新辅助内分泌治疗.ppt

前列腺癌的新辅助内分泌治疗NeoadjuvantHormoneTherapy(NHT),北京大学泌尿外科研究所周利群,1978,NHT的提出,NHT即根治性前列腺切除术前或放疗前给予辅助性的内分泌治疗1。1989年Monfette等首先报告联合内分泌治疗作为根治性术前的辅助治疗，结果显示前列腺体积及肿瘤体积明显减小，术中失血减少，手术时间缩短，且发现病理标本中存在29%的T0期肿瘤。推测术前内分泌治疗可使前列腺癌降期。GarnickMB,FairWR.AnnInternMed,1996,125:206-212.,NHT的治疗模式,CAB或MABLHRHa(药物去势):Goserelin,Leuprolide,Buserelin高效抗雄激素：非甾体类：Bicalutamide150mg甾体类：CPA,NHT治疗对前列腺体积的影响(1),根治术前经过3-6个月的NHT治疗后，37-100%的PCa患者可出现前列腺体积缩小。前列腺体积平均缩小20%-50%。前列腺体积的变化和治疗时间、治疗模式、前列腺组织的性质、分区、病理分期相关。1.VanderKwastTH,etal.Urology,1999,53(3):523-529.2.BrandstedtS,etal.UrolRes,1997,25(1):43-47.3.ChenM,etal.AmJRoentgenol,1996,166(5):1157-1163.4.GleaveME,etal.JUrol.1996,155(1):213-9,NHT治疗对前列腺体积的影响(2),NHT治疗时间愈长，前列腺体积缩小的绝对值愈高。在一定治疗时间范围内体积缩小值和治疗剂量呈正相关。良性组织较恶性组织对NHT治疗更敏感。分期越高，体积缩小越明显。移行区体积缩小的比例显著低于周围区。1.BrandstedtS,etal.UrolRes,1997,25(1):43-47.2.TunnUW,etal.UrolInt,1996,56Suppl1:6-12.3.ChenM,etal.AmJRoentgenol,1996,166(5):1157-1163.,NHT治疗对前列腺体积的影响(3),Brandstedt9等对92例患者的术后标本进行分析，其中38例接受3月NHT治疗，发现NHT治疗组较单纯手术组前列腺体积显著缩小，而肿瘤的体积两组无显著差异。Tunn等12报告，201例PT2期患者前列腺体积缩小14%，而157例PT3期缩小34%。CHEN10等研究了22例患者NHT治疗前后的体积变化，前列腺总体积平均缩小33.5%19.6%，移行区体积平均缩小29.2%22%，而周围区体积平均缩小55.8%25.8%。,NHT治疗对PSA的影响(1),NHT治疗后80-100%的患者外周血中PSA水平降低。降低程度和NHT治疗时间有关。PSA降低可分为两个阶段，起始的速降阶段和随后的缓降阶段。PSA值降低的程度可能和病理分期有关1.HommaY,etal.IntJUrol,1999,6(5):229-37.2.SchulmanCC,etal.EurUrol,1993,24(4):450-5.3.McLeodDG,etal.Urology,1997,49(3ASuppl):70-73.,NHT治疗对PSA的影响(2),Gleave11等观察了50例临床局限性PCaNHT治疗后的效果。3个月后22%的患者PSA4ng/ml者都是PT3-T4患者。PT2和PT3-4期患者间PSA值的降低存在显著差异。,NHT治疗对PCa分期的影响(1),临床T2期患者术后病理常提示有30-50%属于临床分期过低。临床T3期的患者中17-28%的患者属于临床分期过高。T2期可降期，T3期不肯定。1.LabrieF,etal.ClinInvestMed,1993,16(6):499.2.LabrieF,etal.CancerSurv,1995,231:49-56.3.MontironiR,PatholResPract,1999,195(4):201-208.,NHT治疗对PCa分期的影响(2),1997年欧洲PCaNHT研究组报告，NHT组治疗3月后32%出现临床降期，16%出现病理降期，而单纯手术组仅6%出现病理降期，两组之间有显著差异。1999年Montini23等报道，58例NHT治疗3月，31例6月，64例采取单纯手术治疗。对临床B期患者，治疗3月后术后病理仍为B期者占57%，治疗6月后病理分期仍为B期者占67%，而对照组仅占36%，NHT治疗组病理B期者显著高于对照组，而且NHT治疗6个月组显著高于治疗3个月组。1.LabrieF,etal.ClinInvestMed,1993,16(6):499.2.LabrieF,etal.CancerSurv,1995,231:49-56.3.MontironiR,PatholResPract,1999,195(4):201-208.,NHT治疗对PCaGleason分级的影响(1),NHT治疗后，Gleason评分有增高趋势。PCa组织分化程度越高时，NHT治疗所引起的组织学变化越明显，Gleason分级也相应增高。Gleason评分增高可能是一种人为“假象”。1.VailancourtL,etal.AmJSurgPathol,1996,20(1):86-93.2.BentleyG,etal.MolUrol,2000,4(3):125-,discussion131.3.ItoT,etal.NipponHinyokikaGakkaiZasshi,1999,90(9):779-783.,NHT治疗对PCaGleason分级的影响(2),Vaillancourt等发现术后Gleason评分增高者在对照组49例中有3例(6%)，而NHT治疗组45例中有36例(76%)，两组之间有显著差异。Victor34等对比了NHT治疗组和单纯手术组的增殖能力和倍体型，结果显示NHT治疗后癌性前列腺组织的增殖能力降低。Murphy等认为,NHT治疗后前列腺组织发生明显变性，变性的组织很难和分化较差的癌相区分，从而造成一种人为的“假象”。,NHT治疗对术后切缘阳性率的影响(1),术后切缘阳性定义：在切除前列腺的表面可见到肿瘤细胞。切缘阳性分为三种：1.超过切除标本边缘外发现肿瘤细胞；2.在切除标本边缘发现肿瘤细胞;3.肿瘤侵及膀胱颈或尿道，术后在膀胱颈和尿道处发现肿瘤细胞。据统计，临床T1患者术后切缘阳性率达10-20%，临床T2期达10-30%，临床T2b期达30-60%。,NHT治疗对T2期术后切缘阳性率的影响,有明显降期作用nNHT组(月)单纯手术组Fair8%(3)34%37Labrie1813%(3)38%Soloway3813818%(3)48%Montironi2325931%(3)58%8%(6)Meyer3968025%(3)47%VanPH4019.4%45.9%(后外侧)27%13.9%(尖部),NHT治疗对T3期术后切缘阳性率的影响,没有明显降期作用，有的反而增高。nNHT组(月)单纯手术组Witjes2015543%(3)59%(P0.05)VanPH4048.3%(3)40.0%(后外侧)51.7%(3)28.0%(尖部)31.0%(3)8.0%(基底部)1.WitjesWP,Urology,1997,49(3ASuppl):65-69.2.VanPH,etal.JUrol,1995,154:429-434.,NHT治疗使T3期术后切缘阳性率增高的原因,NHT治疗后淋巴细胞明显浸润，使间质成分增加，引起前列腺与周围组织粘连和纤维化，从而使前列腺尖部和基底部切除不彻底，使切缘阳性率增高40。VanPH,etal.JUrol,1995,154:429-434.,NHT治疗后的PCa组织的病理改变(1),NHT治疗后前列腺良性组织主要表现为腺体的萎缩、基底细胞突起、腺腔细胞空泡变、鳞状及移行上皮化生等41。腺癌细胞萎缩和纤维基质相对增加，腺体的密度减小，表现为腺体缩小和被基质分隔，见于90%的病例34,41,42。1.ReuterVE:Urology,1997,49(Suppl3A):16-22.2.CivantosF,etal.Cancer,1995,75:16361641.3.ArmasOA,etal.AmJSurgPathol,1994,18:979-991.,NHT治疗后的PCa组织的病理改变(2),癌组织内出现大的透明细胞，主要表现为细胞质的空泡变、核固缩，以侵袭性癌细胞失去粘连和间质的或淋巴细胞反应为特征。癌腺体明显扩大，内衬的上皮细胞层严重缺乏和消失，类似良性萎缩腺体，无癌细胞粘液池，或癌位于前列腺包膜附近时类似脂肪细胞。1.ReuterVE:Urology,1997,49(Suppl3A):16-22.2.CivantosF,etal.Cancer,1995,75:16361641.3.ArmasOA,etal.AmJSurgPathol,1994,18:979-991.,NHT治疗对PCa复发率及生存率的影响(1),NHT治疗对T2期患者可能有益，但须长于3个月。对T3期患者作用有限。随访时间足够长(至少4年或5年)，NHT治疗有可能延长根治术后患者生化复发时间，提高局部控制率，从而提高患者的生存率。,NHT治疗对PCa生化复发的影响(2),作者n分期NHT时间随访时间P值Witjes20354T2-3N0M03月35月0.05Fair25141T23月28.6月0.05Meyer39680T23月38月0.05Gleave43156T28月5年生化复发率Debruyne22402T2-T34年P=0.18T2期局部控制率NHT治疗组较高(P=0.03)，但T3期两组间无差异，提示NHT治疗有可能提高T2期患者生