗禁忌,“慎不可以火攻之”。提出湿邪为有形，必须排出，而用火针的方法，使湿郁化热，灼炼为痰，难以去除。湿病禁忌攻下。,病例2：【医案举例】,刘某，女，40岁，1993年11月30日诊。周身关节游走性疼痛年余，初起未在意，后逐渐加重，近来因天气寒冷，病情加重。刻诊：关节疼痛部位不定，恶风怕冷，手足欠温，皮肤枯稿，无汗，苔白微腻，质嫩红，脉细缓。治法：发汗祛风，散寒利湿。方用麻黄加术汤：麻黄10g，桂枝10g，白术20g，苍术20g杏仁10g，生姜20g，甘草6g。服药9剂。周身关节疼痛大减。自觉手足温暖，手足心津津汗出，复查血沉、抗“0”已正常。为服药方便，中药改为散剂服用。麻黄、桂枝各60g，白术100g，当归、川芎各50g，杏仁45g,甘草30g，共研细末。日服2次，每次